醫(yī)院醫(yī)保管理體系建設(shè)的探討

摘要：隨著新階段醫(yī)療改革的發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)逐漸被人們熟知。顧名思義，醫(yī)療保險(xiǎn)就是以保險(xiǎn)合同形式為主的醫(yī)療福利，是國(guó)家為了改善老百姓\(chéng)"看病難，看病貴\"問(wèn)題而提出的惠民政策。但是這項(xiàng)惠民政策也有\(zhòng)"負(fù)面作用\"，就是為醫(yī)院的醫(yī)療管理工作帶來(lái)考驗(yàn)。為了使醫(yī)療保險(xiǎn)政策落到實(shí)處，醫(yī)院方面需要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的具體實(shí)施進(jìn)行管理，確?；颊呖梢詮闹蝎@得福利。近些年，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)政策的不斷推進(jìn)，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于醫(yī)院和老百姓的重大意義日益凸顯出來(lái)，建立完善的醫(yī)保管理體系迫在眉睫。然而，目前我國(guó)的醫(yī)保管理制度方面存在問(wèn)題，管理體系也沒(méi)有得到很好的建立。本文針對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行探究，并提出幾點(diǎn)建議和改善方法。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；管理 ；對(duì)策；體系建設(shè)；醫(yī)院

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)政策的不斷普及，幾乎覆蓋我國(guó)所有的大中小醫(yī)院，醫(yī)保管理工作成為各個(gè)醫(yī)院共同面臨的難題。醫(yī)保管理就是對(duì)在院患者的病況及住院，手術(shù)等花銷(xiāo)進(jìn)行記錄和管理，并根據(jù)國(guó)家政策規(guī)定的限額對(duì)患者進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，回饋百姓。醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的關(guān)鍵，必須保證醫(yī)保管理工作的公平，規(guī)范，系統(tǒng)，真實(shí)地實(shí)施，建立完善的醫(yī)保管理體系。然而，目前，我國(guó)的很多醫(yī)院的醫(yī)保管理工作卻存在諸多問(wèn)題，體系也不健全，不完善。只有各個(gè)醫(yī)院及醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同努力，完善醫(yī)保管理制度，健全醫(yī)保管理體系，才能確保醫(yī)療保險(xiǎn)政策落到實(shí)處。

1 我國(guó)醫(yī)保管理工作的現(xiàn)狀及原因

1.1醫(yī)保信息記錄不清晰現(xiàn)如今，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的普及率極高，而且隨著政策實(shí)施的不斷深入，醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容也日益豐富起來(lái)，一般可分為農(nóng)村合作醫(yī)療，商業(yè)醫(yī)療等多種醫(yī)保險(xiǎn)種，患者不同的醫(yī)保險(xiǎn)種可以重復(fù)使用，這樣一來(lái)就會(huì)給醫(yī)保管理和記錄帶來(lái)難度。很多醫(yī)院的醫(yī)保管理存在這一狀況，各個(gè)險(xiǎn)種所需的信息記錄不全，尤其是一些較大型的手術(shù)報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題，會(huì)因?yàn)樾畔⒌牟煌耆鴮?dǎo)致患者在報(bào)銷(xiāo)限額上出現(xiàn)疑問(wèn)，使醫(yī)保管理工作很難進(jìn)行。這一問(wèn)題的出現(xiàn)主要是醫(yī)務(wù)人員的配合不積極，信息流通不暢以及醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范等因素導(dǎo)致的。

1.2 患者就醫(yī)期間醫(yī)保貫徹不徹底，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不健全醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的完善對(duì)于醫(yī)保管理工作的重要性不言而喻。但是很多醫(yī)院忽視了這一點(diǎn)，造成了醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)零散不系統(tǒng)，沒(méi)有完善的管理制度和規(guī)定。使醫(yī)保管理工作不能清晰而規(guī)范的進(jìn)行。此外，在患者進(jìn)行救治期間，很多醫(yī)院的醫(yī)保管理人員工作不到位，不能和醫(yī)生和患者進(jìn)行有效的溝通交流，不能很好的了解患者所參保的險(xiǎn)種及所需信息范圍。還有許多偏遠(yuǎn)地區(qū)，醫(yī)保政策貫徹不徹底，不完善。仍有很多區(qū)域性醫(yī)院無(wú)法實(shí)行醫(yī)保政策，不能保證患者的合法權(quán)益。這一問(wèn)題主要因?yàn)獒t(yī)保管理及相關(guān)政策執(zhí)行機(jī)構(gòu)工作不到位，沒(méi)能建立覆蓋全國(guó)的完善的醫(yī)保管理機(jī)制，造成部分地區(qū)醫(yī)保政策的缺失。

1.3醫(yī)院及醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)入院及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)管不到位由于醫(yī)院及醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)管不到位，導(dǎo)致患者出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的虛報(bào)，多報(bào)等問(wèn)題。①只掛名，不住院。有些醫(yī)生為了保證本醫(yī)院的效益，不論患者病情輕重都會(huì)開(kāi)藥，住院。使部分輕癥患者假借住院之名，獲得更多的報(bào)銷(xiāo)限額。②冒名頂替。有些患者因?yàn)槟承┰驔](méi)有參保醫(yī)療保險(xiǎn)，為了享受到國(guó)家的福利，制造假醫(yī)保證明和合同或者轉(zhuǎn)借他人的醫(yī)保證等獲得報(bào)銷(xiāo)限額。③分批次報(bào)銷(xiāo)。這一情況主要發(fā)生在實(shí)施大手術(shù)的患者中，為了獲取更多的報(bào)銷(xiāo)限額，分批去上報(bào)醫(yī)療費(fèi)用，鉆醫(yī)保規(guī)定的空子，導(dǎo)致國(guó)家醫(yī)?；鸬膿p失。上述各現(xiàn)象都是因?yàn)獒t(yī)院及醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)于入院和費(fèi)用的收取沒(méi)有統(tǒng)一而清晰的標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有健全的醫(yī)保管理體系，導(dǎo)致亂收費(fèi)，亂住院等問(wèn)題。

2 健全醫(yī)保管理體系的對(duì)策

從上述的情況可以得出，醫(yī)院的醫(yī)保管理工作還不是很到位，醫(yī)保管理根本沒(méi)有一個(gè)完善的體系。針對(duì)這一問(wèn)題，提出以下幾點(diǎn)建議。

2.1完善醫(yī)保監(jiān)管制度要想建立一個(gè)適合醫(yī)保政策發(fā)展的管理體系，監(jiān)管制度的完善程度就很重要。因?yàn)檫@樣可以讓工作人員依照制度的規(guī)定，保證錄入的信息和管理可以遵守相關(guān)制度，更加正式化。還會(huì)醫(yī)保管理工作人員和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行行為上的管理。形成全國(guó)通用的醫(yī)保管理制度，有利于克服地域性局限而帶來(lái)的醫(yī)保管理工作質(zhì)量低下，政策實(shí)施不到位等問(wèn)題，以及醫(yī)院內(nèi)部的收費(fèi)入院等標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一。

2.2建立完善機(jī)構(gòu)，提高執(zhí)行能力當(dāng)有一個(gè)執(zhí)行能力較強(qiáng)的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)時(shí)，這樣才能給使醫(yī)保管理體系更加的完善。當(dāng)一個(gè)機(jī)構(gòu)有良好的執(zhí)行能力時(shí)，就能夠使醫(yī)保制度和政策更加容易實(shí)施。所以，建立完善機(jī)構(gòu)，就能夠使醫(yī)保管理分工更加明確，人物分配更加合理，管理制度更加嚴(yán)格。管理人員要各司其職，做好自己的本職工作，嚴(yán)格按照制度的要求保證工作效率，提高機(jī)構(gòu)的執(zhí)行能力。各個(gè)醫(yī)院需要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行完善和管理，制定相關(guān)制度，制約醫(yī)務(wù)人員的不合理行為，確保醫(yī)保限額可以按照規(guī)定進(jìn)行發(fā)送，保證老百姓切實(shí)得到福利。

2.3加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的重要部分，對(duì)于建立完善的醫(yī)保管理制度發(fā)揮巨大作用。因此，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)尤為重要。一方面，要重視醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保知識(shí)的理解和掌握。在為患者醫(yī)治的過(guò)程中，要求醫(yī)務(wù)人員要關(guān)注患者的參保險(xiǎn)種及相關(guān)費(fèi)用花銷(xiāo)，方便幫助患者講解醫(yī)保的相關(guān)政策和規(guī)定，避免一系列的誤解和不必要的醫(yī)患糾紛。另一方面要培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)。杜絕只顧自己利益，而教唆患者亂吃藥，亂手術(shù)，亂住院等增加醫(yī)療開(kāi)銷(xiāo)的行為。

2.4提高醫(yī)保管理的科學(xué)性加強(qiáng)醫(yī)保管理的科學(xué)性也是建立醫(yī)保管理體系的必要條件。醫(yī)院需要建立完整的機(jī)構(gòu)和完善的制度。在此基礎(chǔ)上，重視管理方式的科學(xué)性，利用先進(jìn)的管理系統(tǒng)對(duì)每位患者的醫(yī)保信息進(jìn)行記錄和管理，必要的情況下對(duì)醫(yī)?；颊叩幕ㄤN(xiāo)，病況等進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，避免信息的缺失和造假。還要建立科學(xué)的檢查制度，實(shí)時(shí)對(duì)醫(yī)保工作的落實(shí)狀況進(jìn)行檢測(cè)和監(jiān)管，形成一個(gè)科學(xué)的醫(yī)保管理體系。例如，為1例做手術(shù)的患者進(jìn)行醫(yī)保限額報(bào)銷(xiāo)程序時(shí)，首先根據(jù)先進(jìn)的監(jiān)管和記錄設(shè)備查找數(shù)據(jù)，其次，檢測(cè)患者醫(yī)保相關(guān)材料的真實(shí)性，并根據(jù)具體的規(guī)定對(duì)患者費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，之后做好記錄和對(duì)患者進(jìn)行講解。經(jīng)過(guò)這一系列的科學(xué)程序，醫(yī)保管理工作的質(zhì)量和效率就會(huì)達(dá)到要求，有利于完善的醫(yī)保管理體系的建立。

2.5 加強(qiáng)醫(yī)保的宣傳醫(yī)保管理工作進(jìn)行中存在問(wèn)題的一個(gè)重要原因就是患者對(duì)醫(yī)保的性質(zhì)，作用等問(wèn)題不清楚，盲目的進(jìn)行參保，所以在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)額度上就會(huì)出現(xiàn)疑問(wèn)。因此為了醫(yī)保管理工作的順利進(jìn)行，以及醫(yī)保管理體系的建立，就要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳工作，普及醫(yī)保政策的相關(guān)知識(shí)，讓老百姓了解醫(yī)保的作用及規(guī)定，為醫(yī)保管理工作減輕阻礙。

綜上所述，健全的醫(yī)保管理體系對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)政策的切實(shí)落實(shí)來(lái)說(shuō)，發(fā)揮著巨大作用。在醫(yī)保管理體系的建設(shè)中，就需要在醫(yī)院不斷加強(qiáng)，運(yùn)用科學(xué)的方法進(jìn)行醫(yī)院的醫(yī)保管理，切實(shí)保障對(duì)患者的信息及病情狀況的記錄，與此同時(shí)，各個(gè)醫(yī)務(wù)工作人員還需要積極的配合管理，使整個(gè)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)得到完善。只有把醫(yī)療保障管理體系建設(shè)起來(lái)，并且做到真正的完善，這樣才能使醫(yī)院工作效率提高，百姓的生活才會(huì)更加有保障。

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編輯/許言