空蝶鞍綜合征特點(diǎn)及中醫(yī)診治

摘要：空蝶鞍綜合征在臨床上比較少見(jiàn)，是由于蛛網(wǎng)膜下腔疝入蝶鞍，致使垂體受壓而出現(xiàn)的一系列的臨床表現(xiàn)。由于其可無(wú)癥狀，或以頭痛為主要癥狀，也可有其他癥狀如眼部癥狀，垂體功能減退癥狀，所以依據(jù)癥狀很難診斷，需進(jìn)一步CT、MRI檢查來(lái)確診。然而，依據(jù)其癥狀可進(jìn)行中醫(yī)辨證，分別歸屬于中醫(yī)頭痛的內(nèi)傷頭痛，視瞻昏渺，虛勞、水腫范疇。綜合其辯證特點(diǎn)，空蝶鞍綜合征以肝、脾、腎三臟虧虛為主，也可有肝陽(yáng)、痰濁、淤血夾雜。

關(guān)鍵詞：空蝶鞍綜合征；中醫(yī)辯證治療

空蝶鞍綜合征在臨床上少見(jiàn)，病因尚不明確，由于其臨床表現(xiàn)不確定，可無(wú)癥狀，或有癥狀通常以頭痛為首發(fā)癥狀，但也有以眼部癥狀，垂體功能減退等為首發(fā)。所以單純依靠癥狀很難確切診斷，需要進(jìn)一步CT、MRI檢查來(lái)確診。我也是在影像科實(shí)習(xí)時(shí)遇見(jiàn)1例女性患者，59歲，臨床表現(xiàn)頭痛頭暈，頭部CT顯示垂體窩內(nèi)見(jiàn)腦脊液樣密度，診斷垂體窩空泡征。隨后，我查閱了一些文獻(xiàn)，臨床除了予以對(duì)癥治療，并未有完善的治療體系。所以根據(jù)其特點(diǎn)可以考慮中醫(yī)辨證治療。

1特點(diǎn)

空蝶鞍綜合征是指蛛網(wǎng)膜下腔疝入蝶鞍，致使垂體受壓而出現(xiàn)的一系列的臨床表現(xiàn)[1]。在臨床上空蝶鞍綜合征有原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性的病因尚不明確，目前有多種，包括多胎妊娠后垂體萎縮，鞍隔發(fā)育不全、缺如，免疫反應(yīng)引起垂體萎縮等。然而，繼發(fā)性的病因多是發(fā)生于垂體及鞍旁腫瘤手術(shù)后和放療后，以及長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)醇治療后的患者。有研究表明以40歲為界，40歲以前，男、女發(fā)生率無(wú)明顯差異，而40歲以后，女性各年齡的發(fā)生率均高于男性[2]。因此，有學(xué)者認(rèn)為這與女性的妊娠、哺乳有關(guān)，尤其多胎妊娠的女性，妊娠時(shí)垂體繼續(xù)增大妊娠中垂體變化可能將鞍隔孔及垂體窩撐大，分娩后哺乳期垂體逐漸回縮，使鞍隔孔及垂體窩留下較大的空間，有利于蛛網(wǎng)膜下腔疝入鞍內(nèi)[2]。在青少年和兒童中也可見(jiàn)其發(fā)生?？盏熬C合征臨床上缺乏特異性表現(xiàn)，可無(wú)癥狀或輕微癥狀。通常以頭痛癥狀為主，有文獻(xiàn)記載發(fā)生率為74%，疼痛的部位、程度和時(shí)間間隔不定，一般認(rèn)為由于腦脊液對(duì)硬腦膜及周?chē)M織壓迫和硬腦膜擴(kuò)張所致[3]。眼部癥狀，有文獻(xiàn)記載有以眼科為首診的患者，患者有視力、視野異常，但沒(méi)有規(guī)律，眼底常有原發(fā)性視神經(jīng)萎縮。有學(xué)者認(rèn)為可能因?yàn)榻馄式Y(jié)構(gòu)所致，視交叉受壓，視交叉、視神經(jīng)下陷或粘連導(dǎo)致。然而在臨床上由于其眼部表現(xiàn)與青光眼有所類(lèi)似，容易誤診為青光眼，應(yīng)予以注 意[4]。垂體受壓導(dǎo)致不同程度的垂體功能受損，輕度垂體功能減退，表現(xiàn)為嗜睡、乏力、閉經(jīng)、泌乳、脫發(fā)等。伴隨垂體瘤時(shí)可出現(xiàn)高泌乳素血癥。也可引起腦脊液鼻漏。影響腎上腺、甲狀腺、性腺功能。所以依靠其癥狀很難診斷，需進(jìn)一步CT，MRI檢查。然而正是由于蛛網(wǎng)膜下腔的疝入所以CT顯示垂體窩內(nèi)水樣密度。但是由于顱底偽影的存在CT診斷并不是十分準(zhǔn)確。最好進(jìn)行MRI檢查，其可以通過(guò)冠狀面和矢狀面掃描，更好的顯示病灶，提高診斷率。通常MRI表現(xiàn)為蝶鞍擴(kuò)大；由于鞍內(nèi)被腦脊液充填，表現(xiàn)為類(lèi)圓形均勻一致的水樣長(zhǎng)T1，長(zhǎng)T2信號(hào)；垂體受壓變扁，緊貼鞍底，矢狀位受壓的垂體呈弧線(xiàn)或新月形改變；垂體柄居中，但可延長(zhǎng)后移；如合并腦積水，腦腫瘤、腦囊蟲(chóng)、小腦扁桃體下疝畸形等顱內(nèi)壓增高征象，說(shuō)明腦脊液壓力增高可引起或加重空泡蝶鞍改變[5]。由于鞍內(nèi)為腦脊液充填，呈水樣信號(hào)，需與不典型垂體腺瘤和囊腫鑒別。對(duì)于其治療，多為對(duì)癥治療，激素替代治療等[6]。

2中醫(yī)辨證治療

空蝶鞍綜合征臨床上缺乏特異性表現(xiàn)。若以頭痛癥狀為主，由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的各種原因引起的頭痛，出現(xiàn)頭痛的癥狀即可歸屬于中醫(yī)頭痛進(jìn)行辨證論治[7]。依據(jù)其病因，并未有感受外邪，應(yīng)當(dāng)歸屬于內(nèi)傷頭痛。腦為髓海，主要靠肝腎精血濡養(yǎng)，及脾胃運(yùn)化水谷精微，輸布?xì)庋蠜_于腦，因此，內(nèi)傷頭痛與腎、肝、脾密切相關(guān)。因腎者，多是先天稟賦不足，腎精虧虛，腦髓空虛而致頭痛；因肝者，多是因情志所傷，肝失疏泄，肝郁氣滯，氣滯血瘀，脈絡(luò)瘀阻，不通則痛，引發(fā)頭痛，然而，郁而化火上擾清竅，火盛亦可傷陰，肝陰受損，腎水不足，水不涵木致肝腎陰虛，陰不制陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢，上擾清竅，而致頭痛；因脾者，多為久病虧虛，久病體虛損傷脾胃，生化不足，氣血虧虛，不能上榮腦髓脈絡(luò)，從而引發(fā)頭痛，然而飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，亦可損傷脾胃，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，上蒙清竅，也可引發(fā)頭痛。此外，久病入絡(luò)，可致腦髓脈絡(luò)瘀阻，不通則痛。因此內(nèi)傷頭痛多虛，或虛實(shí)夾雜（肝陽(yáng)、痰濁、淤血）。辯證為若頭脹痛而眩，兼有脅痛，面紅口苦，苔薄黃，脈弦，當(dāng)屬肝陽(yáng)頭痛。若頭空痛，兼有腰膝酸軟，遺精帶下，舌紅少苔，脈細(xì)無(wú)力，當(dāng)屬腎虛頭痛。若頭痛而暈，兼有神疲乏力，面色少華，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱，當(dāng)屬血虛頭痛。若頭痛昏蒙，甚者如裹，兼有胸脘滿(mǎn)悶，嘔惡痰涎，舌胖大有齒痕，苔白膩，脈滑而弦滑，當(dāng)屬痰濁頭痛。若頭痛經(jīng)久不愈，痛有定處，如錐如刺，舌質(zhì)紫，苔薄白，脈細(xì)或細(xì)澀，當(dāng)屬淤血頭痛。若以眼部癥狀為主，眼部外觀端好，而視力減退，視物昏蒙可歸屬于中醫(yī)視瞻昏渺[8]。多因素體不足，氣血虧虛，目失所養(yǎng)；久病之后或年老體弱損傷肝腎，肝腎虧虛，精血虛衰，不榮目系；飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘厚味損傷脾胃，運(yùn)化失司，濕熱內(nèi)生，濕熱上范，壅滯目竅；肝開(kāi)竅于目，情志抑郁，郁而化火，灼傷目系。所以雖然病為在目系，但與肝、腎關(guān)系密切。辯證若兼有胸悶口苦，兩脅脹痛，舌紅，苔薄，脈弦或澀，當(dāng)屬肝郁氣滯。若兼有胸脘滿(mǎn)悶，溲黃便溏，舌紅胎黃膩，脈滑數(shù)，當(dāng)屬濕熱上范。若兼有面色晄白，氣短乏力，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)，當(dāng)屬氣血兩虛。若兼有頭暈耳鳴，腰膝酸軟，舌紅苔少，脈沉細(xì)，當(dāng)屬肝腎陰虛。若以垂體功能減退為主，在中醫(yī)中沒(méi)有與之對(duì)應(yīng)的病名，但可歸屬于虛勞，水腫范疇[9]。與脾腎二臟密切相關(guān)，脾虛，運(yùn)化失司，水泛三焦；腎虛，腎失溫煦，水濕內(nèi)停。若兼有四肢不溫，肢體困重，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無(wú)力，當(dāng)屬脾陽(yáng)不足。若兼有面色萎黃，神疲乏力，舌淡嫩，脈細(xì)弱，當(dāng)屬氣血兩虛。若畏寒肢冷，腰膝冷痛，神疲乏力，女子閉經(jīng)，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無(wú)力，當(dāng)屬脾腎陽(yáng)虛。若處脾腎陽(yáng)虛證外，有五心煩熱，口舌干燥，視物昏花，舌質(zhì)紅少津，脈細(xì)數(shù)。

3中醫(yī)診斷

綜上所述，從中醫(yī)角度來(lái)說(shuō)，空蝶鞍綜合征與肝、脾、腎密切相關(guān)。多由先天稟賦不足或久病體虛，均可損及腎臟，腦為髓海，腎精虧虛，不能濡養(yǎng)腦絡(luò)、目系，腎失溫煦，水濕內(nèi)停；情志抑郁，郁而化火傷肝，肝陰不足，肝血不能上榮，腦、目失所養(yǎng)，然而，肝陰不足，肝失濡養(yǎng)，腎水不足，水不涵木，肝陽(yáng)上亢，清竅被擾；飲食不節(jié)，過(guò)食生冷或肥甘厚味，損傷脾胃，生化不足，水谷精微不能上榮，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，上蒙清竅；久病如絡(luò)，氣滯血瘀，脈絡(luò)淤阻，不通則痛。所以，空蝶鞍綜合征，以肝、脾、腎三臟虧虛為主，亦可有肝陽(yáng)、痰濁、淤血夾雜。治療應(yīng)予以補(bǔ)益肝腎，健脾益氣，養(yǎng)血滋陰。處方：大補(bǔ)元煎加減[7，10]，以熟地黃、山茱萸、枸杞子、山藥補(bǔ)益肝腎之陰，人參、當(dāng)歸氣血雙補(bǔ)，杜仲益腰強(qiáng)腎[11]。在臨床上，也應(yīng)依據(jù)具體癥狀辯證，若有頭脹痛而眩，脅痛，面紅口苦，苔薄黃，脈弦，應(yīng)考慮為肝陽(yáng)。應(yīng)予以平肝潛陽(yáng)，如天麻鉤藤飲[7]、丹梔逍遙丸[8]。若有頭痛如裹，視物昏蒙，胸脅滿(mǎn)悶，嘔吐痰涎，苔白膩，脈滑，應(yīng)考慮為濕濁。應(yīng)予以化痰降逆，健脾燥濕，如半夏白術(shù)天麻湯[7]。若有經(jīng)久不愈，痛有定處，如錐如刺，舌質(zhì)降，苔薄白，脈細(xì)，應(yīng)考慮為淤血。應(yīng)予以活血化瘀，通絡(luò)止痛，如通竅活血湯[7]。以上是對(duì)該疾病的初步想法，對(duì)于該疾病的中醫(yī)診斷治療仍需進(jìn)一步研究。

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編輯/肖慧