缺血性腦卒中二級預(yù)防的研究

摘要：目前腦血管疾病已成為危害我國中老年人身體健康和生命的主要疾病。腦卒中二級預(yù)防的主要目的是為了預(yù)防或降低再次發(fā)生卒中的危險，減輕殘障程度。二級預(yù)防是缺血性腦卒中有效而重要的預(yù)防手段，可以減少復(fù)發(fā)，降低卒中花費和社會負(fù)擔(dān)。本文對缺血性卒中二級預(yù)防的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：缺血性腦卒中；二級預(yù)防

隨著人口的老齡化，目前腦血管疾病已成為危害我國中老年人身體健康和生命的主要疾病。腦卒中具有高患病率、高病死率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率的特點，是種嚴(yán)重危害人類健康的全球性問題。腦卒中復(fù)發(fā)相當(dāng)普遍，因此，腦卒中的二級預(yù)防就顯得尤為重要。缺血性腦卒中占所有類型腦卒中的85％左右[1]?，F(xiàn)對缺血性卒中二級預(yù)防的研究進(jìn)展綜述如下。

1危險因素控制

1.1血壓管理近年來由于社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人們生活方式的變化，高血壓的患病率有明顯增長的趨勢。高血壓是腦卒中和TIA的主要危險因素，無論收縮壓還是舒張也升高均與腦卒中或TIA的發(fā)生密切相關(guān)。對于缺血性腦卒中和TIA，建議進(jìn)行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險。在參考高齡、基礎(chǔ)血壓、平時用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)達(dá)到≤140/90 mmHg，理想應(yīng)達(dá)到≤130/80 mmHg。降壓治療降低卒中事件主要與血壓降低的幅度相關(guān)，而與藥物種類無關(guān)。具體藥物的選擇和聯(lián)合方案應(yīng)個體化[2]。

1.2血糖水平的監(jiān)測與調(diào)控糖尿病是缺血性卒中的獨立危險因素，血糖控制不良與腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān)[3]。有研究認(rèn)為，血糖水平>7.8 mmol/L（140 mg/dL）的患者，卒中再發(fā)的風(fēng)險升高[2]。

1.3血脂管理有研究表明，血清膽固醇水平>6.22 mmol/L（240 mg/dL），卒中復(fù)發(fā)的幾率就增加。對膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)、飲食及藥物治療，使用他汀類藥物治療使LDL-C水平達(dá)到目標(biāo)值[2]。他汀類藥物不僅可調(diào)節(jié)血脂(LDL-C、V LDL-C、TG、HDL-C)水平，還有穩(wěn)定血管內(nèi)膜粥樣斑塊以防脫落的作用[4]。

1.4抗栓治療對于心源性栓塞的抗栓治療[2]，如心房顫動、急性心肌梗死和左心室血栓、瓣膜性心臟病、心肌病與心力衰竭，根據(jù)栓塞的病因不同選擇抗凝藥華法林或抗血小板藥阿司匹林。對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中患者[2]，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。藥物選擇以單藥治療為主，氯吡格雷、阿司匹林都可作為首選藥物。非心源性栓塞性缺血性腦卒中患者口服抗凝藥物的效果并不優(yōu)于阿司匹林，且增加出血風(fēng)險[5]。對于開始服用抗凝藥物最佳時機(jī)的選擇，尚有爭論。

1.5 高同型半胱氨酸血癥 高同型半胱氨酸水平增加了腦卒中的風(fēng)險。葉酸、維生素B12與B6攝入量是血漿同型半胱氨酸水平的決定因素，其中葉酸起最重要作用[2]。

2生活方式干預(yù)

2.1吸煙 經(jīng)常吸煙是公認(rèn)的缺血性卒中的危險因素。長期被動吸煙也可增加腦卒中的發(fā)病危險，建議吸煙者戒煙，動員家屬戒煙，以減少被動吸煙的危害。戒煙吸煙是腦卒中發(fā)病的一項可調(diào)控的危險岡素，大約18％的腦卒中事件由于大量的吸煙導(dǎo)致。戒煙作用的高峰期是在戒煙后2～4年，腦卒中的發(fā)病危險下降了38％。所有醫(yī)療衛(wèi)生提供者都應(yīng)堅決勸告所有發(fā)病前1年內(nèi)吸煙的缺血性腦卒中或TIA患者戒煙；避免被動吸煙。

2.2合理飲食，控制體重 食量與體力活動要平衡，保持適宜體重；吃清淡少鹽，少糖膳食，把食鹽量控制在6 g/d左右。體重指數(shù)(BMI)常用于診斷全身肥胖及腰圍診斷腹型肥胖。肥胖是高血壓、糖尿病和血脂異常發(fā)生及發(fā)展中的一個重要危險因素，對高血壓和糖尿病的發(fā)生及發(fā)展起著重要影響。BMI的增加會增加缺血性腦卒中的發(fā)病風(fēng)險BMI是腦卒中一個獨立的、具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義的預(yù)測指標(biāo)。BMI計算方法：體重(Kg)/身高(m2)。BMI控制目標(biāo)為18.5～24.9 Kg/m2。中國肥胖問題工作組建議腰圍男性<90 cm、女性<80 cm。

2.3限酒 有充分的證據(jù)顯示，慢性酒精中毒和酗酒是所有腦卒中亞型的危險因素。有嗜酒習(xí)慣的缺血性腦卒中或TIA患者，應(yīng)戒酒或減少飲酒量。男性飲酒的乙醇含量不應(yīng)>20 g/d，女性不應(yīng)超過15～20 g/d。

2.4體力活動 Lee等[6]分析認(rèn)為適當(dāng)?shù)捏w力活動有助于降低肥胖患者的體重，增加機(jī)體對胰島素的敏感性，降低血壓、血糖、血小板聚集水平，可有效減少腦卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險[7]。對有能力進(jìn)行體力活動的缺血性腦卒中或TIA患者，進(jìn)行至少30 min/d的中等強(qiáng)度的體力活動，常見的運動方式有慢跑、游泳、騎自行車、散步等。對于遺留殘疾的缺血性腦卒中患者，可在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療鍛煉。

2.5穩(wěn)定情緒 樂觀、穩(wěn)定的情緒，舒暢、平衡的心態(tài)，是預(yù)防心腦血管疾病的重要因素。

3腦卒中二級預(yù)防的現(xiàn)狀

國內(nèi)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，卒中控制危險因素的藥物治療與指南之間存在明顯的差距。汪柳霞等[8]研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)治療組和卒中單元分別有40.1％和29.7％未接受抗栓治療，而分別僅有9.9％和26.8％使用他汀類藥物，與指南的差距還很大。合并高血壓和糖尿病的患者中仍有30％～40％的比例未接受相應(yīng)藥物治療。郭學(xué)英等[9]對山西省呂梁市缺血性腦卒中患者二級預(yù)防現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查分析，該地區(qū)二級預(yù)防的抗血小板治療、降壓、降糖及調(diào)脂治療的符合率仍低，不規(guī)范用藥率很高，形勢不容樂觀。

張龍生等對北京市通州區(qū)腦卒中患者二級預(yù)防現(xiàn)狀調(diào)查分析，電話隨訪416例腦卒中患者，6.97％的患者堅持治療但未監(jiān)測血壓、血糖、血脂等危險因素。劉俊娥等的研究提示在臨床中，對于首次發(fā)病、存在吸煙、飲酒、體育活動減少的缺血性腦卒中患者應(yīng)更加重視，因其用藥依從性差，應(yīng)更加注重對其隨訪和監(jiān)督。

腦卒中的二級預(yù)防不僅僅在藥物治療方面，更應(yīng)該重視患者及家屬的健康教育，使他們認(rèn)識到卒中及危險因素的危害[10－11]。孟令海等[12]對唐山地區(qū)缺血性腦卒中二級預(yù)防中抗栓藥和調(diào)脂藥的知曉率和應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行了問卷調(diào)查和分析，唐山地區(qū)缺血性腦卒中二級預(yù)防用藥中抗栓藥/調(diào)脂藥的知曉率和應(yīng)用率但仍處于較低水平。唐明山[13]對重慶南部地區(qū)缺血性腦卒中二級預(yù)防現(xiàn)狀進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)出院后患者對血糖、血脂、心臟病始終保持在比較恒定的知曉水平；而對血壓、體重控制、戒煙限酒等生活習(xí)慣方面，知曉率有較大。患者對腦血管危險因素知曉率有待提高[14－15]。此外，出院后預(yù)防性用藥有待規(guī)范。張春英等[16]，出院后持續(xù)進(jìn)行專科健康教育延伸服務(wù)在患者腦卒中二級預(yù)防中的應(yīng)用效果好，有助于提高卒中后二級預(yù)防的依從性，降低腦卒中復(fù)發(fā)率。吳航等[17]對80例住院再發(fā)缺血性腦卒中患者進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)再發(fā)缺血性腦卒中患者對二級預(yù)防的危險因素知曉率及控制率仍較低，需對再發(fā)缺血性腦卒中患者普及二級預(yù)防知識，提供規(guī)范的健康教育，開展有效腦卒中防治工作。

缺血性腦卒中的二級預(yù)防的前沿在社區(qū)。由于我國醫(yī)療衛(wèi)生資源有限，絕大部分腦卒中幸存者在醫(yī)院度過急性期后都回到社區(qū)或家庭進(jìn)行后續(xù)的治療與康復(fù)，因此，社區(qū)腦卒中患者的二級預(yù)防顯得尤為重要。社區(qū)開展腦卒中二級預(yù)防是一項系統(tǒng)而龐大的工作，包括建立社區(qū)腦卒中后患者信息數(shù)據(jù)庫的建立、健康教育、隨訪、康復(fù)訓(xùn)練等[18]，因此，衛(wèi)生部門等決策者需要提高在社區(qū)開展腦卒中二級預(yù)防的重視程度，建立有效的運行管理機(jī)制，合理安排各類人員在社區(qū)腦卒中二級預(yù)防中的工作，明確各類人員的職責(zé)，完善效果評價體系，這樣才能促使社區(qū)腦卒中二級預(yù)防的有效進(jìn)行。最后，社區(qū)腦卒中患者的二級預(yù)防工作需要有力的經(jīng)費保障[19]。

4結(jié)論

腦卒中二級預(yù)防的主要目的是為了預(yù)防或降低再次發(fā)生卒中的危險，減輕殘障程度。我國腦卒中尤其是在社區(qū)二級預(yù)防任重而道遠(yuǎn)。由于我國醫(yī)療資源的緊缺與分布不均，具有專業(yè)技術(shù)特長的腦卒中醫(yī)生都集中在二、三級醫(yī)院，社區(qū)全科醫(yī)生對腦卒中的預(yù)防、治療知識相對滯后，常存在對于腦卒中的預(yù)防用藥重視程度不夠，存在用藥誤區(qū)，對停藥或減量用藥的指征掌握不夠明確而造成不能在恰當(dāng)?shù)臅r間給予患者恰當(dāng)?shù)慕ㄗh。做好社區(qū)腦卒中的二級預(yù)防能最大程度減少患者的復(fù)發(fā)率、致殘率和死亡率，有效節(jié)約社會醫(yī)療資源。

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編輯/張燕