外傷性主動脈夾層3例報告及文獻(xiàn)綜述

摘要：目的 外傷性主動脈夾層病例報道及文獻(xiàn)綜述。方法 對我科近期收治外傷性主動脈夾層病例結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析。結(jié)果 外傷性主動脈夾層為一罕見兇險的疾病，常因未及時診治導(dǎo)致死亡。結(jié)論 對于外傷患者，特別是車禍傷患者，出現(xiàn)不明原因的失血性休克、昏迷、脈壓不對稱等情況，應(yīng)考慮主動脈夾層并給于及時正確的診治。

關(guān)鍵詞：外傷；主動脈夾層；綜述

Traumatic Aortic Dissection in 3 Cases Report

MENG Xi-yun，ZHAO Yu

(Department of Vascular Surgery，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，China)

Abstract：ObjectiveReport and literature review of traumatic aortic dissection. Methods Study recently-treated traumatic aortic dissection in our department with reviewing literatures. Results Traumatic aortic dissection is a rarely dangerous disease which often leads to death because of misdiagnosis and mistreatment.Conclusion For traumatic patients，especially in car accident injury，we should consider the aortic dissection and give timely and correct diagnosis and treatment when found unexplained hemorrhagic shock，coma，asymmetric pulse pressure.

Key words：Trauma;Aortic dissection;Review

主動脈夾層是一發(fā)展快，病情重，死亡率高的疾病，50% 的患者在48h內(nèi)死亡， 每小時死亡的危險占1% ，70%死于1w內(nèi)， 90%死于3個月內(nèi)， 剩余患者中有25% 死于繼發(fā)于夾層的夾層動脈瘤破裂[1]。主動脈夾層常見的病因包括：高血壓、遺傳性結(jié)締組織病( 如馬凡綜合征、Turner 和 Ehlers Danlos 綜合征) 、多囊腎病、主動脈中膜變性、主動脈縮窄、先天性主動脈瓣病、妊娠、動脈硬化、主動脈炎性疾病、燒傷、鈍性或醫(yī)源性創(chuàng)傷及腎上腺素誘導(dǎo)性病變有關(guān)；由滋養(yǎng)動脈病變或其他病因引起的主動脈壁間血腫也可引起夾層病變[2-4]。2012年8月~2013年1月我科共收治外傷性主動脈夾層3例，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者共3例，其中男2例，女1例，年齡42~59歲，平均50.3歲，其中1例男性患者因高處墜落所致，余2例均為車禍傷后。3例皆通過胸部CT增強(qiáng)掃描確診，破口均位于胸主動脈峽部距左側(cè)鎖骨下動脈開口以遠(yuǎn)約2～3cm。瘤體約1.5cm×1.5cm~4.0cm×4.0cm。其中高處墜落患者合并左股骨骨折，由骨科收治入院后，因突發(fā)胸痛，CT提示主動脈夾層遂轉(zhuǎn)我科手術(shù)治療。余2例均合并肋骨骨折、肺挫傷，全身多處骨折，胸外科收治入院后行胸腔閉式引流，CT提示主動脈夾層，擬行人工血管置換術(shù)，但均因患者呈失血性休克狀態(tài)，一般情況差，手術(shù)風(fēng)險高危，遂轉(zhuǎn)我科急診行腔內(nèi)隔絕治療。

1.2方法局麻后Seldinger法逆行穿刺左肱動脈，放置6F動脈鞘，0.035超滑導(dǎo)絲在Cobra2導(dǎo)管配合下順利到達(dá)升主動脈，交換標(biāo)記豬尾導(dǎo)管，造影顯示夾層破口位置，并測量破口近遠(yuǎn)端正常血管直徑（圖①）。選定適合的覆膜支架，留置豬尾導(dǎo)管。實施全麻氣管插管，切開右側(cè)腹股溝區(qū)皮膚及皮下組織，顯露股總動脈，直視下放置6F短鞘，超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入升主動脈，造影證實導(dǎo)絲、導(dǎo)管全程位于真腔（圖②），交換Lunderquist特硬導(dǎo)絲，靜推4000IU肝素全身肝素化。退出短鞘后，將ENDUREN支架型血管系統(tǒng)（3例患者均使用同一支架系統(tǒng)）在透視下送至胸主動脈，覆膜支架遠(yuǎn)端標(biāo)記錨定于左鎖骨動脈開口近側(cè)，釋放支架，再次造影支架完全釋放、形態(tài)良好，造影劑沿真腔顯影，無明顯內(nèi)漏（圖③）。術(shù)后3d轉(zhuǎn)相關(guān)科室繼續(xù)治療。3例患者術(shù)后隨訪1年，均無明顯腦缺血等并發(fā)癥。

2討論

外傷性主動脈夾層主要因為胸部鈍性損傷、車禍傷、高處墜落傷所致，其中96.7%[5-6]是因為車禍所致。復(fù)習(xí)近10年外傷所致主動脈夾層中文文獻(xiàn)及我院病例共66例，其中De Bakey I型11例，De Bakey II型4例，De Bakey III 型51例，De Bakey III型最多，占77.3%，與國外文獻(xiàn)中54%~91.4%[7]相符，我院3例病例均為De Bakey III型。外傷性主動脈夾層以De Bakey III居多的原因與胸主動脈結(jié)構(gòu)和血流動力學(xué)相關(guān)。主動脈峽部附近的動脈導(dǎo)管韌帶左主支氣管第1肋間動脈及降主動脈前筋膜限制了胸降主動脈起始部的活動，使得動脈韌帶以遠(yuǎn)的降主動脈比較固定而主動脈弓升主動脈和心臟活動度相對較大。人體遭遇突然減速時主動脈弓部慣性前移產(chǎn)生的剪切力導(dǎo)致主動脈峽部撕裂[8]；同時外力對胸壁的突然撞擊，造成胸廓變形，胸腔內(nèi)壓力驟增，此時心臟內(nèi)的血液被過度、過快的擠入主動脈和肺動脈內(nèi)， 引起血壓驟升，不斷沖擊，導(dǎo)致內(nèi)膜破裂。

主動脈夾層常因臨床醫(yī)生認(rèn)識程度不夠或者患者臨床表現(xiàn)不典型導(dǎo)致誤診、漏診、延誤治療可能，特別是外傷患者常合并全身多處損傷而掩飾了主動脈夾層。這些表現(xiàn)包括：未發(fā)現(xiàn)明顯出血或者補(bǔ)充血容量后患者出現(xiàn)煩躁不安、心率快，血壓下降，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物效果不佳；單純的顱腦外傷不能解釋的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；既往無高血壓、心臟相關(guān)病史，但很快出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全；無腎臟等相關(guān)損傷的急性腎功能不全；有休克癥狀但血壓下降不明顯；兩側(cè)的血壓、脈搏不對稱[9]等。

對于主動脈夾層的診斷，主要有胸部X光、心臟彩色多普勒、CT、MRI等檢查，復(fù)習(xí)數(shù)十篇文獻(xiàn)并結(jié)合作者臨床經(jīng)驗可以得出，X片陽性率較低約36.68%~68.00%，心臟彩超、CT、MRI診斷夾層陽性率均較高，分別為80.00%~95.65%、82.61%~100%，91.30%~100%。X片可以發(fā)現(xiàn)主動脈弓增寬、心臟增大、胸腔積液等，但特異性差，常不用于主動脈夾層的診斷。心臟彩色多普勒診斷主動脈夾層陽性率高，同時價格便宜、無創(chuàng)， 安全性好， 而且可在床旁操作， 在大多數(shù)情況下不但清楚直觀、 動態(tài)顯示主動脈剝離內(nèi)膜飄浮運動，真假兩腔內(nèi)的血流， 而且可顯示心臟擴(kuò)大、心包積液、心功能減低等心臟整體情況。但是心臟彩色多普勒亦有一定的局限，容易受胸骨、 肺部氣體、 肥胖、肺氣腫等因素影響[10]，同時心臟彩色多普勒對主動脈夾層破口的檢出率較低，僅為14.30%~69.56%。在CT圖像中見鈣化內(nèi)膜向內(nèi)移位與主動脈壁外緣 > 5mm可診斷主動脈夾層[11-12]，雖然CT有一定的創(chuàng)傷性和造影劑過敏的危險性，但其具有快速，準(zhǔn)確率高，可多角度、 多平面、 全方位直觀顯示夾層的全貌、內(nèi)膜片及其走行、 夾層范圍、 破口位置（破口檢出率為28.00%~88.00%）、分支受累情況、 附壁血栓及管壁鈣化， 從而準(zhǔn)確分型，對手術(shù)方式及使用材料有指導(dǎo)意義，且不受金屬植入物限制，故應(yīng)作為診斷主動脈夾層的首選檢查。MRI能精確顯示主動脈腔徑，對內(nèi)膜撕裂位置、血栓形成情況及破口（23.80%~100%）顯示均比CT有優(yōu)勢[13]，且無造影劑過敏風(fēng)險。有學(xué)者認(rèn)為MRI是診斷主動脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn)[14]。但MRI存在檢查時間長，對于裝有假肢和安置心臟起搏器的患者不適用，不能用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，故不作為診斷主動脈夾層的首選檢查，但可用于術(shù)后的隨訪。DSA一直是診斷主動脈夾層的\"金標(biāo)準(zhǔn)\"，但因其費用高、有創(chuàng)性，而不作為常規(guī)建檢查。近來有學(xué)者提出D-二聚體可用于主動脈夾層鑒別診斷[15]。主動脈夾層患者D-二聚體可明顯升高，但導(dǎo)致D-二聚體升高原因較多，如深靜脈血栓、腫瘤、感染、外傷，同時有些主動脈夾層患者D-二聚體可以正常[16]，如假腔破口完全血栓化患者，故作者認(rèn)為不應(yīng)將D-二聚體作為主動脈夾層的排除診斷，但有報道指出D-二聚體的水平與主動脈夾層患者預(yù)后呈正相關(guān)[17-18]。

主動脈夾層的治療包括內(nèi)科治療和外科治療。內(nèi)科治療主要以止痛、鎮(zhèn)靜、降壓、控制心率為主。有學(xué)者認(rèn)為主動脈夾層通過內(nèi)科治療可以得到很好的控制，故應(yīng)以內(nèi)科治療為主。但對于胸疼癥狀持續(xù)劇烈，發(fā)作頻繁，主動脈夾層仍有撕裂表現(xiàn)或夾層撕裂范圍較大的患者，通過內(nèi)科藥物治療，很難控制病情發(fā)展，且主動脈夾層患者存在不確定性，過度勞累及活動隨時可能加重主動脈夾層，危及患者生命，故作者認(rèn)為對于主動脈夾層患者應(yīng)盡早手術(shù)治療。目前手術(shù)治療包括人工血管置換或開胸修補(bǔ)、腔內(nèi)隔絕、雜交手術(shù)。開胸修補(bǔ)或人工血管置換術(shù)手術(shù)難度大并發(fā)癥發(fā)生率高且手術(shù)往往需要在體外循環(huán)下進(jìn)行，要求全身肝素化如合并有顱腦等臟器損傷可能會造成顱腦或其他臟器的出血，術(shù)中如果阻斷降主動脈時間過長還可能出現(xiàn)截癱。腔內(nèi)隔絕治療是一微創(chuàng)手術(shù)，且住院時間時間短，結(jié)合作者經(jīng)驗及文獻(xiàn)腔內(nèi)隔絕對于主動脈夾層患者，特別是De Bakey III型主動脈夾層患者，術(shù)后死亡率較傳統(tǒng)手術(shù)治療及內(nèi)科治療明顯降低，且并發(fā)癥相對較少[19]。我科3例外傷性主動脈夾層患者均行腔內(nèi)隔絕治療，術(shù)后隨訪一年無明顯并發(fā)癥，但腔內(nèi)隔絕治療存在技術(shù)要求高、手術(shù)費用高的問題。對于涉及主動脈三支分支血管中其中一支或三支血管的主動脈夾層可聯(lián)合行分支血管搭橋和主動脈腔內(nèi)隔絕，稱為雜交手術(shù)。主動脈夾層本身為一死亡率高的疾病，對于外傷患者，大多數(shù)患者伴有全身多發(fā)傷，有的患者甚至生命體征不平穩(wěn)，且外傷性主動脈夾層主要以De Bakey III型主動脈夾層為主，故在條件及技術(shù)能滿足的情況下，應(yīng)首選腔內(nèi)隔絕治療。

綜上所述，主動脈夾層是一病情兇險，死亡率高的疾病，其中外傷性主動脈夾層較少見，但近年來有迅速增加的趨勢，外傷患者中出現(xiàn)脈壓不對稱、其他原因不能解釋的昏迷、休克等應(yīng)懷疑主動脈夾層或者通過Kodolitsch[20]等設(shè)計的AD預(yù)警模式幫助診斷，并及時正確的治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]汪忠鎬.主動脈夾層和夾層動脈瘤的發(fā)病和治療探討[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2003，8:467-471.

[2]汪忠鎬，鄒聲泉，龔建平. 主動脈夾層和夾層動脈瘤[M]. 外科學(xué)前沿和爭論，北京: 人民衛(wèi)生出版社， 2003:428-438.

[3]Franco KL ， Verrier ED. Advanced therapy in cardiac surgery [M]. 4th ed. London : WB Saunders， 1999:296-310 .

[4]汪忠鎬. 主動脈夾層和夾層動脈瘤的進(jìn)展[J].中華普通外科雜志， 2002，17:5-8.

[5]W.A.Lee，J.S.Matsumura，R.S.Mitchell，et al.\"Endovascular repair of traumatic thoracic aortic injury: clinical practice guidelines of the society for vascular surgery，\"[J]. Journal of Vascular Surgery，2011，53(1):187-192 .

[6]B.W.Propper，W.D.Clouse.\"Thoracic aortic endografting for trauma: a current appraisal，\" [J].Archives of Surgery，2010，145(10):1006-1011 .

[7]Carter Y，Meissner M，Bulger E，et al．Anatomical consideration in the surgical management of blunt thoracic aortic injury [J] ．J Vasc Surg 2001，34(4)628－633．

[8]朱云峰，張曉膺，狄冬梅，等． 開胸和腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療外傷性主動脈破裂[J].中華創(chuàng)傷雜志2009，25(6):486－488.

[9]張佩.超聲心動圖用于主動脈夾層臨床診斷的分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2013，15，10:258.

[10]由麗.主動脈夾層的超聲心動圖診斷與磁共振影像診斷的比較[J].武警醫(yī)學(xué)，2003，14(09):525-527.

[11]馬英，盧延?xùn)|，張碩.X 線、 C T 、 M R I 對主動脈夾層的診斷價值及影像學(xué)比較[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2009，8(1):95-96.

[12]梁亦念，歐桂娣.淺談主動脈夾層的CT影像診斷[J].中外醫(yī)療，2013，15:186-187.

[13]陳剛，劉繼偉，李德生.主動脈夾層的螺旋CT、MRI 與DSA影像對比分析[J].中國醫(yī)療前沿，2009，4(1):86-87.

[14]布郎威， 陳灝珠，等.心臟病學(xué)[M].第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:408-1415.

[15]SUZUKI T，DISTANTEA，EAGLEK． Biomarker－assisted diagnosis ofacute aortic dissection: how far we have come and what to expect［J］． Curr Opin Cardiol，2010，25( 6) : 541－545．

[16]楊霄，王克學(xué).D-二聚體對發(fā)病24h內(nèi)的主動脈夾層的診斷價值[J]． 臨床醫(yī)學(xué)，2011，38( 8) :91-93.

[17]HAGIWAＲAA，SHIMBOT，KIMIＲAA，et al． Using fibrin degradation products level to facilitate diagnostic evaluation of potential acute aortic dissection［J］． J Thromb Thrombolysis，2013，35( 1) : 15－22．

[18]OHLMANNP，F(xiàn)AUＲEA，MOＲELO，et al． Diagnostic and prognostic value of circulating D－Dimers inpatients with acute aortic dissection［J］． Crit Care Med，2006，34(5) : 1358－1364．

[19]Marek Ehrlich.Mid and Long-Term Results of Endovascular Treatment in Thoracic Aorta Blunt Trauma[J].The Scientific World Journal，2012，1100:10

[20]Von Kodolitsch Y，Schwartz AG，Nienaber CA.Clinical prediction of aortic dissection[J].Arch InternMed，2000，160(19):2977-2982編輯/哈濤