燒傷病房常見(jiàn)危急值的臨床分析

摘要：目的 分析燒傷病房常見(jiàn)危急值，分析相關(guān)原因。方法 收集并分析2012~2013年廣西醫(yī)科大學(xué)一附院燒傷病房危急值報(bào)告結(jié)果，分析其原因。結(jié)果 危急值共392例，其中構(gòu)成比前8位為創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)（36.4%），白細(xì)胞計(jì)數(shù)（19.2%），血清鉀離子（12.6%），肌酸激酶同工酶CKMB（6.67%），血糖（6.07%），血小板計(jì)數(shù)（5.6%），血一般細(xì)菌培養(yǎng)（3.33%），動(dòng)脈血?dú)夥治觯?.82%），并分析相關(guān)原因。結(jié)論 通過(guò)綜合分析燒傷病房危急值原因，加強(qiáng)危急值相關(guān)檢測(cè)，做好預(yù)見(jiàn)性治療，進(jìn)一步保障患者安全。

關(guān)鍵詞：燒傷；危急值

危急值（critical values）是指某項(xiàng)或某類檢驗(yàn)異常結(jié)果，當(dāng)這種檢測(cè)異常結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)。臨床醫(yī)師及時(shí)得到檢驗(yàn)信息后，迅速給予患者有效的干預(yù)措施避免患者出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。燒傷科危急值有其自身特點(diǎn)，作者收集了所在科室2012~2013年危急值共計(jì)392例，研究并分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料危急值項(xiàng)目設(shè)置：根據(jù)國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)驗(yàn)室危急值項(xiàng)目表[1] ，結(jié)合本院相關(guān)科室專家建議，制定本院危急值項(xiàng)目和范圍，見(jiàn)表1。

注：\"-\"為無(wú)數(shù)據(jù)。

查閱廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷整形外科危急值報(bào)告本，將2012~2013年接到檢驗(yàn)科所報(bào)道的危急值記錄并將患者年齡，性別，病因等分類匯總。并查閱相關(guān)患者化驗(yàn)單。檢測(cè)項(xiàng)目包括血常規(guī)、血生化、微生物項(xiàng)目等。

1.2 運(yùn)用SPSS13.0對(duì)所統(tǒng)計(jì)的危急值數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析，制表。

2 結(jié)果

2.1 危急值的構(gòu)成比 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷整形外科危急值統(tǒng)計(jì)表（2012年6月~2013年11月），共報(bào)告危急值392例，選取前7位（占88.35%）。見(jiàn)表2。

2.2 創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為多重耐藥菌共142例，其中金黃色葡萄球菌44例，鮑曼不動(dòng)桿菌79例，銅綠假單胞菌18例， 見(jiàn)圖1。

圖1

2.3 白細(xì)胞計(jì)數(shù)危急值共75例，波動(dòng)在30~60.27×109/L，樣本年齡在332d~82歲。成年人(＞18歲)38例，其中燒傷患者35例（受傷面積在26%~98%TBSA），5例為術(shù)后急查，7例為受傷后24h內(nèi)急查，23例為白細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸升高到危急值。其余37例年齡在332d~5歲4月，燒傷患者34例（受傷面積15%~67%TBSA），3例為術(shù)后急查，22例為傷后24h內(nèi)急查，9例為白細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸升高到危急值。見(jiàn)圖2。

圖2

2.4 血清鉀離子危急值共報(bào)告49例，波動(dòng)在1.93~8.08mmol/L，其中36例＜2.8mmol/L，13例高于6.2mmol/L。給予臨床處理后，均可控制到危急值范圍外。

2.5 血糖危急值共22例，其中1例小于2.2mmol/L，21例大于22mmol/L。除3例為糖尿病患者，其余18例均為重度燒傷患者。

2.6血小板計(jì)數(shù) 16例危急值范圍3.5~40×109/L， 16例中除1例瘢痕患者復(fù)查后正常，其余均為特重度燒傷患者，12例出現(xiàn)膿毒癥，4例治愈，10例死亡。

2.7肌酸激酶同工酶（CK-MB）共報(bào)告危急值26例，均為升高危急值，范圍為115~284U/L。所檢測(cè)標(biāo)本均為傷后入院急查，其中21例為電擊傷患者，5例為特重度燒傷患者。電擊傷患者19例復(fù)查后逐漸恢復(fù)正常；特重度燒傷5例患者燒傷面積范圍為72~95%TBSA，入院時(shí)均合并有低血容性休克，第3d復(fù)查結(jié)果無(wú)明顯下降。其中4例第2~12d死亡，1例第3d自動(dòng)出院。

3 討論

危急值報(bào)告制度最早由美國(guó)學(xué)者Lundberg提出。經(jīng)過(guò)40多年的發(fā)展，危急值應(yīng)用范圍不僅僅局限于臨床實(shí)驗(yàn)室，而且涵蓋了心電圖、超聲、腔鏡等醫(yī)技科室，應(yīng)用廣泛。目前國(guó)內(nèi)危急值制度正逐漸完善，危急值的報(bào)告與處理也越來(lái)越規(guī)范?？偨Y(jié)各個(gè)科室危急值報(bào)告的分布情況，分析原因，能更好的利用危急值，提高診療規(guī)范。燒傷病房危急值與其他病房有相同之處，但又有其自身特點(diǎn)，討論如下。

3.1白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高我院設(shè)定的全血白細(xì)胞計(jì)數(shù)上限危急值為大于30.0×109 /L；下限成人為0.5×109 /L，新生兒為2×109 /L。通過(guò)有關(guān)資料顯示，國(guó)內(nèi)不同醫(yī)院對(duì)全血白細(xì)胞設(shè)置有有所差別，低限危急值在1.0~3.0×109 /L，高限在20~30×109 /L[1]。據(jù)此，我院實(shí)驗(yàn)室全血白細(xì)胞計(jì)數(shù)危急值與國(guó)內(nèi)其他醫(yī)院設(shè)定基本相當(dāng)。白細(xì)胞增多最常見(jiàn)于急性感染，白血病等。白血病患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)多高于100×109 /L，急性感染主要在30~50×109 /L[2]。燒傷病房白細(xì)胞計(jì)數(shù)危急值有其自身特點(diǎn)。通過(guò)直方圖2看出，1年內(nèi)我院燒傷病房成年燒傷患者的白細(xì)胞危急值共計(jì)35例，其中65.7%考慮燒傷后感染，白細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸升高至危急值，加強(qiáng)感染、積極手術(shù)后能下降；20%出現(xiàn)在受傷后入院急查，都在24h以內(nèi)；14.3%出現(xiàn)在術(shù)后急查。小兒燒傷患者共計(jì)34例，70.6%出現(xiàn)在傷后24h入院急查；26.5%考慮燒傷后感染，逐漸升高；8.9%出現(xiàn)在術(shù)后急查。據(jù)此分析，燒傷病房白細(xì)胞計(jì)數(shù)危急值均為高危急值，成年人與小兒出現(xiàn)概率基本持平。出現(xiàn)危急值時(shí)間為入院24h急查，感染病程中，術(shù)后急查。入院后24h急查出現(xiàn)白細(xì)胞增高可從一下幾方面分析：①患者燒傷面積大，在滲出期血漿樣體液大量滲出，造成血液濃縮，白細(xì)胞計(jì)數(shù)相對(duì)增高；②燒傷對(duì)皮膚直接損失導(dǎo)致不同程度的全身性反應(yīng)，表現(xiàn)為過(guò)度的免疫反應(yīng)及相對(duì)低下的免疫能力。白細(xì)胞在傷后立即出現(xiàn)升高，持續(xù)數(shù)日[3]。燒傷感染是燒傷死亡的三大主要原因之一[4]，本組統(tǒng)計(jì)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)呈逐漸升高趨勢(shì)，加強(qiáng)抗感染及積極處理創(chuàng)面等措施之后，白細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸下降。這三種原因是燒傷病房白細(xì)胞危急值出現(xiàn)的主要原因，但對(duì)于成年人與小兒又有所不同。成年人65.7%由于燒傷感染導(dǎo)致白細(xì)胞增高，小兒70.6%出現(xiàn)在傷后24h急查。筆者分析原因可能為:①受傷原因有所差異。本科室收治成年患者火焰燒傷相對(duì)多，燒傷創(chuàng)面深，極易出現(xiàn)細(xì)菌感染；而小兒患者熱液燙傷較多，創(chuàng)面深度相對(duì)淺，出現(xiàn)感染的幾率較低；②小兒的免疫系統(tǒng)尚不成熟，對(duì)外界損傷的應(yīng)激反應(yīng)欠合理，容易出現(xiàn)應(yīng)急過(guò)度反應(yīng)；③小兒體液總量相對(duì)多，且間質(zhì)液比例高，血漿類液體滲出后，血液濃縮容易出現(xiàn)。因此小兒患者要尤其注意燒傷后的抗休克治療。

3.2 燒傷創(chuàng)面耐藥菌 感染一直伴隨燒傷整個(gè)病程，仍是造成燒傷死亡的主要原因之一。燒傷病房細(xì)菌檢出率高，加之抗生素的廣泛使用，細(xì)菌耐藥性增加，多重耐藥細(xì)菌（MDRO）日益嚴(yán)重[5]。筆者所在單位燒傷病房檢測(cè)多重耐藥細(xì)菌為鮑曼不動(dòng)桿菌，金黃色葡萄球菌，銅綠假單胞菌。鮑曼不動(dòng)桿菌在醫(yī)院病房廣泛存在，是重要的院內(nèi)感染細(xì)菌，是導(dǎo)致呼吸道感染的重要細(xì)菌[6]。燒傷病房鮑曼不動(dòng)桿菌在創(chuàng)面檢出率很高，且多重耐藥比例大，在多重耐藥細(xì)菌危急值結(jié)果中占55.6%，除其自身產(chǎn)鈍化酶（β內(nèi)酰胺酶），細(xì)菌外膜蛋白改變，外排泵等原因外[7]，很大原因歸于病房三代頭孢及碳青霉烯類等抗生素的應(yīng)用，目前頭孢哌酮舒巴坦鈉為首選藥[8]。耐甲氧西林金葡菌（MRSA）在多重耐藥細(xì)菌檢出率居第二，占31%。金葡菌是燒傷感染常見(jiàn)細(xì)菌，在燒傷創(chuàng)面長(zhǎng)期存在，尤其到創(chuàng)面后期修復(fù)檢出率很高；金黃色葡萄球菌可產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶及額外的青霉素結(jié)合蛋白（PBP），阻礙藥物進(jìn)入細(xì)菌[9]，臨床上對(duì)萬(wàn)古霉素顯示較高敏感性，萬(wàn)古霉素是目前首選藥物。但燒傷后期殘余創(chuàng)面肉芽基底血供差，藥物很難到底創(chuàng)面，且后期痂皮較多，是金葡菌天然的附著地，治療難度大，我病房采取大葉桉煎劑沖洗療法，效果顯著。銅綠假單胞菌在本院燒傷病房檢出率最高[10]，但多重耐藥菌株占多重耐藥檢出總數(shù)的12.7%，比例最低。耐藥機(jī)制與其他細(xì)菌基本相同，銅綠假單胞菌容易在潮濕環(huán)境下生長(zhǎng)，早期采取加強(qiáng)換藥，半暴露甚至暴露創(chuàng)面，加強(qiáng)紅外線治療等，相對(duì)容易消滅。在實(shí)際工作中，出現(xiàn)多重耐藥細(xì)菌危急值后，要嚴(yán)格床邊隔離，加強(qiáng)抗感染，醫(yī)務(wù)人員要注意病房器具消毒，防止交叉感染。

3.3 血糖升高 高血糖在重度燒傷患者很常見(jiàn)。在此次危急值統(tǒng)計(jì)中，共有21例血糖超過(guò)22mmol/L。目前認(rèn)為重度燒傷患者早期出現(xiàn)高血糖是由于自身的應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)體在經(jīng)受巨大傷害后作出一系列反應(yīng)，胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素及兒茶酚胺類激素的釋放是導(dǎo)致高血糖的重要原因；中后期出現(xiàn)高血糖考慮與創(chuàng)面感染、菌血癥、肺炎等相關(guān)，血糖的變化被視作是燒傷患者病情惡化的先兆[11]。因此，血糖控制的原則是積極治療病因的同時(shí)強(qiáng)化血糖調(diào)控，有資料顯示，將血糖控制在 4.4~8.3mmol/L能促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少燒傷并發(fā)癥等[12]。

3.4 血小板減少血小板減少在嚴(yán)重?zé)齻休^為常見(jiàn)，血小板計(jì)數(shù)的變化情況常被看作是重度燒傷患者預(yù)后的重要指標(biāo)，有文獻(xiàn)指出，傷后3d血小板計(jì)數(shù)下降65%及以上的重度燒傷患者30d死亡率極高，血小板降低出現(xiàn)的越早，降低越快，表示病情越重[13]。本院燒傷科數(shù)據(jù)顯示血小板危急值中重度燒傷患者15例中10例死亡，死亡率非常高。血小板是骨髓造血系統(tǒng)中巨核細(xì)胞生成，主要起止血和修補(bǔ)損傷血管作用，壽命約7~14d，血小板減少在傷后3~7d下降最明顯。目前認(rèn)為重度燒傷后血小板減少原因主要為消耗過(guò)多。熱力直接破壞，損傷部位血管損傷后的血液凝固及血流變化后的血小板粘附，全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）及嚴(yán)重的感染，手術(shù)程度等都是造成血小板銳減的原因[14]。其中嚴(yán)重炎癥反應(yīng)出現(xiàn)的血小板減少是臨床工作中必須警惕的問(wèn)題，且合并有膿毒血癥時(shí)血小板持續(xù)下降，這種血小板減少往往難以糾正，預(yù)后很差。目前認(rèn)為，嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)血清中IL-6，CPR，IL-10等炎癥介導(dǎo)因子與血小板減少有關(guān)，此類炎癥因子能破壞血小板正常功能，縮短血小板半衰期等[15]。在工作中，對(duì)于血小板過(guò)低一定要給予足夠重視。

3.5 肌酸激酶同工酶升高 肌酸激酶同工酶（CK-MB）是目前臨床上常見(jiàn)的心肌損傷的檢查指標(biāo)，其在體內(nèi)活性約為3d。從上述資料可以得出，電擊傷是導(dǎo)致燒傷病房肌酸激酶同工酶（CK-MB）檢出危急值的主要病因，電流穿過(guò)心肌除造成直接熱損傷外，還可造心肌細(xì)胞膜通透性增高，是心肌酶釋放的主要原因。另外有人提出，心臟電擊造成的微循環(huán)障礙導(dǎo)致心肌缺血性損傷也是重要原因[17]。但電擊傷造成的肌酸激酶同工酶（CK-MB）一般在傷后5d后逐漸恢復(fù)至正常，預(yù)后較好。但是燒傷患者出現(xiàn)心肌酶的異常升高需要我們高度重視，休克期缺血缺氧，缺血再灌注損傷，負(fù)荷過(guò)重以及感染期毒素的直接侵害是造成燒傷患者心肌損傷的原因[17]。重度燒傷患者出現(xiàn)心肌酶過(guò)高要積極處理，臨床上多采取休克期積極抗休克，β受體阻滯劑的應(yīng)用，完善心臟功能監(jiān)測(cè)，隨時(shí)調(diào)整輸液速度，抗感染等措施。

臨床危急值報(bào)告制度是目前醫(yī)院積極開(kāi)展的措施，可以大大減少臨床工作中危及患者生命的危險(xiǎn)。燒傷科臨床危急值有其自身特點(diǎn)，做出合理措施。

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編輯/許言