關(guān)于手部復(fù)雜外傷皮瓣移植術(shù)術(shù)后護(hù)理的探討

摘要：目的通過11例帶蒂皮瓣術(shù)后患者的觀察及護(hù)理，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，使患者早日康復(fù)。方法護(hù)士觀察皮瓣的顏色、血運(yùn)溫度、指壓反應(yīng)等是否正常，及時發(fā)現(xiàn)異常情況及并發(fā)癥，及早處理，保證皮瓣的存活。結(jié)果皮瓣存活成功。結(jié)論必須通過護(hù)士的細(xì)心護(hù)理和觀察，才能及時發(fā)現(xiàn)異常及并發(fā)癥，及時處理，才能使皮瓣存活成功，達(dá)到預(yù)期效果。

關(guān)鍵詞：手部復(fù)雜外傷；皮瓣移植術(shù)；術(shù)后護(hù)理

隨著社會的進(jìn)步，機(jī)械化的增加，手部外傷機(jī)率也增加，手部外傷患者也相應(yīng)增加了。面對患者手部軟組織的缺損，如何更好的進(jìn)行手部創(chuàng)面的修復(fù)，是進(jìn)行手部其他組織修復(fù)，恢復(fù)手部功能的重要前提。顯微鏡外科在臨床的廣泛應(yīng)用，使手術(shù)的實(shí)施有了多種選擇的方法。常用的修復(fù)創(chuàng)面的組織為皮片、皮瓣、肌皮瓣及筋膜皮瓣。對于手部復(fù)雜外傷、脫套傷、較大的血管、神經(jīng)干、肌腱裸露最適宜的治療方案就是皮瓣移植術(shù)。

皮瓣移植術(shù)，是為了覆蓋創(chuàng)面并代替組織缺損，用于恢復(fù)外觀及功能的組織移植方法。常用的皮瓣移植術(shù)有鎖骨下皮瓣移植術(shù)、腹部皮瓣移植術(shù)、大魚際皮瓣移植術(shù)等。

1術(shù)前護(hù)理

1.1心理護(hù)理 患者突然受傷，毫無心里準(zhǔn)備，恐懼、懊悔、煩躁、憂慮，應(yīng)安慰開導(dǎo)患者，做好患者的思想工作，使患者面對病情，接受治療，配合治療。

1.2常規(guī)護(hù)理 向患者交代手術(shù)的目的、經(jīng)過、注意事項(xiàng)，化驗(yàn)血型、血常規(guī)、配血等，遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體及使用抗生素等，遵醫(yī)囑囑患者禁食水，及術(shù)前備皮。

2術(shù)后護(hù)理

2.1一般護(hù)理密切觀察生命體征，隨時做好記錄。及時準(zhǔn)確執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑。觀察出血情況，及時報告醫(yī)生。疼痛可致使機(jī)體釋放5-羥色胺，使血管收縮，處理不及時可導(dǎo)致血管閉塞或者血栓形成。所以根據(jù)患者情況選擇適當(dāng)?shù)目诜雇此幓蚴褂弥雇幢?。防止感染?/p>

2.2加強(qiáng)皮膚護(hù)理 保持固定，局部清潔。防止感染糜爛及異味。保護(hù)好切口敷料不被浸濕的前提下，用棉簽蘸生理鹽水擦拭皮膚褶皺處。并時常使手部覆蓋腹部處通風(fēng)。

2.3體位護(hù)理 患者應(yīng)臥床休息4~6 h。抬高患肢約10~20 cm，略高于心臟水平?；贾苿?。保證移植皮瓣的血液供應(yīng)，防止受壓；防止蒂部發(fā)生扭曲和張力，利于局部引流。如動脈血液供應(yīng)良好，靜脈回流不通暢，肢體較腫脹，可適當(dāng)抬高患肢，有利于靜脈的回流，消除腫脹；如動脈供血較差，可將患肢放置于心臟水平以下以利于動脈血的灌流。

2.4飲食護(hù)理 加強(qiáng)營養(yǎng)，給與高熱量、高維生素、高蛋白易消化無強(qiáng)烈刺激性的食物，保證營養(yǎng)供應(yīng)，預(yù)防便秘。

2.5局部保溫 皮瓣移植對寒冷的刺激非常敏感，寒冷能引起血管痙攣造成皮瓣壞死。病室溫度保持在25℃~28℃，患處可用100 W烤燈持續(xù)局部照射，距離患處40~60 cm，以利于手周溫度恒定。

2.6皮瓣血運(yùn)循環(huán)的觀察 觀察皮瓣時應(yīng)與鄰近的皮膚組織作參考，根據(jù)皮膚的色澤、指壓反應(yīng)及腫脹程度做出判斷。觀察的 部位應(yīng)是皮瓣的遠(yuǎn)端。單蒂皮瓣的遠(yuǎn)端是距離蒂部最遠(yuǎn)的邊緣，雙蒂皮瓣的遠(yuǎn)端是皮瓣的中間。我院患者做的皮瓣移植術(shù)都是單蒂皮瓣，勿使皮瓣蒂部受傷、扭轉(zhuǎn)、牽拉。術(shù)后1~2 d觀察1次/h，術(shù)后3~5 d，觀察1次/2~4 h。

2.6.1皮瓣顏色 術(shù)后皮瓣復(fù)溫后皮膚顏色應(yīng)紅潤，色澤較鍵側(cè)稍紅或與健側(cè)相同。如 色澤青紫，常提示靜脈回流受阻，蒼白則表示動脈供血不足。

2.6.2皮瓣溫度 能反應(yīng)局部血液循環(huán)的情況。皮瓣溫度應(yīng)保持在33℃~35℃，與健側(cè)相比溫差在2℃以內(nèi) 。手術(shù)結(jié)束時皮溫一般較低，通常應(yīng)在3 h內(nèi)恢復(fù)正常。護(hù)士每次測量皮膚溫度時要注意在同一部位，可用筆標(biāo)出，以便定位觀察。

2.6.3指壓反應(yīng) 應(yīng)用手指輕壓移植皮瓣，使之蒼白，然后快速移開。正常皮膚應(yīng)在1~2 s內(nèi)轉(zhuǎn)為紅潤。如充盈時間縮短，表示靜脈回流不暢；如果反應(yīng)遲緩，時間超過5 s，表示供血不良，有動脈栓塞的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。

2.6.4皮瓣的腫脹程度。正常情況下，術(shù)后2~3 d內(nèi)皮瓣輕度腫脹是手術(shù)創(chuàng)傷所致的正常組織反應(yīng)，一般術(shù)后3~7 d腫脹可逐漸消退，靜脈回流受阻時皮瓣明顯或持續(xù)腫脹，皮紋消失，可抬高患肢或用50%硫酸鎂濕敷；動脈供血受阻時腫脹不明顯，皮紋增加，甚至干癟。

2.7并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.7.1皮瓣血管痙攣 為避免血管痙攣應(yīng)保證患者術(shù)后舒適體位，患肢制動；維持電解質(zhì)酸堿平衡，預(yù)防血容量不足；室溫保持在25℃~28℃。禁煙及禁止被動吸煙；遵醫(yī)囑應(yīng)用解痙藥，罌粟堿30 mg、654-2用5 mg間隔6 h交替肌注，擴(kuò)張血管，預(yù)防血管痙攣及栓塞。

2.7.2皮瓣血管危象 如發(fā)現(xiàn)血管危象應(yīng)及時報告醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生處理，以免耽誤病情，造成不可挽回的后果。①動脈危象：皮瓣顏色由紅潤變?yōu)樯n白或淺灰色，或花斑狀，皮溫下降3℃~4℃，毛細(xì)血管充盈時間延長至3~4 s，指腹張力逐漸降低。②靜脈危象：皮瓣腫脹或顏色改變，由紅變紫、紫紅或紫黑，皮溫下降1℃~2℃，毛細(xì)血管回流充盈時間<1 s，指腹張力增高，嚴(yán)重時出現(xiàn)水泡。

2.8皮管訓(xùn)練 皮瓣斷蒂術(shù)的患者除按一般護(hù)理常規(guī)外，必要時還要進(jìn)行皮管訓(xùn)練。皮管訓(xùn)練指皮管形成后，一般要5~6 w后斷蒂。

2.8.1訓(xùn)練方法 常用較細(xì)的彈性橡皮管繞緊蒂部，再用鉗子夾緊橡皮管。夾子的松緊度以能阻斷供應(yīng)皮管的血流為準(zhǔn)。力量過大可夾 壞皮管，力量過小，起不到訓(xùn)練效果。

2.8.2訓(xùn)練時間 一般術(shù)后2~3 w開始訓(xùn)練。開始時，5 min/次，5~6次/d。鉗夾后，皮管如無明顯血液障礙，如皮膚 發(fā)紺或蒼白出現(xiàn)，則可逐漸延長鉗夾時間而減少次數(shù)，直到夾1~2 h皮管不出現(xiàn)血液循環(huán)障礙時，即可斷蒂。

2.9健康教育

2.9.1保持愉快心情，防止激動，以免血管痙攣，給予高蛋白高纖維素飲食。

2.9.2戒煙，以及避免被動吸煙。不飲用含咖啡因的飲料。

2.9.3重視術(shù)后體位的重要性，保證皮瓣的血液循環(huán)。特別是夜間和凌晨是血管危象高發(fā)時段。

2.9.4功能鍛煉 術(shù)后1 w指導(dǎo)患者進(jìn)行肩、肘、腕關(guān)節(jié)緩慢活動。腹部皮內(nèi)手指屈伸運(yùn)動防止關(guān)節(jié)粘連、僵硬。護(hù)士一旁扶患肢輔助運(yùn)動。2~3次/d，動作適度，避免撕裂。術(shù)后2~3 w鼓勵患者下地活動。首先在室內(nèi)扶床邊，并在患肢（指）繃帶輔助固定，適當(dāng)活動，逐漸增加次數(shù)斷蒂后可做主動被動鍛煉。

2.9.5出院前告知康復(fù)知識及注意事項(xiàng)。

3討論

復(fù)雜手外傷患者行皮瓣移植術(shù)后，護(hù)士應(yīng)密切觀察皮瓣的色澤、溫度、指壓反應(yīng)等，及時發(fā)現(xiàn)異常、并發(fā)癥等情況，及早報告醫(yī)生，盡早處理，以使皮瓣成功成活，達(dá)到治療[1]。

參考文獻(xiàn)：

[1]宋金蘭，高小雁.實(shí)用骨科護(hù)理及技術(shù)[M].北京:科學(xué)出版社，2008:580-581.

編輯/肖慧