腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合孕三烯酮治療卵巢巧克力囊腫的臨床應(yīng)用價值

摘要：目的分析總結(jié)腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合孕三烯酮治療卵巢巧克力囊腫（OEC）的臨床價值。方法回顧分析90例OEC患者的臨床資料，按照治療方式的區(qū)別分為觀察組45例與對照組45例，對照組患者僅接受腹腔鏡治療，觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予孕三烯酮聯(lián)合治療，對比兩組患者的臨床療效。結(jié)果觀察組患者的治療總有效率為95.6%，明顯高于對照組的73.3%，差異顯著（P<0.05），觀察組患者術(shù)后復(fù)發(fā)1例（2.22%），對照組患者術(shù)后復(fù)發(fā)8例（17.8%），組間對比差異明顯（P<0.05）。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合孕三烯酮治療卵巢巧克力囊腫的臨床效果明顯優(yōu)于單純手術(shù)治療，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，患者預(yù)后好，值得推廣。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；孕三烯酮；卵巢；巧克力囊腫

卵巢巧克力囊腫（OEC）又稱為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，簡稱OEC，是一種常見的婦科疾病，臨床主要表現(xiàn)為不育，非經(jīng)期腹痛，痛經(jīng)，盆腔包塊等。近年來其發(fā)病率一直居高不下，單純藥物治療的臨床效果并不理想，臨床主要采取腹腔鏡手術(shù)治療，而囊腫剔除術(shù)又是其中最常用的治療手段。然而OEC術(shù)后5年內(nèi)的復(fù)發(fā)率依舊超過40%[1]，因此如何降低復(fù)發(fā)率、提高治療效果是當(dāng)前臨床治療的關(guān)鍵。2012年3月~2013年6月，我院利用腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合孕三烯酮聯(lián)合治療OEC患者45例，并與同期僅接受手術(shù)治療的45例患者對照，臨床效果理想，現(xiàn)將結(jié)果整理如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組90例患者中，已婚84例，未婚6例，年齡24~40歲，平均年齡為（31.7±4.3）歲。其中27例患者伴隨月經(jīng)異常，19例患者伴隨不孕癥。所有患者經(jīng)彩超檢查、盆腔檢查及腹腔鏡檢查等確診，就診時均出現(xiàn)程度各異的痛經(jīng)，原因不詳?shù)男越煌醇芭枨谎装Y。囊腫大小為4.8~9.7cm，平均（6.3 0.9）cm。兩組患者的年齡、病程、伴隨癥狀等一般資料相比，差異不明顯（P>0.05）。

1.2方法給予患者氣管插管全麻，患者臀部適當(dāng)抬高，頭部放低，進行常規(guī)操作，到達腹腔后在切口處實施腹腔穿刺，利用CO2營造氣腹，壓力為12mmHg，將病變卵巢充分暴露，先從卵巢中分離囊腫，避開卵巢周邊血管區(qū)后往囊腫穿刺，將巧克力樣液體抽出以縮小瘤體，便于接下來的操作。按照患者的年齡、病變嚴(yán)重程度及生育要求等選擇手術(shù)方式。

1.2.1囊腫剝除術(shù)用單極電凝鉤在囊腫表面做一小孔，經(jīng)由此孔將卵巢皮質(zhì)挑起后用電凝切開，分離鉗到達間隙后緩慢分離囊腫壁與卵巢皮質(zhì)，將囊腫完整的剝離。適當(dāng)修剪剩余的卵巢皮質(zhì)，滲血部位給予電凝止血，皮質(zhì)不需縫合。剝離的囊腫置于無菌手套內(nèi)，把手套提到穿刺孔后在其內(nèi)部將囊壁刺破，吸出囊液，將囊壁剪碎取出，對取出的囊壁與囊腫容物進行病理檢查。

1.2.2附件切除術(shù)用雙極電凝法將輸卵管峽部，卵巢韌帶，骨盆漏斗韌帶依次切除，隨后把整個附件切除。所有標(biāo)本均用穿刺套管袋從穿刺孔取出，電凝止血創(chuàng)面，卵巢可不縫合，對取出的囊壁與囊腫容物進行病理檢查。

手術(shù)過程中察看盆腔情況，分離腔內(nèi)粘連處，是盆腔解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常。觀察組患者在手術(shù)治療的基礎(chǔ)上再口服孕三烯酮治療，2次/w，2.5mg/次，持續(xù)用藥3~6個月，服藥期間監(jiān)測患者肝功能。對照組患者僅接受單純手術(shù)治療，不給予任何藥物治療，同時隨訪兩組患者，對比兩組患者的治療效果及復(fù)發(fā)情況。

1.3療效判定術(shù)后對兩組患者進行9~24個月的隨訪，觀察指標(biāo)為：月經(jīng)紊亂、痛經(jīng)、性交痛及不規(guī)則腹痛。按照觀察指標(biāo)的改善情況分為：①顯效：四項癥狀明顯改善或全部消失；②有效：有2~3項癥狀改善或僅1~2項癥狀消失；③無效：所有癥狀均沒有明顯改善；④復(fù)發(fā)：再次發(fā)生上述癥狀，B超檢查顯示盆腔包塊。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析處理，計數(shù)資料%表示，采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2結(jié)果

對照組13例月經(jīng)異?；颊咴谛g(shù)后1個月均恢復(fù)正常，性交痛消失，痛經(jīng)癥狀明顯改善，4例患者術(shù)后6個月不規(guī)律痛經(jīng)，但癥狀較治療前顯著減輕，8例患者術(shù)后復(fù)發(fā)盆腔包塊，復(fù)發(fā)率高達17.8%。

觀察組患者在術(shù)后1w服用孕三烯酮，隨后出現(xiàn)閉經(jīng)，無陰道出血，無痛經(jīng)，性交疼痛消失。在停藥2~3個月后月經(jīng)恢復(fù)正常，無性交痛及痛經(jīng)，1例患者停藥后發(fā)生陰道不規(guī)則出血，增加用藥量后癥狀消失。觀察組患者的治療總有效率為95.6%，明顯高于對照組的73.3%，差異顯著（P<0.05），見表1。本組1例患者復(fù)發(fā)盆腔包塊，復(fù)發(fā)率2.22%，顯著小于對照組（χ2=9.23，P=0.0069）。

3討論

子宮內(nèi)膜異位癥是育齡期女性常見疾病，該病在病理上雖然表現(xiàn)為良性形態(tài)學(xué)，但其侵蝕、種植及遠處轉(zhuǎn)移能力與惡性腫瘤相當(dāng)，具有一定危險性。有研究稱，該病最容易侵襲卵巢，異位內(nèi)膜隨著人體激素變化會導(dǎo)致周期性出血，隨著病情的遷延進而導(dǎo)致病變部位周邊組織產(chǎn)生囊腫、增生或粘連，增加治療難度[2]。卵巢巧克力囊腫是子宮內(nèi)膜異位癥的一種最常見類型，占比高達80%，其致病機制目前尚未明晰。從致病過程角度來看，卵巢巧克力囊腫是由于子宮內(nèi)膜異位發(fā)生于卵巢部位，隨著月經(jīng)周期內(nèi)的出血會導(dǎo)致卵巢增大，形成包含陳舊周期積血的褐色粘稠狀囊腫，形似巧克力，故稱卵巢巧克力囊腫。月經(jīng)周期越長，囊腫越大，部分囊腫會在經(jīng)期內(nèi)或經(jīng)期后破裂，但一般情況下不易產(chǎn)生惡變[3]。該病的臨床表現(xiàn)以月經(jīng)失調(diào)、下腹持續(xù)疼痛、不孕癥、痛經(jīng)為主，嚴(yán)重影響患者身體健康和生活質(zhì)量。

腹腔鏡手術(shù)在臨床治療卵巢巧克力囊腫上具有診斷和治療雙重價值，從診斷角度上說，一般術(shù)前診斷主要依據(jù)超聲結(jié)果、體征、病史等綜合判定，但該種診斷方法在診斷卵巢巧克力囊腫上不具有特異性，容易與卵巢囊腫、卵巢良性畸胎瘤等其他卵巢腫瘤項混淆，診斷準(zhǔn)確性不高。腹腔鏡輔助下對盆腔進行窺視，能夠直接觀察到腫瘤的位置、大小、性狀等情況，在可疑部位進行多點活檢并吸收腹液進行細胞學(xué)檢查可確定診斷并能找出病因，便于進行針對性的手術(shù)治療，因此說，腹腔鏡術(shù)是診斷卵巢巧克力囊腫的最高效的診斷方法。從治療角度上說，腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)性，術(shù)后粘連少，復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點，腹腔鏡直視下能夠完整的剝除囊壁，該術(shù)還能根據(jù)病灶范圍、病情程度及患者意愿來保存卵巢的生育功能，是當(dāng)前治療下卵巢巧克力的主要方法。但腹腔鏡術(shù)也具有局限性，它能有效緩解患者近期病狀，短期療效顯著，但該術(shù)只能消除肉眼觀察到的病灶，對隱藏比較深的病灶或殘留的病灶則不能徹底清除，因此單純腹腔鏡治療仍具有復(fù)發(fā)風(fēng)險[4]。

子宮內(nèi)膜異位癥具有侵襲性，受術(shù)式、遺傳、體內(nèi)激素刺激等因素影響，復(fù)發(fā)率比較高。腹腔鏡下分離囊腫過程中，囊腫容易破裂流出巧克力樣的液體，因此達不到徹底清除病灶的效果，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。為降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，腹腔鏡術(shù)后應(yīng)輔助以藥物治療。卵巢巧克力囊腫屬于激素依賴性疾病，因此藥物治療以抗激素為主，米非司酮、孕三烯酮、Rn-RH都是常用藥物。孕三烯酮是中等強度孕激素，具有較強的抗孕激素和抗雌激素活性，它能有效降低患者體內(nèi)雌激素水平，有效抑制異位內(nèi)膜的增生和分化，快速促進異位內(nèi)膜的萎縮和吸收[5]。孕三烯酮的半衰期比較長，其在血漿內(nèi)的半衰期約28h，因此服藥2次/w即可達到治療效果。該藥售價適中，與米非司酮等其他藥物相比，治療上具有服藥簡單、治療經(jīng)濟的優(yōu)點，臨床應(yīng)用比較普遍。該藥的副作用也比較少，只有少數(shù)人會出現(xiàn)痤瘡、腿腫、乏力、頭暈等癥狀，但一般情況下癥狀會自行消失，因此用藥上具有安全性[6]。但值得注意的是，受孕三烯酮藥理的影響，哺乳期、孕婦、嚴(yán)重肝、心、腎功能不全者禁服此藥。

臨床治療結(jié)果表明，單純腹腔鏡手術(shù)或單純藥物治療卵巢巧克力囊腫均具有局限性，腹腔術(shù)不能徹底根除病灶，藥物治療對大的病灶往往無效，但兩種治療方式具有互補性，因此進行腹腔鏡+孕三烯酮聯(lián)合療法，效果更佳。從本文組別間對比研究結(jié)果來看，手術(shù)+藥物聯(lián)合療法的觀察組治療顯效率75.6%、總有效率95.6%分別明顯高于單純腹腔鏡術(shù)治療的觀察組的44.4%、73.3%（P<0.05），術(shù)后復(fù)發(fā)率2.22%顯著低于對照組的17.8%（P<0.01），充分證明腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合孕三烯酮治療卵巢巧克力囊腫的臨床效果更加顯著，復(fù)發(fā)率低，是高效的治療方法，值得臨床重視和推廣。

參考文獻：

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編輯/申磊