解析基層醫(yī)院護(hù)理記錄中存在的缺陷

摘要：基層醫(yī)院因?yàn)樽o(hù)理人員素質(zhì)、認(rèn)知、二級(jí)質(zhì)控等諸多原因?qū)е伦o(hù)理記錄在接診、入院、搶救、治療、護(hù)理、宣教等方面存在不同程度的缺陷，剖析種種表現(xiàn)，意在引起護(hù)理管理人員的重視，提高護(hù)理人員在護(hù)理記錄方面的法律意識(shí)和自我保護(hù)能力。

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)院；護(hù)理記錄；缺陷

護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分，是護(hù)士對(duì)患者的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，它是患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，其質(zhì)量不僅能反映記錄者的護(hù)理技術(shù)水平、基礎(chǔ)理論知識(shí)水平、實(shí)際工作能力、工作作風(fēng)和工作責(zé)任心，而且對(duì)醫(yī)療質(zhì)量有著舉足輕重的影響，是一個(gè)醫(yī)院護(hù)理水平高低的重要標(biāo)志。新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例實(shí)施后，護(hù)理記錄已成為醫(yī)療訴訟中最重要的證據(jù)之一，也意味著護(hù)理記錄中的每個(gè)文字，每個(gè)符號(hào)都代表著一份法律責(zé)任[1]。鑒于其重要性，我院從護(hù)理記錄歸入病案以來(lái)，一直實(shí)行全程質(zhì)量控制管理，但在終末質(zhì)量檢查中仍發(fā)現(xiàn)其存在缺陷，先綜述如下。

1基層醫(yī)院護(hù)理記錄中存在的缺陷

護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者從入院到出院期間護(hù)理工作的客觀動(dòng)態(tài)記錄，是病案的重要組成部分，也是醫(yī)療訴訟中舉證倒置的重要證據(jù)之一?；鶎俞t(yī)院由于起步較晚，護(hù)理人員學(xué)歷偏低，素質(zhì)參差不齊，尤其護(hù)理文書作為證據(jù)的嚴(yán)謹(jǐn)性時(shí)日尚短，護(hù)理文書書寫方面仍存在許多缺陷，護(hù)理人員對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，重視程度不夠，二級(jí)質(zhì)控落實(shí)不到位，筆者在對(duì)我院出院病歷質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)諸多不足，現(xiàn)解析如下，希望能對(duì)基層醫(yī)院護(hù)理文書的規(guī)范書寫起到警示作用。

1.1接診記錄中存在的護(hù)理缺陷這主要表現(xiàn)在120出診接診記錄中，護(hù)理人員由于對(duì)護(hù)理記錄缺乏正確認(rèn)識(shí)理解，將到達(dá)時(shí)間、觀察、治療、護(hù)理措施等按照實(shí)施時(shí)間進(jìn)行記錄，甚至可以將時(shí)間精確到分鐘，錯(cuò)誤的認(rèn)為這樣就是規(guī)范的，不怕患者找出破綻，然而，它卻從根本上違背了護(hù)理記錄及時(shí)、真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、完整，保持做與記的一致性，因?yàn)?20出診一般均為醫(yī)護(hù)各一人，治療、護(hù)理措施，甚至急救措施大多均為一人完成，無(wú)法避免護(hù)士將手頭的治療護(hù)理工作全部做完，才集中回顧性地記錄各時(shí)段的病情和護(hù)理措施落實(shí)情況的不良現(xiàn)象，許多護(hù)理記錄都是在將患者送入病房后才完成的，所以，實(shí)際書寫記錄時(shí)間無(wú)法做到與治療、護(hù)理、搶救為同一時(shí)間，若為同一時(shí)間則缺乏客觀依據(jù)[2]。

1.2入院記錄中的護(hù)理缺陷對(duì)記錄中通知醫(yī)生時(shí)間與醫(yī)囑開(kāi)具時(shí)間不符，為體現(xiàn)及時(shí)通知醫(yī)生，不惜將患者的入院時(shí)間與通知醫(yī)生的時(shí)間寫為同一時(shí)間，尤其夜間、單獨(dú)一人值班更顯主觀。另等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求對(duì)住院患者實(shí)施入院的各項(xiàng)評(píng)估，護(hù)理人員在采集病史中存在主觀臆斷，評(píng)估不客觀，導(dǎo)致記錄不真實(shí)[3]。

1.3治療護(hù)理措施落實(shí)記錄中的缺陷對(duì)于治療護(hù)理措施的記錄重點(diǎn)是落實(shí)時(shí)間、效果觀察、患者主訴等，必要時(shí)可酌情記錄用藥的目的，如患者輔助檢查陽(yáng)性體征、相關(guān)特殊表現(xiàn)等，但個(gè)別護(hù)理人員卻將這部分記錄演變成醫(yī)生的醫(yī)囑，照抄照搬，重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到藥物的用法、用量，卻疏于記錄落實(shí)時(shí)間、效果觀察，將護(hù)理工作的真諦混同于醫(yī)療，甚至，越權(quán)記錄屬于醫(yī)療范疇的診療活動(dòng)，如一些借助工具的?？茩z查。

1.4病情觀察記錄中的缺陷病情觀察是一項(xiàng)具有科學(xué)性、實(shí)踐性和目的性的認(rèn)知過(guò)程，是評(píng)估中最直接、最重要的收集資料方法。護(hù)士的工作年限是護(hù)士病情觀察認(rèn)知的主要影響因素，而學(xué)歷也是護(hù)士病情觀察認(rèn)知的重要因素，護(hù)士對(duì)患者病情觀察能力的提高，要通過(guò)不斷的實(shí)踐才能掌握、積累和提高，基層醫(yī)院普遍存在護(hù)士離職率高、隊(duì)伍相對(duì)年輕，學(xué)歷低的現(xiàn)象，由此直接影響護(hù)理記錄的書寫，主要表現(xiàn)在對(duì)于上一班的護(hù)理記錄提示的病情變化缺失連續(xù)的動(dòng)態(tài)觀察記錄；一些病情出現(xiàn)變化也已記錄，但無(wú)通知醫(yī)生時(shí)間、處理，只為記錄而記錄；危重患者首次護(hù)理記錄時(shí)間超過(guò)6h，未嚴(yán)格按照護(hù)理級(jí)別要求進(jìn)行完整記錄。此外，部分護(hù)理人員對(duì)病情的記錄僅限于醫(yī)囑涉及到的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和內(nèi)容，被動(dòng)履行護(hù)理工作職責(zé)，機(jī)械完成本班的護(hù)理任務(wù)[4]。

1.5宣教中的缺陷隨著護(hù)理工作范疇的縱深發(fā)展，宣教已經(jīng)在護(hù)理工作中所占的比例日益增大，成為護(hù)理工作中不可分割的一部分，然而，基層醫(yī)院護(hù)理人員對(duì)于它的記錄卻依舊停留在較低的水平上，許多護(hù)理人員無(wú)法準(zhǔn)確對(duì)其進(jìn)行客觀描述，使許多本已實(shí)施的護(hù)理告知無(wú)法在出現(xiàn)醫(yī)患糾紛時(shí)起到舉證倒置的作用，從而使醫(yī)院陷于被動(dòng)。

1.6出院指導(dǎo)中的缺陷超越權(quán)限記錄，表現(xiàn)在對(duì)患者出院狀態(tài)的記錄、轉(zhuǎn)院理由的陳述、病情演變、預(yù)后等，與醫(yī)療病歷不符[5]。

2應(yīng)對(duì)措施

2.1建立完善質(zhì)量控制體系，做到層層把關(guān)對(duì)于一個(gè)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，為了醫(yī)護(hù)人員能夠減少護(hù)理記錄中的缺陷，醫(yī)院要完善自身體質(zhì)，建立嚴(yán)格的質(zhì)量控制體系，院長(zhǎng)是一個(gè)醫(yī)院的領(lǐng)頭人，下設(shè)機(jī)關(guān)直接對(duì)院長(zhǎng)復(fù)雜。醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)日常監(jiān)督工作，而下設(shè)科室也要每1個(gè)月定期檢查1次，不同的科室之間1個(gè)月也應(yīng)該互查1次，對(duì)檢查過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題要分析其原因，提出解決措施，做到層層把關(guān)，從而確保護(hù)理工作質(zhì)量，減少差錯(cuò)發(fā)生。

2.2加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高知識(shí)醫(yī)護(hù)人員要提高自身技能，認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》 ，要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的思想觀念。但是，目前許多護(hù)士思想上并沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用，有時(shí)在臨床護(hù)理中雖然沒(méi)有存在失誤，但是在護(hù)理記錄中卻有記錄缺陷，這也使得醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療糾紛中承擔(dān)一些不必要的責(zé)任。護(hù)理管理者要教育護(hù)士在書寫護(hù)理記錄時(shí)，一定要清楚自己的法律責(zé)任，記錄要及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、可信，文字工整、清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，嚴(yán)禁涂改、偽造，提高自我保護(hù)意識(shí)[6]。

2.3加強(qiáng)護(hù)士職業(yè)責(zé)任感教育培養(yǎng)嚴(yán)肅認(rèn)真的工作作風(fēng)，重視治療性護(hù)理以外的護(hù)理工作。護(hù)理事業(yè)是與人的生命全過(guò)程密切相關(guān)的神圣事業(yè)，為了能從瑣碎、繁重的生活護(hù)理、精神護(hù)理中獲得患者的心理動(dòng)態(tài)，更全面、客觀地觀察到患者的病情變化，使護(hù)理措施更具科學(xué)性、針對(duì)性，護(hù)理記錄更具客觀性、真實(shí)性，除協(xié)調(diào)各部門保證護(hù)理人員護(hù)理工作時(shí)間外，還要從制度上規(guī)定護(hù)士上班時(shí)除必要的文字記錄和部分無(wú)菌操作外，其余時(shí)間盡可能多巡視病房，做到隨操作、隨觀察、隨記錄，同時(shí)規(guī)定記錄人即為執(zhí)行人。為避免醫(yī)護(hù)記錄出現(xiàn)較大差異，要求護(hù)理人員勤于翻閱病歷，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的信息溝通。

2.4加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員整體素質(zhì)護(hù)理記錄是臨床上比較重要一個(gè)指標(biāo)，它主要記錄患者的主訴、患者在治療過(guò)程中存在的一些臨床癥狀或者病情的變化等。這種記錄是否準(zhǔn)確對(duì)于患者后期的治療十分重要，這個(gè)影響因素較多，它和醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平以及書面表達(dá)能力等關(guān)系密切。對(duì)于一些臨床上經(jīng)驗(yàn)不豐富的一些剛剛從校門出來(lái)的護(hù)士，醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)他們的培訓(xùn)，定期請(qǐng)專家、學(xué)者等來(lái)我院進(jìn)行指導(dǎo)，使她們有的放矢地對(duì)患者進(jìn)行觀察和記錄，把在學(xué)習(xí)學(xué)到的一些理論知識(shí)運(yùn)用到臨床實(shí)踐過(guò)程中去[7]。

3結(jié)論

在整個(gè)護(hù)理記錄的全程質(zhì)控過(guò)程中，護(hù)理缺陷不僅僅是醫(yī)護(hù)人員一個(gè)人的事，它更關(guān)系要一個(gè)醫(yī)院的成敗，關(guān)系到在處理醫(yī)療糾紛時(shí)能夠取得成功的關(guān)鍵，它更加能夠反映護(hù)士長(zhǎng)的管理水平，護(hù)士長(zhǎng)要采取有效的方法讓護(hù)士從思想上得到重視，讓護(hù)士明確護(hù)理文書書寫的重要性。此外，護(hù)士還要加強(qiáng)臨床監(jiān)督，避免審簽流于形式，同時(shí)護(hù)理部定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，對(duì)終末檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋到科室，便于科室改進(jìn)。最后，在病案歸檔之前指定質(zhì)控人員復(fù)查，并及時(shí)糾正有關(guān)缺陷，分層負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，以保證護(hù)理文書書寫質(zhì)量。

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