南京市社區(qū)醫(yī)生高血壓管理知識技能培訓(xùn)效果研究

摘要：目的評估江蘇省省級機關(guān)醫(yī)院與南京市疾病預(yù)防控制中心合辦的\"全科醫(yī)師慢性病防治技能及社區(qū)慢病規(guī)范管理培訓(xùn)班\"培訓(xùn)效果，為社區(qū)醫(yī)生制定科學(xué)合理的慢病管理培訓(xùn)方案的提供參考。方法Epidata錄入數(shù)據(jù)，運用Stata 11進行描述性分析、方差齊性檢驗、t檢驗、t'檢驗，分析社區(qū)醫(yī)生在高血壓管理知識、技能掌握情況及培訓(xùn)后效果評估；同時比較主城區(qū)、非主城區(qū)社區(qū)醫(yī)生知識掌握差異，及這兩組醫(yī)生培訓(xùn)前后的效果差異。結(jié)果培訓(xùn)前均分為（54.34±14.40）分，培訓(xùn)后均分提高為（70.53±13.18）分（P≤0.05），培訓(xùn)后\"轉(zhuǎn)診標準（x7）\"、\"診斷鑒別高血壓及繼發(fā)性高血壓（x2）\"、\"血壓控制目標和治療目標及方案（x4）\"，增幅較大；診斷鑒別（繼發(fā)性）高血壓（x2）、控制目標、治療目標及方案（x4）、轉(zhuǎn)診標準（x7）得分較低，經(jīng)過培訓(xùn)得分大幅度提高，但仍然屬于薄弱環(huán)節(jié)；主城區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)前、培訓(xùn)后均分皆高于非主城區(qū)，但是非主城區(qū)社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)效果更為明顯。結(jié)論有針對性的加大診斷鑒別（繼發(fā)性）高血壓知識培訓(xùn)、指導(dǎo)高血壓治療目的，用實例分析講解高血壓治療方案，明確轉(zhuǎn)診標準。根據(jù)主城區(qū)與非主城區(qū)社區(qū)醫(yī)生的知識掌握差異，設(shè)計有針對性的培訓(xùn)方案。

關(guān)鍵詞：社區(qū)醫(yī)生;高血壓管理;高血壓管理知識技能培訓(xùn)

人類健康正受到高血壓等慢性病的威脅，高血壓的患病率及患患者數(shù)正在迅猛增加，目前，高血壓是心血管疾病發(fā)病、致殘和死亡的重要危險因素之一[1]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的不斷完善將充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生的\"健康守門人\"作用，提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公平性與可及性，從而為慢性病的綜合防治探索了一條可持續(xù)發(fā)展的道路[2]。針對社區(qū)醫(yī)生的慢病管理培訓(xùn)必須是一項覆蓋廣、實用性強的工作，這就需要對培訓(xùn)效果進行客觀評價，以便逐步改進培訓(xùn)策略和培訓(xùn)方法，形成科學(xué)、合理、高效的慢性病管理培訓(xùn)模式。

1資料與方法

1.1一般資料南京市主城區(qū)及周邊共11個區(qū)的133個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）318例社區(qū)醫(yī)生。

1.2方法

1.2.1測試卷設(shè)計文獻分析法及專家咨詢法。通過文獻分析初步確定針對社區(qū)醫(yī)生的高血壓管理知識測試指標，并通過咨詢流行病學(xué)與統(tǒng)計學(xué)專家、心血管內(nèi)科專業(yè)主任醫(yī)師等，最終確定測試卷。

1.2.2培訓(xùn)及測試方式：江蘇省省級機關(guān)醫(yī)院與南京市疾病預(yù)防控制中心合辦的\"全科醫(yī)師慢性病防治技能及社區(qū)慢病規(guī)范管理培訓(xùn)班\"以《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》和《高血壓防治指南》為基礎(chǔ)，由經(jīng)驗豐富的心血管科主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師針對高血壓管理知識技能進行授課和與學(xué)員交流。

培訓(xùn)效果測試分別于培訓(xùn)前、培訓(xùn)后采用不記名填寫試卷的方式進行測試。培訓(xùn)前發(fā)放\"高血壓技能及社區(qū)規(guī)范化管理測試卷I\"318分，回收有效試卷228份，有效回收率71.70%。培訓(xùn)后發(fā)放\"高血壓技能及社區(qū)規(guī)范化管理測試卷II\"318份，回收有效試卷211份，有效回收率66.35%。

1.2.3數(shù)據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)統(tǒng)一編碼后，采用Epidata軟件錄入，運用Stata 11軟件進行描述性分析、方差齊性檢驗、t檢驗和t'檢驗，分析社區(qū)醫(yī)生對高血壓管理知識掌握情況及培訓(xùn)后效果評估；比較主城區(qū)、非主城區(qū)社區(qū)醫(yī)生知識掌握差異及這兩組醫(yī)生培訓(xùn)前后的效果差異。

2結(jié)果

2.1一般情況本次調(diào)查對象平均年齡（36.68 ±7.90）歲。初級職稱占125例（48.08%），中級職稱106例（40.77%），副高24例（9.23%），其他5例。學(xué)歷：大專及以下97例（37.31%），本科153例（58.85%），研究生8例（3.08%）。

2.2 培訓(xùn)測試卷分析培訓(xùn)測試卷共考察高血壓的知識技能共22道題，分為7個項目，分別為：高血壓危險因素（x1）、診斷鑒別高血壓及繼發(fā)性高血壓（x2）、血壓測量方式（x3）、血壓控制目標和治療目標及方案（x4）、藥物治療（x5）、并發(fā)癥和靶器官損害（x6）、轉(zhuǎn)診標準（x7）。

它們分值所占比例如圖1，可以看出高血壓測試卷中藥物治療（x5）、診斷鑒別高血壓及繼發(fā)性高血壓（x2）、血壓控制目標和治療目標及方案（x4）、并發(fā)癥和靶器官損害（x6）所占的比重較大。高血壓危險因素（5%）、轉(zhuǎn)診標準（5%）所占比例較低。

圖1高血壓知識、技能測試卷考察項目

2.3高血壓知識技能培訓(xùn)后效果評估培訓(xùn)前均分為（54.34±14.40）分，培訓(xùn)后均分提高為（70.53±13.18）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，增幅為22.95%。把培訓(xùn)前后7個項目得分進行比較，表1顯示，每一項前后得分值間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，即培訓(xùn)后這些知識技能水平得到了顯著提高。\"患者血壓控制目標、高血壓治療目標和方案\"、\"并發(fā)癥和靶器官損害\"、\"轉(zhuǎn)診標準\"前后得分經(jīng)過方差齊性檢驗發(fā)現(xiàn)兩組數(shù)據(jù)方差不齊，故采用t'檢驗，并采用welch方法對自由度進行矯正。

分析每項得分情況，通過數(shù)據(jù)校正轉(zhuǎn)化為百分制，如表2所示，按得分提高幅度大小依次為：轉(zhuǎn)診標準（x7）、診斷鑒別高血壓及繼發(fā)性高血壓（x2）、血壓控制目標和治療目標及方案（x4）、并發(fā)癥和靶器官損害（x6）、藥物治療（x5）、血壓測量方式（x3）、高血壓危險因素（x1）。

培訓(xùn)前，診斷鑒別（繼發(fā)性）高血壓（x2）、控制目標和治療目標及方案（x4）、轉(zhuǎn)診標準（x7）得分較低，均低于40分，培訓(xùn)后，診斷鑒別（繼發(fā)性）高血壓（x2）的分大幅度提高，得分為64；控制目標、治療目標及方案（x4）得分提高幅度達49.12%，但得分仍然低于50分；轉(zhuǎn)診標準（x7）得分提高幅度達57.78%，但仍然低于60分，屬于高血壓管理知識技能中的薄弱環(huán)節(jié)。

2.4主城區(qū)與非主城區(qū)社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)后得分對比本研究根據(jù)約定俗成把鼓樓區(qū)、玄武區(qū)、建鄴區(qū)、棲霞區(qū)、秦淮區(qū)定義主城區(qū)，把浦口區(qū)、六合區(qū)、高淳區(qū)、溧水區(qū)、雨花區(qū)、江寧區(qū)定義為非主城區(qū)。

研究分別比較培訓(xùn)前、培訓(xùn)后試卷中，主城區(qū)和非主城區(qū)社區(qū)醫(yī)生在總得分上差異；分別比較主城區(qū)醫(yī)生經(jīng)過培訓(xùn)后總得分的差異、非主城區(qū)醫(yī)生經(jīng)過培訓(xùn)后總得分差異，見表3。

兩組數(shù)據(jù)：培訓(xùn)前主城區(qū)與非主城區(qū)社區(qū)醫(yī)生的總得分；主城區(qū)社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)前總得分和培訓(xùn)后總得分，經(jīng)過方差齊性檢驗發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)方差不齊，故采用t'檢驗，并采用welch方法對自由度進行矯正。

培訓(xùn)前，主城區(qū)社區(qū)醫(yī)生試卷總得分高于非主城區(qū)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；培訓(xùn)后，主城區(qū)社區(qū)醫(yī)生試卷總得分仍然高于非主城區(qū)社區(qū)醫(yī)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

在通過培訓(xùn)，主城區(qū)、非主城區(qū)社區(qū)醫(yī)生的總得分均比培訓(xùn)前提高了，并且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。主城區(qū)培訓(xùn)后總得分增幅為26.78%，非主城區(qū)培訓(xùn)后總得分增幅為32.96%。非主城區(qū)醫(yī)生雖然在培訓(xùn)前、培訓(xùn)后測試分數(shù)均低于主城區(qū)，但是通過培訓(xùn)，總得分的增幅大于主城區(qū)醫(yī)生。

3討論

3.1針對社區(qū)醫(yī)生的薄弱點，加強培訓(xùn)力度本研究反映出，轉(zhuǎn)診標準、診斷鑒別高血壓及繼發(fā)性高血壓、血壓控制目標和治療目標及方案這三項得分較差。這三個項目所包含的子項目如下。\"診斷鑒別高血壓及繼發(fā)性高血壓\"項目含\"高血壓分級的診斷\"、\"繼發(fā)性高血壓的辨別\"、\"難治性高血壓的辨別\"三個子項目；\"血壓控制目標和治療目標及方案\"項目含：\"血壓控制不良的危害\"、\"高血壓急癥的降壓處理\"、\"高血壓治療目標\"三個子項目。

\"轉(zhuǎn)診標準\"主要考察醫(yī)師辨別哪些情況需要轉(zhuǎn)診。\"高血壓轉(zhuǎn)診標準\"得分較低，而本研究中95.77%的社區(qū)醫(yī)生表示，當(dāng)患者病情急性加重時因條件有限，\"經(jīng)常\"為患者進行轉(zhuǎn)診，只有0.04%的醫(yī)師表示出現(xiàn)這種情況，\"較少\"進行轉(zhuǎn)診。這一方面說明，社區(qū)醫(yī)生能及時轉(zhuǎn)診患者，保障了急癥患者能夠得到救治，但同時，試卷反映社區(qū)醫(yī)生對轉(zhuǎn)診標準掌握較差，說明有部分患者出現(xiàn)被過度轉(zhuǎn)診情況，也顯示醫(yī)生在對高血壓診療信心不足。

在培訓(xùn)后，三個項目分數(shù)都以50%的幅度得到提高，但是分數(shù)仍然不理想，說明社區(qū)醫(yī)生在這些方面知識較薄弱，但是通過培訓(xùn)，有顯著效果。今后可以在高血壓診斷、繼發(fā)性高血壓辨別、難治性高血壓辨別、血壓控制重要性、治療目標制定、高血壓急癥降壓處理、轉(zhuǎn)診標準的把握方面，加強重視、進行有針對性的深入培訓(xùn)，提高社區(qū)醫(yī)生醫(yī)療質(zhì)量。

3.2本研究試卷分析本研究顯示，社區(qū)醫(yī)生在轉(zhuǎn)診標準、診斷鑒別高血壓及繼發(fā)性高血壓、血壓控制目標和治療目標及方案這三方面基礎(chǔ)較差。

而測試卷恰好\"診斷鑒別高血壓及繼發(fā)性高血壓\"、\"血壓控制目標和治療目標及方案\"這兩方面的知識比例最多。反映出在制定試卷時咨詢的專家經(jīng)驗較為豐富，專家所在醫(yī)院有與江蘇省社區(qū)基層衛(wèi)生協(xié)會聯(lián)辦\"全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)班\"的豐富經(jīng)驗。這在一定程度上保證了測試結(jié)果的真實性。

同時，說明社區(qū)醫(yī)生對高血壓知識技能掌握的不夠透徹，深入。因為一但從多個角度進行較全面的考察，則分數(shù)顯著較低。

3.3針對主城區(qū)、非主城區(qū)社區(qū)醫(yī)生水平差異制定針對性培訓(xùn)方案培訓(xùn)前，主城區(qū)社區(qū)醫(yī)生試卷總得分顯著高于非主城區(qū)；經(jīng)過本次慢病管理培訓(xùn)，主城區(qū)、非主城區(qū)社區(qū)醫(yī)生的得分顯著提高。非主城區(qū)醫(yī)生雖然在培訓(xùn)前、培訓(xùn)后測試分數(shù)均低于主城區(qū)，但是通過培訓(xùn)，總得分的增幅大于主城區(qū)醫(yī)生。但培訓(xùn)后，非主城區(qū)醫(yī)生得分仍然低于主城區(qū)。

主城區(qū)與非主城區(qū)社區(qū)醫(yī)生的知識掌握差異，設(shè)計有針對性的培訓(xùn)方案。下一步，研究將進一步分析，主城區(qū)與非主城區(qū)社區(qū)醫(yī)生，對不同項目的知識差異情況，提出針對性的培訓(xùn)方案。

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