155例開放性骨折的臨床觀察及護(hù)理

摘要：目的總結(jié)155例開放性骨折護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法對(duì)收治的155例開放性骨折患者的搶救及護(hù)理措施進(jìn)行回顧性分析總結(jié)。結(jié)果傷口一期愈合102例；換藥、再次清創(chuàng)縫合及植皮后愈合39例，二期皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)愈合14例，53例小切口引流傷口，12~14d全部愈合，無骨筋膜室綜合癥發(fā)生。所有合并傷患者經(jīng)保守及手術(shù)治療后恢復(fù)順利。結(jié)論制定周密的護(hù)理計(jì)劃，進(jìn)行細(xì)致的術(shù)前、術(shù)后觀察與護(hù)理，對(duì)疾病的康復(fù)具有重要的意義。

關(guān)鍵詞：開放性骨折；護(hù)理

開放性骨折是骨科常見的創(chuàng)傷急癥之一，往往伴有全身其他部位的合并傷，傷情復(fù)雜，護(hù)理較為棘手。2005年4月~2013年6月我院共收治155例，在護(hù)理方面，進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下：

1臨床資料

本組155例，男：107例，女：48例，年齡8~75歲，平均35.7歲。車禍：64例，銳器傷32例，重物砸傷：27例，墜落傷：19例，機(jī)器絞傷：5例，炮炸傷：8例；均為開放性骨折，其中肱骨3例，尺橈骨9例，手部骨折69例，股骨6例，脛腓骨30例，踝部骨折3例，足部骨折35例。按Gustilo和Anderson分類[1]，Ⅰ型51例，Ⅱ型67例，Ⅲ型37例，其中：Ⅲa17例，Ⅲb15例，Ⅲc5例。72例克氏針內(nèi)固定，41例鋼板內(nèi)固定，24例帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，18例外固定架固定，傷口一期封閉118例，半開放23例，開放14例，多個(gè)小切口減張引流53例；合并傷：腦外傷6例(顱腦開放性損傷2例，腦挫傷3例，硬膜外血腫1例)，脊柱骨折2例，肋骨骨折、閉合性血?dú)庑?例，肝、脾破裂3例，腸破裂1例；除3例腦挫傷，1例脊柱骨折外，其余全部手術(shù)治療。傷口一期愈合102例；換藥、再次清創(chuàng)縫合及植皮后愈合39例，二期皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)愈合14例， 53例小切口引流傷口，12~14d全部愈合，無骨筋膜室綜合癥發(fā)生。所有合并傷患者經(jīng)保守及手術(shù)治療后恢復(fù)順利。

2護(hù)理措施

2.1心理護(hù)理開放性骨折除傷處疼痛外，具有創(chuàng)口、出血、組織外露，患者對(duì)此情景極度恐懼、敏感，精神高度緊張，情緒容易沖動(dòng)，入院后患者往往要求醫(yī)護(hù)人員馬上給予治療，對(duì)一些必要的檢查常常不予配合，這時(shí)護(hù)士要對(duì)患者態(tài)度和藹，對(duì)患者的急躁情緒給予安撫，建立好護(hù)患溝通；同時(shí)，護(hù)士積極主動(dòng)參與搶救，采取有效的護(hù)理措施，會(huì)對(duì)患者急躁、恐懼心理起到極大的安撫作用，常常是取得患者及家屬配合的前提，對(duì)避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生起著重要作用。

2.2病情觀察及急救護(hù)理由于患者就醫(yī)時(shí)間、肢體缺血時(shí)間、軟組織損傷范圍、污染物的類型、骨折粉碎的程度及外界因素的作用均對(duì)傷情有直接影響，甚至決定著預(yù)后的發(fā)展[2]。且受傷原因、部位及傷情不同，患者入院后護(hù)士要對(duì)受傷經(jīng)過及院前治療過程要有充分的了解，立即給予初步觀察，對(duì)傷情嚴(yán)重程度做出評(píng)估，準(zhǔn)備好急救藥品及設(shè)備，給予相應(yīng)急救護(hù)理：①即刻建立有效的靜脈輸液通道，為搶救創(chuàng)造條件；②協(xié)助醫(yī)生將傷口給予臨時(shí)性縫合，變開放性骨折為閉合性骨折，傷口大，骨折外露，關(guān)閉困難者，外露的骨折斷端暫不還納，以免加重污染或造成進(jìn)一步的損傷，局部無菌紗布覆蓋包扎，脫落于傷口外的碎骨塊用無菌生理鹽水紗布包裹，交醫(yī)生保管，并行患肢臨時(shí)性外固定；③有活動(dòng)性出血，繃帶加壓包扎，如出血仍難以控制，則在傷口近端肢體上暫時(shí)性應(yīng)用氣囊止血帶、橡膠管或動(dòng)脈壓迫止血；④觀察生命體征及神志變化，如有昏迷、休克、呼吸困難、生命體征不平穩(wěn)，除考慮局部情況造成外，還要考慮其他合并傷的存在，護(hù)士應(yīng)按急救護(hù)理程序一給氧、二通道、三配血、四置管、五皮試[3]進(jìn)行，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)一步處理；給予吸氧，護(hù)士應(yīng)有充分的供氧意識(shí)，因?yàn)榻o氧是搶救創(chuàng)傷者生命的關(guān)鍵因素之一[4]，必要時(shí)導(dǎo)尿，協(xié)助觀察病情；⑤需進(jìn)行X線、CT、MR、B超及化驗(yàn)等檢查，明確診斷者，護(hù)士應(yīng)給予陪往進(jìn)行檢查，并攜帶好搶救設(shè)備，以防檢查途中發(fā)生意外情況。

2.3術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)于開放性骨折，只要患者情況允許，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)前準(zhǔn)備。除常規(guī)讓患者禁食，給予麻醉藥、抗生素、精制破傷風(fēng)抗毒素皮試及采血協(xié)助配血及化驗(yàn)外，對(duì)于患者傷口外面使用的衛(wèi)生紙、棉花、布料、泥土等污物進(jìn)行簡單清理，傷口內(nèi)的組織及異物暫不必清理，創(chuàng)面0.05%碘伏溶液濕敷，外加無菌紗布覆蓋包扎，等待手術(shù)徹底清創(chuàng)，但創(chuàng)周的污染物及毛發(fā)需清洗及清除，清洗液不能倒流入傷口，以免造成進(jìn)一步污染；備皮范圍要在創(chuàng)周15~20cm以上；傷情嚴(yán)重，估計(jì)手術(shù)及麻醉時(shí)間較長者，給予導(dǎo)尿處理；術(shù)前30min~2h靜脈滴注抗生素，可有效預(yù)防和控制術(shù)后感染。我院傷后超過8h的創(chuàng)面，行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)。

2.4術(shù)后護(hù)理

2.4.1一般觀察與護(hù)理由于創(chuàng)傷、術(shù)前禁食、術(shù)中失血、手術(shù)時(shí)間長、麻醉作用及手術(shù)反應(yīng)的影響，患者回病房后，病情隨時(shí)可發(fā)生變化，需備好心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧、吸痰、導(dǎo)尿及各種搶救藥品和設(shè)備。①觀察生命體征及神志情況，如有變化，要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，給予處理；②觀察各種引流管、輸液管、胃腸減壓管及輸氧套管是否通暢，各種接口是否嚴(yán)密，防止松脫，引流管遠(yuǎn)端要低于引流口部位，避免引流液倒流，并記錄引流液的量及顏色；③觀察膀胱充盈情況，必要時(shí)導(dǎo)尿，并進(jìn)行尿管周圍及會(huì)陰部位的清潔，防止泌尿系感染發(fā)生，麻醉期過后，盡量鼓勵(lì)自行排尿。

2.4.2患肢及創(chuàng)面的觀察與護(hù)理①患者回病房前，紫外線先消毒病房30min，鋪好消毒床單、被套；回病房后，應(yīng)在患肢下方鋪好一次性消毒單，避免滲血及滲液污染被單，并能及時(shí)更換；②患者回病房后，觀察肢體遠(yuǎn)端的溫度、顏色、動(dòng)脈搏動(dòng)、感覺、運(yùn)動(dòng)情況及包扎的松緊度，如患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)不佳或包扎太緊，應(yīng)立即松開紗布，重新包扎；③當(dāng)患肢用外固定架固定時(shí)，除對(duì)外固定架消毒并用一次性消毒單覆蓋外，還要觀察固定針孔部位滲血滲液情況，同時(shí)給予0.5%碘伏消毒處理;④半開放、開放和多個(gè)小切口減張引流傷口，要備好消毒大紗布?jí)K及凡士林紗布?jí)K，傷口敷料滲血、滲液濕透時(shí)，及時(shí)換藥；患肢腫脹，傷口周圍有水泡時(shí)，局部消毒，用一次性消毒針頭刺破表皮，滲液流出后，保留表皮，以免表皮清除后，表皮下組織外露壞死；⑤術(shù)后肢體制動(dòng)致靜脈血流滯緩及手術(shù)創(chuàng)傷引起的高凝狀態(tài)均是形成血栓的重要原因，早期適量運(yùn)動(dòng)可減少血管栓塞75%~77%[5]麻醉期過后，術(shù)后第2d鼓勵(lì)患者逐漸開始遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的活動(dòng)，給予患肢按摩，以促進(jìn)靜脈回流及傷口周圍水腫組織液的擴(kuò)散吸收，防止血栓形成；⑥傷口紅腫熱痛及有膿性分泌物時(shí)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，給予處理。⑦對(duì)傷口二期縫合及皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)者，觀察傷口的腫脹、滲血、滲液情況及皮瓣的溫度、顏色、毛細(xì)血管充盈度、腫脹情況；⑧上肢受傷者，將上臂置于外展位，上臂下方墊斜坡狀軟墊，肘關(guān)節(jié)微屈，前臂及手放置于同側(cè)腹壁旁或髂嵴部位，下肢受傷者，將患肢外展放置于布朗氏架上，盡量避免腋窩、腘窩部位受壓，以利于靜脈回流，減輕患肢腫脹。

2.4.3合并傷的觀察與護(hù)理合并①腦外傷者，術(shù)后嚴(yán)密觀察神志、意識(shí)、瞳孔、呼吸、心跳變化，當(dāng)有變化或出現(xiàn)持續(xù)惡心、嘔吐、煩躁、抽搐情況時(shí)，表示病情進(jìn)一步發(fā)展，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，進(jìn)行處理;②脊柱骨折脊髓損傷者，平臥處理，需翻身預(yù)防褥瘡及肺炎等并發(fā)癥時(shí)，整體搬動(dòng)軀體，未手術(shù)者，搬動(dòng)時(shí)要格外注意，動(dòng)作輕柔，以免脊柱及脊髓的進(jìn)一步損傷，手術(shù)者，要了解手術(shù)內(nèi)固定情況，給予有針對(duì)性的護(hù)理，由于進(jìn)行了堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，術(shù)后脊柱及脊髓的損傷機(jī)會(huì)明顯減少，高位脊髓損傷者，更要觀察呼吸、血壓的變化；③肋骨骨折、閉合性血?dú)庑剡M(jìn)行胸腔閉式引流者，引流瓶要低于引流口以下60cm左右，保持水封瓶嚴(yán)密，觀察水柱搏動(dòng)情況，防止因胸腔負(fù)壓將引流物及空氣吸入胸腔，鼓勵(lì)患者咳痰，或1~2h翻身拍背1次，刺激咳痰，痰液粘稠者，給予霧化吸入，以稀釋痰液，無脊柱及腦外傷者可行半坐臥位，防止肺炎發(fā)生，并有利于引流；④腹部臟器損傷者，手術(shù)后觀察惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、排氣排便及胃腸減壓物的情況，一般3d后開始逐漸排氣排便，胃腸減壓物逐漸減少，并逐漸進(jìn)食，如腹脹、腹痛持續(xù)，排氣排便不暢，胃腸減壓物增多，要考慮腸梗阻的發(fā)生，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理;⑤對(duì)于老年人、兒童適當(dāng)控制輸液速度，其他如無休克及失血過多，一般以60滴/min左右為宜，過快會(huì)加重心肺負(fù)擔(dān)，引起心肺衰竭；心率過快、過慢，心律不齊，及時(shí)匯報(bào)，給予藥物調(diào)整。

3討論

開放性骨折往往組織損傷嚴(yán)重，伴有骨折粉碎、骨缺損、嚴(yán)重的軟組織挫裂傷和缺損。還并發(fā)全身其他部位的合并傷，傷情復(fù)雜，護(hù)理較為困難。護(hù)士平素要加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，組織培訓(xùn)，提高對(duì)開放性骨折的救治能力；當(dāng)遇到開放性骨折時(shí)，要對(duì)本病有足夠的認(rèn)識(shí)，根據(jù)開放性骨折的特點(diǎn)，制定周密的護(hù)理計(jì)劃，進(jìn)行細(xì)致的術(shù)前、術(shù)后觀察與護(hù)理，對(duì)疾病的康復(fù)具有重要的意義。

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編輯/申磊