鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床觀察

摘要：目的評(píng)價(jià)鎖骨鉤鋼板治TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效。方法應(yīng)用鎖骨鉤鋼板治TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位19例，通過6～12個(gè)月（平均9個(gè)月）隨訪，按Karlsson評(píng)價(jià)療效。結(jié)果所有患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)正常，內(nèi)固定取出后無再脫位發(fā)生。結(jié)論鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、固定牢固，適時(shí)取出內(nèi)固定和早期的功能煅煉，對(duì)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和防止肩關(guān)節(jié)的各種并發(fā)癥有積極的作用。

關(guān)鍵詞：鎖骨鉤鋼板；肩鎖關(guān)節(jié)脫位

A Clinical Observation of Clavicular Hook Plate for TossyⅢ Acromioclavicular Joint Separation

JIANG Da-hai， ZHOU Wei-shan

(Department of Orthopedics，Tibet Provincial Corps Hospital，Chinese People's Armed Police Forces，Lhasa 850007，Tibet，China)

Abstract：ObjectiveTo evaluate the effects of clavicular hook plate for Acromioclavicular joint separation.Methods19 patients TossyⅢ Acromioclavicular joint separation had been cured by clavicular hook plate. The therapeutic effects were evaluated according to Karlsson by recheck 6～12 months after operation(9 months on the average).ResultsThe shoulder joints functions of 19 patients completely recovered after operation.Acromioclavicular joint separation did not happen again after took the steel plate out.ConclusionThe operation of clavicular hook plate for Acromioclavicular joint separation is very simple，effect for shoulder is little and internal fixation is immobility.Removing the plate at appropriate time and early function exercise is positive effect for shoulder joints functions and preventing complications of shoulder.

Key words：Clavicular hook plate；Acromioclavicular joint separation

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是肩部常見損傷，對(duì)于TossyⅠ型Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，手法復(fù)位及外固定等非手術(shù)治療能取得滿意的療效。但對(duì)于TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，因肩鎖韌帶和喙鎖韌帶完全斷裂，如采用保守治療，療效常常欠佳。我科自2008年9 月～2012 年8月共收治19例TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，使用鎖骨鉤鋼板復(fù)位固定肩鎖關(guān)節(jié)，取得滿意療效。

1資料與方法

1.1一般資料 本組共19例，男性18例，女性5例，年齡18～61歲，平均年齡39.3歲，左肩8例，右肩11例，均為閉合性骨折。其中車禍傷11例，自行摔傷6例，運(yùn)動(dòng)損傷2例，受傷時(shí)間2 h～15 d。脫位按Tossy分型，19例全部為TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位。所有患者均有患肩疼痛，局部隆起，琴鍵征陽(yáng)性，X 線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)分離，鎖骨遠(yuǎn)端上移1.0 cm 以上。

1.2方法 手術(shù)均采用頸叢麻醉，患者取仰臥位，患肩墊高約30°，頭偏向健側(cè)。沿肩峰前上緣至鎖骨遠(yuǎn)端作弧型切口，充分顯露鎖骨遠(yuǎn)端、肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)、肩鎖韌帶，并在直視下清除肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)血腫和關(guān)節(jié)囊碎片。選擇適當(dāng)長(zhǎng)度的鎖骨鉤鋼板預(yù)彎塑型，于肩峰下關(guān)節(jié)外放置鎖骨鉤鋼板，將鎖骨鉤鋼板的尖鉤與肩部成斜45°角插入肩峰，通過杠桿作用復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，直視下滿意后，鋼板體部用螺釘與鎖骨固定，并縫合肩鎖關(guān)節(jié)囊。由于喙鎖韌帶常有攣縮，修剪清理后，用可吸收線縫合。手術(shù)完成后，大幅度、多方向活動(dòng)肩關(guān)節(jié)以確認(rèn)內(nèi)固定可靠性及是否有肩峰撞擊征。術(shù)后用頸腕吊帶懸吊保護(hù)3 d，并攝片觀察骨折復(fù)位和內(nèi)固定效果，3 d后行患肩被動(dòng)前屈外展鍛煉，術(shù)后2 w開始練習(xí)主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后6～9個(gè)月取除鎖骨鉤鋼板。

2結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間30～60 min，平均40 min，出血量100～150 mL，平均120 mL?；颊咦≡簳r(shí)間為7～14 d，平均9 d。所有患者均未出現(xiàn)鎖骨下血管神經(jīng)損傷、傷口感染、皮膚壞死、鋼板斷裂或松動(dòng)脫出等現(xiàn)象，術(shù)后X線片顯示復(fù)位良好，內(nèi)固定穩(wěn)定。術(shù)后3周肩關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，鎖骨鉤鋼板取出后亦無一例發(fā)生再脫位。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均9個(gè)月，手術(shù)后療效按Karlsson療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]：優(yōu)15例，良3例，差1例。

3討論

3.1肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療原則 根據(jù)Tossy分型，Ⅰ型為肩鎖韌帶部分?jǐn)嗔?，鎖骨外端有輕度移位；Ⅱ型為肩鎖韌帶斷裂和喙鎖韌帶牽拉傷，鎖骨外端移位；Ⅲ型為肩鎖韌帶和喙鎖韌帶完全斷裂，鎖骨外端完全移位。對(duì)于TossyⅠ型Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，采用手法復(fù)位及外固定等非手術(shù)治療常常能取得相當(dāng)好的療效。對(duì)于TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，因肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂，鎖骨遠(yuǎn)端移位，一般采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。常規(guī)內(nèi)固定方法雖能取得一定的固定及復(fù)位效果，但并發(fā)癥多。肩鎖關(guān)節(jié)對(duì)肩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)與功能起著很重要的作用，目前對(duì)TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行手術(shù)治療已經(jīng)達(dá)成共識(shí)[2]。

3.2鎖骨鉤鋼板的設(shè)計(jì)特點(diǎn)與缺陷 鎖骨鉤鋼板是治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的常用方法， 其固定原理是通過遠(yuǎn)端的鉤狀結(jié)構(gòu)將鎖骨與肩峰端連為整體，從而將胸鎖乳突肌對(duì)鎖骨的拉力傳導(dǎo)到肩峰端， 變?yōu)閷?duì)鎖骨遠(yuǎn)端的壓力[3]。鎖骨鉤鋼板的設(shè)計(jì)符合肩鎖關(guān)節(jié)的解剖學(xué)和生物力學(xué)特性。鎖骨鉤鋼板的力學(xué)特點(diǎn)是以鋼板與鎖骨之間的固定螺絲為支點(diǎn)， 鋼板鉤突與肩峰的鉤掛作用將肩胛骨與鎖骨同時(shí)固定，為保證肩鎖韌帶、喙鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊或鎖骨遠(yuǎn)端骨折的愈合提供穩(wěn)定的力學(xué)條件[4]。鎖骨鉤鋼板對(duì)肩袖的影響較小，可保持較滿意復(fù)位，直至修復(fù)的韌帶牢固愈合。加之操作相對(duì)簡(jiǎn)便，固定牢固，術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉。不足之處在于術(shù)中操作時(shí)需要將鉤端刺入肩峰下方， 容易損傷肩峰下滑囊， 從而導(dǎo)致肩部外展受限。同時(shí)在肩部活動(dòng)時(shí)，鋼板鉤端與周圍組織摩擦，產(chǎn)生創(chuàng)傷性內(nèi)芽腫，致使炎性介質(zhì)積累刺激局部產(chǎn)生疼痛，影響了肩部功能的恢復(fù)。我們?cè)谂R床病例的隨訪中，X線片多可見到患者存在肩峰下骨溶解，此為局部摩擦及應(yīng)力存在的表現(xiàn)[5]。

4手術(shù)體會(huì)

在手術(shù)過程中，我們的體會(huì)是：①鋼板鉤部應(yīng)在關(guān)節(jié)囊外，從肩鎖關(guān)節(jié)后方插入，術(shù)中避免反復(fù)試插， 避免插入過程中鉤尖對(duì)肩袖的損傷。②鋼板的長(zhǎng)度選用要適當(dāng)，鋼板下壓復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)時(shí)要均勻用力。③鋼板固定鎖骨骨折近端要牢靠，避免出現(xiàn)螺釘松動(dòng)現(xiàn)象。④應(yīng)適時(shí)取出內(nèi)固定物， 我們認(rèn)為在術(shù)后6～9個(gè)月取出內(nèi)固定較為合適。因?yàn)榧珂i關(guān)節(jié)是微動(dòng)關(guān)節(jié)，鎖骨鉤鋼板對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)的固定為剛性固定，限制了肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)，內(nèi)固定后關(guān)節(jié)活動(dòng)喪失[5]。在隨訪過程中我們發(fā)現(xiàn)部分患者在內(nèi)固定取出前肩關(guān)節(jié)難以達(dá)到正常功能，并且往往存在肩部疼痛癥狀， 內(nèi)固定取出后肩關(guān)節(jié)功能明顯改善。既往文章指出肩鎖關(guān)節(jié)脫位內(nèi)固定取出過早容易導(dǎo)致再脫位，但實(shí)際上通過有效的復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，韌帶周圍結(jié)構(gòu)的瘢痕可維持肩鎖關(guān)節(jié)的復(fù)位狀態(tài)[6]。延長(zhǎng)固定時(shí)間并不能預(yù)防脫位，只會(huì)限制肩部的活動(dòng)，給患者帶來不便。⑤積極的早期功能鍛煉。鎖骨鉤鋼板對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位的固定較為牢固，為早期關(guān)節(jié)活動(dòng)提供了堅(jiān)實(shí)的物質(zhì)基礎(chǔ)。早期的功能鍛煉有助于防止肌肉萎縮，減少肩袖瘢痕粘連，避免關(guān)節(jié)僵硬，是提高手術(shù)療效的有效途徑。

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