腹腔鏡直腸全系膜切除在中低位直腸癌中的應(yīng)用價(jià)值

摘要：目的探討腹腔鏡直腸全系膜切除治療中低位直腸癌的安全性與可行性。方法對(duì)30例中低位直腸癌患者在腹腔鏡下行直腸全系膜切除手術(shù)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果29例成功進(jìn)行了腹腔鏡手術(shù)。保肛率93.1%（27/29），局部復(fù)發(fā)率3.4%（1/29）。未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論中低位直腸癌在腹腔鏡下行直腸全系膜切除手術(shù)安全有效。

關(guān)鍵詞：直腸癌；中低位；腹腔鏡；直腸全系膜切除

直腸癌在消化道惡性腫瘤中發(fā)病率居第二位，低位直腸癌又占直腸癌的75%[1]。隨著患者對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量要求的提高，保肛問(wèn)題已成為臨床治療考慮的重點(diǎn)。近20年來(lái)直腸全系膜切除術(shù)（total mesorectal excision.TME）在臨床上的成功應(yīng)用，使低位直腸癌的保肛率明顯提高，局部復(fù)發(fā)率下降[2]。盡管腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌仍有爭(zhēng)議，但研究及臨床實(shí)踐證明其治療是安全、可行的[3]。我們?cè)?005年1月~2007年1月在腹腔鏡TME治療中低位直腸癌30例患者，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料本組共30例（男性11例，女性19例），年齡20~70歲，平均(45.8±10.1)歲。術(shù)前均經(jīng)電子結(jié)腸鏡檢查及病理證實(shí)為直腸癌。Dukes分期：A型10例，B型17例，C型3例?；颊咝g(shù)前病檢均報(bào)告為直腸癌，病理類型中直腸高分化腺癌19例，中分化腺癌11例；全組術(shù)前胸片、B超、CT等檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，4例既往有腹部手術(shù)史。腫瘤距肛緣1.5-10（5.32±2.45）cm。其中腫瘤距肛緣7cm以下18例，腫瘤距肛緣7~10cm者12例。

1.2方法遵循TME原則，并盡可能保留肛門括約肌功能。采用氣管插管麻醉，取截石位，CO2氣腹壓力1215mmHg腹腔鏡采用300鏡，常規(guī)用10mm超聲刀，備線性切割吻合器及圓形吻合器。常規(guī)采用臍部、左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)及右側(cè)腹4個(gè)戳孔，必要時(shí)加左側(cè)腹戳孔。手術(shù)步驟：①腹腔鏡Dixon手術(shù)：用超聲刀分離乙狀結(jié)腸、直腸系膜，解剖暴露腸系膜下動(dòng)、靜脈，清掃腸系膜下靜脈根部淋巴結(jié)，并在其根部用鈦夾或線性切割吻合器斷離腸系膜下動(dòng)靜脈，注意保護(hù)兩側(cè)輸尿管。在骶骨岬水平用超聲刀向下分離出骶前間隙。沿著直腸固有筋膜與盆壁筋膜的間隙銳性分離，過(guò)尾骨尖達(dá)肛門。打開腹膜反折，在腹膜反折水平下沿直腸前方的腹會(huì)陰筋膜向下游離，將直腸前壁與精囊腺分離（女性在直腸陰道間隙進(jìn)行分離）。沿直腸系膜側(cè)壁與盆叢之間用超聲刀銳性分離，切斷兩側(cè)直腸側(cè)韌帶直達(dá)肛提肌平面。完整暴露和切除遠(yuǎn)端直腸系膜，直腸遠(yuǎn)端欲切部位應(yīng)見縱肌層“裸化”，對(duì)低位較大癌腫宜采用肛內(nèi)指引法“腸管裸化”，在腫瘤下緣25cm處用Endo-GIA切斷腸管。左下腹作一4~5cm長(zhǎng)切口，用塑料套保護(hù)好切口，將帶腫瘤的近端直腸拉出腹腔外，于腫瘤上緣10~15cm處切除腸管，移去標(biāo)本。將圓形管狀吻合器釘座置入近端乙狀結(jié)腸腔內(nèi)，荷包縫合，回納腸段，關(guān)閉腹壁切口。重新建立氣腹，殘留直腸內(nèi)用生理鹽水加碘伏灌洗，經(jīng)肛門送入管狀吻合器，完成結(jié)腸直腸端端吻合。②腹腔鏡Parks手術(shù)：腹部手術(shù)步驟同上，經(jīng)直腸游離后，經(jīng)肛門將直腸外翻拖出，直視下于腫瘤下緣2cm處切斷腸管，用手工方法行乙狀結(jié)腸肛管吻合。③腹腔鏡Miles手術(shù)：腹部手術(shù)步驟同上，并按傳統(tǒng)手術(shù)方法在左下腹造口，會(huì)陰的手術(shù)同傳統(tǒng)開腹手術(shù)。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況本組1例距離肛緣4cm患者因腫瘤較大且侵及一側(cè)盆壁中轉(zhuǎn)開腹行Miles手術(shù)。余均在腹腔鏡輔助下完成手術(shù);其中腫瘤距肛緣7cm以下17例患者中，行超低位Dixon手術(shù)10例，Parks手術(shù)4例，Miles手術(shù)3例；腫瘤距肛緣7~10cm的12例均行低位Dixon手術(shù)。術(shù)中出血50~250ml，術(shù)后均于48h內(nèi)恢復(fù)胃腸功能，停用胃腸減壓，進(jìn)無(wú)渣飲食。術(shù)后除2例合并前列腺肥大于術(shù)后72h拔除尿管外，其余均無(wú)排尿困難發(fā)生。術(shù)后5-7d拔除腹腔引流管，術(shù)后病理淋巴結(jié)清掃數(shù)平均13個(gè)。

2.2隨訪隨訪6~24個(gè)月，1例Dixon受術(shù)者于術(shù)后14個(gè)月吻合口局部復(fù)發(fā)，為C期患者，開腹行Miles手術(shù)。3例術(shù)后8~11個(gè)月出現(xiàn)肝肺轉(zhuǎn)移，左下腹切口感染1例，治療后好轉(zhuǎn)。所有患者術(shù)后行4~6個(gè)療程化療，無(wú)切口種植轉(zhuǎn)移。3討論

因中低位直腸癌解剖位置較深，尤其男性肥胖患者，骨盆較小，開腹手術(shù)操作困難，易致?lián)p傷。由于腔鏡的放大效果，解剖層次更加清晰，可避免損傷鄰近器官、重要血管，且更能準(zhǔn)確的保留自主神經(jīng)。腫瘤位于齒狀線以上2cm的患者原則上均可行保肛手術(shù)。有人認(rèn)為[4]，腫瘤位于齒狀線以上1cm的T1~2期患者和腫瘤位于齒狀線上2cm的T3~4期患者接受保肛手術(shù)都是符合腫瘤學(xué)安全性原則的。TME手術(shù)現(xiàn)已成為中低位直腸癌根治術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，主要用于無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的直腸中下部T1~3期直腸癌，且癌腫未侵出盆筋膜臟層者。腫瘤局部復(fù)發(fā)影響復(fù)發(fā)率。雖然研究表明直腸腫瘤沿腸壁向遠(yuǎn)處播散超過(guò)1cm者少于10%，但距腫瘤下緣2cm的切緣才是安全的。

本組1例術(shù)中下切緣不足2cm（術(shù)后病理證實(shí)直腸系膜內(nèi)已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），致吻合口腫瘤復(fù)發(fā)，后改行Miles手術(shù)。保肛手術(shù)不僅要保留肛門括約肌，保留盆腔自主神經(jīng)也同樣重要。文獻(xiàn)報(bào)道[6]，在根治的基礎(chǔ)上保留自主神經(jīng)，不增加局部復(fù)發(fā)率，還能更好地保留泌尿生殖功能。本組術(shù)中至少保留了一側(cè)的盆腔自主神經(jīng)，無(wú)一例發(fā)生排尿困難。故中低位直腸癌的保留須遵循TME原則，并盡可能保留自主神經(jīng)，才能有效降低局部復(fù)發(fā)率，保證治療效果。

雖然未完全證實(shí)CO2氣腹對(duì)腹腔鏡直腸癌術(shù)中腹腔轉(zhuǎn)移、戳孔種植的影響，但遵循無(wú)瘤原則，控制氣腹壓力（﹤15mmHg），術(shù)后輔助化療和免疫治療，可降低其發(fā)生率，本組未發(fā)現(xiàn)切口種植，效果滿意。老年患者身體各器官功能下降，合并癥多，風(fēng)險(xiǎn)大，但腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，疼痛輕，胃腸功能恢復(fù)快[7]，全身炎癥反應(yīng)輕，能較好的保留自身免疫功能，在很大程度上緩解了手術(shù)對(duì)患者的影響。

腹腔鏡手術(shù)是高技術(shù)、高難度、相對(duì)高成本的手術(shù)，術(shù)者不僅要具備開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，而且要有熟練腹腔鏡操作技術(shù)，熟悉局部解剖，以避免損傷鄰近臟器和血管神經(jīng)。。術(shù)前完善的檢查、選擇合適的病例可減少中轉(zhuǎn)開腹率。我們認(rèn)為;若腫瘤直徑﹥6cm，或已侵及盆壁、骶前、術(shù)前指診已明顯固定者，不適于腹腔鏡手術(shù)。腫瘤位置越低，操作空間越窄小，應(yīng)盡量切除遠(yuǎn)端直腸壁周圍的脂肪組織，以利遠(yuǎn)端閉合，可由助手用肛門指診引導(dǎo)，避免損傷腸壁。處理腸系膜下血管時(shí)應(yīng)先用鈦夾夾閉近端，再用超聲刀離斷，可更加安全。近端結(jié)腸離斷后應(yīng)觀察斷緣血運(yùn)情況，避免過(guò)多損傷邊緣血管，影響吻合口愈合。

綜上所述，腹腔鏡TME治療中低位直腸癌在保肛?fù)p傷中的優(yōu)勢(shì)：①利用300鏡能更好地暴露盆腔窄小的空間和放大局部解剖結(jié)構(gòu)，易于進(jìn)行骶前和盆腔側(cè)壁的分離，對(duì)盆腔植物神經(jīng)叢的識(shí)別和保護(hù)作用更確切。②由于良好的暴露和超聲止血刀的應(yīng)用，便于直視下組織分離，從而使直腸遠(yuǎn)端分離達(dá)盆及保肛的可能性。本組保肛率為93.1%（27/29）。③對(duì)盆筋膜臟壁兩層之間疏松組織間隙的判斷和入路的選擇更為準(zhǔn)確，利用超聲刀的切割和止血效果，能以銳性解剖極少的出血，沿盆筋膜間隙更完整地切除含臟層盆筋膜的直腸系膜，更符合TME原則。

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編輯/蘇小梅