眼底檢查中確定青光眼損害和進(jìn)展的十個(gè)易誤診方面分析

摘要：青光眼的眼底檢查在其診斷、病程判斷、治療選擇和預(yù)后評(píng)估中占有重要位置，因此仔細(xì)而系統(tǒng)的眼底檢查在青光眼管理中占有重要地位[1-4]，在本文中我們列出了眼底檢查中確定青光眼損害和進(jìn)展的十個(gè)易誤診方面[5]。

關(guān)鍵詞：青光眼；眼底檢查；誤診；綜述

1生理性或先天性大視杯[6]

為正常變異的生理性大視盤或大視杯，必須與青光眼同軸性擴(kuò)大的視杯相區(qū)別開來生。生理性大杯(杯/盤比>0.6)有如下特點(diǎn)：①平均視乳頭面積較大(大視盤)；②視杯多為橫橢圓形，雙側(cè)對(duì)稱，盤沿呈粉紅色，其上、下盤沿不會(huì)比其它方向窄(無切跡)；③不伴有RNFL缺損；④視杯大小、形態(tài)有遺傳傾向。因此，視杯愈大、愈深和愈偏向一側(cè)(下方、上方或顳側(cè))和伴有RNFL缺損，應(yīng)考慮為病理性。另外檢查其直系親屬的視杯形態(tài)可有助于區(qū)分先天性和后天性改變。

2視乳頭的先天異常[7]

2.1視乳頭小坑 與青光眼經(jīng)時(shí)變化的獲得性視乳頭小坑不同，先天性視乳頭小坑出生時(shí)就已存在并且是非進(jìn)行性的。然而，成年人的獲得性小坑(尤其初診時(shí))，這種經(jīng)時(shí)性的小坑變化有時(shí)很難作出比較性評(píng)估。通常，先天性小坑是位于視乳頭內(nèi)顳側(cè)或中央的局限性深凹陷(缺損)，范圍約一個(gè)象限，色澤為灰褐色(60%)，黃色和白色(30%)及黑色(10%)，性質(zhì)不像正常組織而更類似瘢痕組織，85%患者為單側(cè)性和受累的視乳頭較大。中央性小坑例外，通常在鄰近小坑的視乳頭周圍可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜色素上皮萎縮性變化。先天性小坑的眼底熒光血管造影，早期表現(xiàn)為低熒光，后期為高熒光。40%患者合并有后極部黃斑受累的非裂孔源性(漿液性)視網(wǎng)膜脫離。先天性小坑的視野檢查可表現(xiàn)為正?；虍惓＃c小坑有關(guān)的視野異常，包括:弓狀暗點(diǎn)，周邊缺損，旁中心暗點(diǎn)，普通性收縮，鼻側(cè)或顳側(cè)階梯。

2.2牽牛花綜合征 視乳頭顯著大和凹陷，中央核心為白色或灰色神經(jīng)膠質(zhì)組織(形如漏斗狀葡萄腫)，視網(wǎng)膜血管在視乳頭邊緣進(jìn)出，血管呈放射狀走形，挺直和或許有鞘，視乳頭周圍由不規(guī)則色素沉著的視網(wǎng)膜下環(huán)形隆起物圍繞，因其外形類似牽?；ɑɑ芄拭麨闋颗；ňC合征。此綜合征多為單側(cè)性和常伴有近視或漿液性黃斑脫離，弱視是視力嚴(yán)重減退的重要原因。非裂孔性視網(wǎng)膜脫離發(fā)生在后極部，其脫離范圍較先天性小坑者廣，但也可自發(fā)緩解或消退。視野異常與青光眼類似。

2.3視盤傾斜(視盤傾斜綜合征) 視盤傾斜可見于1%~2%人群中，它具有三個(gè)特征：小的卵圓或D型視盤的長(zhǎng)軸呈傾斜向，表現(xiàn)為水平或近似垂直；傾斜方向的盤沿靠后，蒼白和較薄(沒有典型的洞狀凹陷)；傾斜方向的視乳頭周圍新月狀低色素視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮帶及其鄰近眼底呈低色素萎縮(有時(shí)呈葡萄腫樣擴(kuò)張)。視盤傾斜常為雙側(cè)性，大多數(shù)患眼伴有近視和散光改變。近視眼的視盤傾斜，其長(zhǎng)軸多在垂直軸向，鼻側(cè)部正常，顳側(cè)部蒼白和靠后傾，顳側(cè)視乳頭周圍新月狀萎縮。視盤傾斜綜合征的長(zhǎng)軸在水平軸向(鼻下傾斜)，上方或顳上方隆起，發(fā)暗或充血和境界欠清(易誤診為視乳頭水腫)，下方或鼻下方靠后傾，顳側(cè)血管偏離鼻側(cè)，伴有新月狀萎縮或眼底低色素萎縮，這種形態(tài)有時(shí)很難與早期青光眼損害的下方局限性淺杯鑒別。當(dāng)視盤傾斜伴有較大的視杯時(shí)，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估是否存在附加的青光眼性視乳頭損害體征，尤其上下盤沿的變化。先天性視盤傾斜患眼的中心視力正?；蜉p度減退，視野異?？杀憩F(xiàn)為類似視交叉損害的跨過垂直中線的顳側(cè)視野缺損，或伴有Seidel征得盲點(diǎn)擴(kuò)大.鼻下傾斜和下方擴(kuò)張的患眼，視野缺損位于顳上方。

2.4視乳頭缺損 表現(xiàn)為：①視乳頭擴(kuò)大和伴有部分(最常在下方)或完全性洞狀凹陷，缺損可由神經(jīng)膠質(zhì)樣組織充填；②缺損表明可呈白色閃輝外形；③視網(wǎng)膜中央血管在缺損邊緣進(jìn)出；④視乳頭周圍有低色素或高色素沉著。缺損可單眼或雙眼發(fā)病，以雙眼多見。當(dāng)雙眼缺損存在時(shí)，多為非對(duì)稱性。視乳頭缺損患眼可有某種程度視力減退，但差別甚大(從正常到無光感)。其視野異常類似青光眼，嚴(yán)重者僅殘留顳下視島?；佳蹖?duì)高眼壓性損害易感，甚至在正常眼壓時(shí)。視乳頭缺損可與眼部或全身性異常聯(lián)合發(fā)生。

2.5視乳頭發(fā)育不良 它是由于視神經(jīng)發(fā)育不良所致，可單眼或雙眼發(fā)病。其特點(diǎn)是視乳頭直徑小，視乳頭/動(dòng)脈比值低和視乳頭邊緣上視網(wǎng)膜色素上皮異常終止，后者表現(xiàn)為視乳頭周圍低色素的黃色或灰色環(huán)(曾稱為雙環(huán)征 doublering sign )，其外環(huán)相應(yīng)于正常視乳頭邊緣。多數(shù)患眼視力顯著減退，視野或許正常。

2.6視神經(jīng)玻璃疣 它是位于視乳頭內(nèi)的分散或密集的白色結(jié)晶樣結(jié)構(gòu)，有時(shí)位于視乳頭深處，視乳頭呈現(xiàn)腫脹，視網(wǎng)膜血管異常不規(guī)則彎曲。視神經(jīng)玻璃疣可引起緩慢進(jìn)行性視野損害。由于視神經(jīng)血供破壞，視乳頭周圍脈絡(luò)膜新生血管形成，視網(wǎng)膜動(dòng)脈或靜脈阻塞，可引起視乳頭腫脹，視網(wǎng)膜滲出及出血，導(dǎo)致急性視力或視野喪失。

3視乳頭周圍的先天異常

視乳頭旁的葡萄腫，有髓神經(jīng)纖維，視乳頭旁脈絡(luò)膜病變等，所有這些都可能會(huì)掩蓋青光眼損害或者使得其進(jìn)展更加難以確定，所有這些都可以導(dǎo)致視野上穩(wěn)定增大的盲點(diǎn)。

4視盤血管的先天異常[6]

4.1視乳頭前血管襻 血管襻可分為動(dòng)脈襻與靜脈襻兩種，大多見于單眼。動(dòng)脈襻一端起始于視乳頭表面的視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈一級(jí)分支，另一端可在走出視乳頭后緣后與另一支動(dòng)脈相接；亦可兩端均在視乳頭面上，一端穿出視乳頭而后，另一端和另一視網(wǎng)膜動(dòng)脈一級(jí)分支連接。襻的大小、長(zhǎng)短、形態(tài)極不規(guī)則，可為短小而附著于視乳頭或視網(wǎng)膜面的單襻，亦可為數(shù)個(gè)扭結(jié)在一起呈麻花狀伸入玻璃體內(nèi)的長(zhǎng)襻。無論動(dòng)脈襻靜脈襻，均不影響視力，患者亦不感覺有任何癥狀。但其可導(dǎo)致視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞。

4.2睫狀視網(wǎng)膜血管 人群中約15％可以見到睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈，多為單眼，偶為雙眼。其管徑粗細(xì)、長(zhǎng)短不一，細(xì)小者可無生理功能，較大者可相當(dāng)于視網(wǎng)膜動(dòng)脈的一個(gè)分支，供給視乳頭-黃斑纖維束、黃斑、或顳上、顳下象限部分視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層內(nèi)層營(yíng)養(yǎng)。睫狀視網(wǎng)膜靜脈罕見，由視網(wǎng)膜面進(jìn)入視乳頭邊緣處突然消失。血液匯入睫狀血管系統(tǒng)?？梢娪谡Ｒ暼轭^，亦可伴發(fā)于假性視神經(jīng)炎及視神經(jīng)發(fā)育不全等先天異常。

4.3睫狀分流血管與下列疾病相關(guān) 視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞，視神經(jīng)腦膜瘤/神經(jīng)膠質(zhì)瘤，視盤玻璃膜疣，慢性的視乳頭水腫等。

4.4視盤視網(wǎng)膜旁系血管通常是視網(wǎng)膜分支靜脈阻賽的結(jié)果。

4.5視盤新生血管見于增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞所引起。

視乳頭前的血管袢，睫狀短路血管，視盤視網(wǎng)膜旁系血管，視盤新生血管，所有這些都可能與視野中相對(duì)的或絕對(duì)的弓形暗點(diǎn)有關(guān)， 都可能會(huì)掩蓋青光眼損害或者使得其進(jìn)展更加難以確定。

5視盤萎縮[6]

5.1遺傳性視神經(jīng)疾病 如嬰幼兒的遺傳性視神經(jīng)萎縮，Leber遺傳性視神經(jīng)病變等?；疾『笃冢暼轭^蒼白萎縮和可能存在限局性盤沿洞狀凹陷，常位于顳側(cè)。特征性視野異常表現(xiàn)為盲-中心暗點(diǎn)，也可為中心暗點(diǎn)，旁中心暗點(diǎn)及顳側(cè)等視線阻抑，但周邊視野正常。家族史，發(fā)病年齡早，中心視力損害，正常眼壓，視乳頭凹陷淺和蒼白區(qū)域大于凹陷區(qū)域，這些特點(diǎn)有助于與青光眼性視乳頭萎縮鑒別。

5.2視神經(jīng)炎 炎癥后期，視乳頭一般均有不同程度的褪色，表現(xiàn)為境界不清的蒼白色，即繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮。

5.3前部缺血性視神經(jīng)疾病 數(shù)月內(nèi)視乳頭普遍性或節(jié)段性蒼白，有時(shí)可見盤沿限局性凹陷，但蒼白區(qū)超過凹陷區(qū)。視野異常表現(xiàn)為盲-中心暗點(diǎn)及上，下缺損。

5.4毒性視神經(jīng)疾病 數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)視乳頭蒼白，有時(shí)亦可發(fā)現(xiàn)盤沿限局性凹陷；抗結(jié)核藥乙胺丁醇亦會(huì)引起急性視力下降，色覺障礙和后期視乳頭蒼白。

5.5壓迫性視神經(jīng)病變 視神經(jīng)或視交叉壓迫性損害，如眶頂腦膜瘤，垂體瘤，松果體瘤，腦積水等，可引起類似青光眼的視乳頭萎縮及凹陷和類似青光眼的視野缺損。

對(duì)眼壓不高的視神經(jīng)改變首先要除外上述疾病，其鑒別要點(diǎn)[8]：非青光眼性盤沿丟失合并盤沿蒼白；盤沿丟失處的血管改變支持缺血性病變（但晚期青光眼視盤動(dòng)脈變細(xì)）；如果有視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層蝶形缺損、視盤視網(wǎng)膜-脈絡(luò)膜側(cè)支循環(huán)形成、視盤周高水位征要考慮非青光眼性視神經(jīng)改變；先天性是遺傳性疾病均具有家族史，發(fā)病年齡早，中心視力損害，正常眼壓，視乳頭凹陷淺和蒼白區(qū)域大于凹陷區(qū)域等特點(diǎn)。如果病因已知或者已經(jīng)被確認(rèn)，那么大多數(shù)因?yàn)橐暽窠?jīng)萎縮引起的視野缺損隨著時(shí)間的發(fā)展應(yīng)該是穩(wěn)定的。

6視盤水腫[6]

6.1視神經(jīng)炎 好發(fā)于青壯年，檢眼鏡下，視乳頭充血腫脹，輕度隆起(3.0D以下)，境界模糊。視網(wǎng)膜靜脈充盈迂曲，動(dòng)脈管徑無異常，視乳頭周圍視網(wǎng)膜水腫混濁，火焰狀出血和黃白色滲出斑點(diǎn)。炎癥后期，發(fā)生繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮。

6.2前部缺血性視神經(jīng)疾病 急性期，中心視力突然下降，視乳頭水腫和充血.數(shù)月內(nèi)視乳頭普遍性或節(jié)段性蒼白，有時(shí)可見盤沿限局性凹陷，但蒼白區(qū)超過凹陷區(qū)。視野異常表現(xiàn)為盲-中心暗點(diǎn)及上，下缺損。前部缺血性視神經(jīng)疾病有兩個(gè)類型:特發(fā)型和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎癥，后者發(fā)病年齡較大，視力下降程度較輕，盤沿凹陷較特發(fā)型多見和伴有Westergren紅細(xì)胞沉降率增加。

6.3毒性視神經(jīng)疾病 許多毒性或營(yíng)養(yǎng)缺乏可引起雙眼進(jìn)行性，無痛性視力下降，視乳頭水腫和充血，中心性或旁中心性暗點(diǎn)。數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)視乳頭蒼白，有時(shí)亦可發(fā)現(xiàn)盤沿限局性凹陷。例如，酗酒可使視力迅速下降和視乳頭水腫；嚴(yán)重甲醇中毒后18~48 h會(huì)引起視力喪失，視乳頭水腫，視網(wǎng)膜靜脈充血，瞳孔擴(kuò)大固定甚至死亡；中毒甲醇中毒可發(fā)生致密旁中心暗點(diǎn)，神經(jīng)纖維束缺損及周圍視野縮窄。

6.4壓迫性視神經(jīng)病變 視神經(jīng)或視交叉壓迫性損害，如眶頂腦膜瘤，垂體瘤，松果體瘤，腦積水等，可引起類似青光眼的視乳頭萎縮及凹陷和類似青光眼的視野缺損。這些改變可能被誤診為正常眼壓性青光眼，當(dāng)正常眼壓性青光眼的視野損害與視乳頭損害不相稱時(shí)，應(yīng)懷疑壓迫性損害存在的可能.另外，具有眼壓升高的患者，臨床上很難發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在的視神經(jīng)壓迫性損害。

其它像高血壓、 葡萄膜炎、 視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞均可引起視盤水腫，視盤水腫會(huì)就減少真正的生理性的視杯大小，降低C/D，這可能會(huì)掩蓋青光眼的視盤損害；當(dāng)視盤水腫的問題解決了，C/D會(huì)增大，這可能被誤認(rèn)為是青光眼損害的進(jìn)展；任何原因的視盤水腫都會(huì)導(dǎo)致弓形暗點(diǎn)或進(jìn)展的弓形暗點(diǎn)，在同時(shí)有青光眼和視盤水腫的眼睛，二者引起的視野損害是復(fù)雜的；動(dòng)脈炎性AION或者壓迫可能會(huì)引起盤沿丟失，這和青光眼的視盤損害是很難區(qū)分的。

7用直接檢驗(yàn)鏡--單眼視的局限

直接檢眼鏡，此方法雖簡(jiǎn)單方便，患者無痛苦，但缺點(diǎn)是單眼觀察缺乏立體視覺，容易忽視視乳頭邊緣及盤沿的微細(xì)的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損。很難將粉紅色的視盤斜坡與粉紅色的盤沿相區(qū)別，當(dāng)視盤斜坡被誤認(rèn)為是盤沿，垂直的視杯沒有完全被領(lǐng)會(huì)，C/D就被低估了；局部的盤沿切跡和蝶形彌散是很容易被忽視的。因此最好經(jīng)立體檢查技術(shù)(Hruby， Goldmann contact，+78 or +90 雙目鏡)。

8視盤旁脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮

Jonas[9]根據(jù)檢眼鏡下視盤旁脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮的位置和形態(tài)特征，將其分為α區(qū)和β區(qū)，α區(qū)是指外側(cè)與視網(wǎng)膜相鄰、內(nèi)側(cè)與β區(qū)或視盤邊界相鄰的區(qū)域，其特征是色素的不規(guī)則脫失和沉著； β區(qū)是指內(nèi)側(cè)與視盤邊界相連，外側(cè)被α區(qū)包繞的區(qū)域，其特征是視網(wǎng)膜色素上皮和脈絡(luò)膜血管層的明顯萎縮，裸露出鞏膜和大的脈絡(luò)膜血管； 視盤旁脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮或者完全由α區(qū)組成，或者由β區(qū)和α區(qū)共同組成，β區(qū)總是處于α區(qū)與視盤之間[10-12]?？梢栽谝曈X上被作為盤沿而被歸為視盤面積，可以產(chǎn)生明顯的對(duì)C/D和視盤蒼白的低估， 把視盤旁脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮作為開角型青光眼的一個(gè)診斷特征時(shí)，要考慮到近視和年齡因素。

9不斷縮小的C/D在先天性和青少年型青光眼[6]

縮小的C/D和蒼白經(jīng)常發(fā)生在眼壓明顯下降后的先天性和青少年型的青光眼。嬰幼兒或兒童期青光眼的視乳頭杯/盤比值通常>0.3，其視杯擴(kuò)展的起始階段，由于篩板內(nèi)膠原組織缺陷，后鞏膜變薄和眼壓升高所致的鞏膜管直徑增加，篩板顯著后退和神經(jīng)膠質(zhì)組織移位，但不伴有神經(jīng)細(xì)胞及星形膠質(zhì)細(xì)胞死亡；眼底檢查表現(xiàn)為視乳頭中央深的凹陷和同心性擴(kuò)大，其后向顳下和(或)顳上擴(kuò)展.在輕度或中度損害情況，視杯可隨著眼壓正常化而逆轉(zhuǎn)。當(dāng)視杯向視乳頭邊緣擴(kuò)大時(shí)，其伴隨有神經(jīng)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞死亡，視杯逆轉(zhuǎn)的可能性及程度減小。晚期階段，由于篩板廣泛后退，視杯幾乎不可逆轉(zhuǎn)。

10確定青光眼視盤損害和進(jìn)展[6]

10.1視杯擴(kuò)大

10.1.1局限性擴(kuò)大 局限性擴(kuò)是盤沿的神經(jīng)組織選擇性丟失所致。通常發(fā)生在上、下極，但以下極更常見，且偏顳側(cè)，因此視乳頭凹陷呈垂直或斜向擴(kuò)大。

10.1.2垂直性擴(kuò)大 這種早期青光眼視神經(jīng)損傷，其視杯的擴(kuò)大可能是由于盤沿缺失主要在視乳頭的下部和上部的緣故。但正常視乳頭的凹陷可呈垂直橢圓形，故垂直橢圓形凹陷不能都認(rèn)為是病理性的，而應(yīng)進(jìn)一步考慮凹陷的形狀與視乳頭形狀的關(guān)系，當(dāng)視乳頭垂直C/D明顯大于水平C/D時(shí)，應(yīng)懷疑有青光眼改變。

10.1.3同心性擴(kuò)大 表現(xiàn)為視杯同心性普遍地?cái)U(kuò)大，形成一個(gè)相對(duì)圓滑的凹陷，視乳頭蒼白與視杯的范圍不一致，并傾向于在垂直徑范圍更大。

10.1.4視杯加深 在部分病例，早期青光眼視杯的改變變現(xiàn)為凹陷加深，這只見于青光眼發(fā)生之前看不到篩板者，在凹陷底部組織變稀疏，呈半透明薄膜孔。病變?cè)缙诎枷輳闹醒爰由?，暴露篩板，以后不再加深而是底部擴(kuò)大，露出更多的篩板。如在青光眼發(fā)生前，視乳頭凹陷已達(dá)篩板者，則僅是底部擴(kuò)大，不再加深，使凹陷壁變陡，篩板顯露面積逐步擴(kuò)大，血管架空越過加深的凹陷，以后沉于凹陷底部。

10.1.5雙側(cè)視杯不對(duì)稱 正常人雙側(cè)視杯是對(duì)稱的，如果雙眼視杯不對(duì)稱，相差≥0.2，應(yīng)考慮為病理狀態(tài)，雙側(cè)視杯大小不對(duì)稱對(duì)早期青光眼的診斷更有意義。

10.1.6晚期視杯改變 晚期青光眼患者盤沿完全消失，視杯達(dá)視乳頭邊緣，凹陷較深，血管從視乳頭邊緣屈膝爬出，視乳頭顏色蒼白。

10.2神經(jīng)纖維層缺損 從視盤邊緣發(fā)出的楔形黑色帶子，遵循弓形神經(jīng)纖維層的模式；大于兩個(gè)靜脈直徑就與青光眼的神經(jīng)纖維層缺損有關(guān)；無赤光更鮮明的顯出對(duì)比

10.3線形視盤出血 為線形或者火焰形位于視盤上或視盤邊緣附近；常常因?yàn)樾螤睿较?，與其他血管臨近而被忽視；4%~7%的高眼壓青光眼患者中可以看到；大多數(shù)持續(xù)>1個(gè)月；最后偶爾產(chǎn)生盤沿切跡，但是通常在視野檢查中會(huì)有神經(jīng)纖維層或神經(jīng)纖維束的缺損。視盤出血對(duì)于青光眼早期診斷具有較高的特異性，但其敏感性較低，不適宜做青光眼篩查的指標(biāo)。Siegner等[13]研究認(rèn)為視盤出血除了與青光眼還與其它疾病有關(guān)，包括玻璃體后脫離、糖尿病眼底改變、脈絡(luò)膜疣、缺血性視神經(jīng)改變、視網(wǎng)膜中央或分枝靜脈阻塞等。

10.4盤周脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮 進(jìn)展性的改變與青光眼的損害進(jìn)展有關(guān)。

10.5篩板的征象 有診斷價(jià)值的臨床征象。發(fā)生于青光眼損害進(jìn)展導(dǎo)致盤沿或視盤斜坡的丟失伴有新的篩板孔暴露或變得可見。篩板的變化:由于占據(jù)篩板篩孔內(nèi)的神經(jīng)軸突死亡與丟失，導(dǎo)致篩孔裸露，表現(xiàn)為灰色點(diǎn)狀或條紋狀篩孔斑點(diǎn)征，后者發(fā)生視野缺損較多。再者，由于篩板變薄和后移，導(dǎo)致視杯深度增加的沙漏狀篩板改變。然而，這些篩板變化是非特異性的，它也見于具有深而大杯的正常視乳頭中。

10.6視盤血管的異常

10.6.1血管向鼻側(cè)移位 當(dāng)青光眼視杯進(jìn)行性擴(kuò)大和加深時(shí)，隨著視杯鼻側(cè)壁向外和向后傾斜，血管表現(xiàn)為向鼻側(cè)移位，然而它不是青光眼的一種早期或特異性體征，也出現(xiàn)在沒有青光眼的生理性大杯，近視性大杯或許多晚期眼疾病。

10.6.2刺刀樣血管征 進(jìn)行性青光眼的視杯邊緣呈穿鑿懸垂?fàn)睿罂趶降囊暰W(wǎng)膜血管沿著坑洞樣視杯的底部及其側(cè)壁前行，在盤沿后方腔隙內(nèi)的血管行走有時(shí)隱匿而不可見；當(dāng)?shù)竭_(dá)懸垂的突出邊緣時(shí)，血管呈銳利的彎曲跨過盤沿表面（刺刀樣）并伸展到視乳頭外的視網(wǎng)膜。這種現(xiàn)象罕見于正常眼，所以是青光眼視乳頭損害的一種特征性體征，偶爾也見于具有穿鑿狀的先天性大視杯。

10.6.3環(huán)狀血管裸露 作為青光眼盤沿組織丟失，視杯進(jìn)行性擴(kuò)大和向后傾斜退縮的結(jié)果，環(huán)狀小血管離開視杯邊緣和裸露在視杯的底部，血管與杯緣之間的蒼白空隙增加。環(huán)狀血管裸露不是青光眼性視乳頭損害的特征體征，它也見于視神經(jīng)萎縮，缺血性視神經(jīng)病變和生理性大杯。

10.6.4血管懸空征 表現(xiàn)為小血管懸掛暴露在視杯之上，可能是血管后方的支持組織局限丟失和腔隙增加，或血管后方組織透明度增加。

10.6.5視乳頭表面的進(jìn)行性血管袢 這是一種視乳頭表面血管分流和側(cè)支血管形成，它不是青光眼的特異體征。血管袢形成是繼發(fā)于高眼壓的慢性靜脈淤滯表現(xiàn)，一些病例的血管袢隨著眼壓下降而會(huì)消失。

10.6.6其他 當(dāng)眼壓升高至視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的舒張壓水平時(shí)，或后者降至眼壓水平時(shí)，即出現(xiàn)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈搏動(dòng)。然而這種搏動(dòng)也會(huì)出現(xiàn)于主動(dòng)脈閉鎖不全、大動(dòng)脈瘤、全身血壓降低及嚴(yán)重貧血等全身性疾病。視網(wǎng)膜小動(dòng)脈變窄常見于慢性青光眼，而且血管最窄區(qū)域常與盤沿組織丟失和RNFL缺損區(qū)有關(guān)系。眼壓升高阻礙靜脈血液外流可引起視網(wǎng)膜靜脈血管擴(kuò)張，而視網(wǎng)膜睫狀血管最易受到影響。視乳頭新生血管形成常見于視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、糖尿病性視網(wǎng)膜病變引起的新生血管性青光眼。

參考文獻(xiàn)：

[1]Drance SM. Correlation between optic disc changes and visual field defects in chronic open-angle glaucoma[J].Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol，1976，81:224-6.

[2]Hoskins HD Jr，Gelber EC. Optic disk topography and visual field defects in patients with increased intraocular pressure[J].Am J Ophthalmol，1975，80:284-90.

[3]Hitchings RA，Spaeth GL. The optic disc in glaucoma Ⅱ:Correlation of the appearance of the optic disc with the visual field[J].Br J Ophthalmol，1977，61:107-113.

[4]Susanna R，Drance SM.Use of discriminant analysis Ⅰ.prediction of visual field defects from features of the glaucoma disc[J].Arch Ophthalmol，1978，96:158-170.

[5]Alan H. Zalta， M.D. Stereoscopic Optic Disc Viewing:Top Ten Pitfalls in Identifying Glaucoma Damage Progression[J]. WGC Course ，2011，34.

[6]葉天才，王寧利.臨床青光眼圖譜[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:101-124.

[7]黃叔仁，張曉峰.眼底病診斷與治療[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社.37-39.

[8]徐亮.青光眼視神經(jīng)損害的三要素及其盤沿丟失的識(shí)別[J].中華眼科雜志，2006，42(3):196-198.

[9]Jonas JB et al. Invest Ophthalmol Vis Sci，1989:30:908.

[10]Park KH et al .Ophthalmology，1996:103:1899.

[11]Kubota T et al .Br J Ophthalmol，1993:77(2):103.

[12]Sugiyama K et al. Ophthalmology，1997:104:1926.

[13]Siegner SW et al.Ophthalmology，1996:103:1014.

編輯/張燕