學(xué)習(xí)王國華老中醫(yī)運用四逆湯治療抑郁癥心得

摘要：抑郁癥是一種常見的心境障礙，可由各種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且心境低落與其處境不相稱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺念頭和行為。抑郁癥的主要表現(xiàn)是情緒低落、興趣漸退、精力下降。其核心內(nèi)容應(yīng)該是動力不足。

關(guān)鍵詞：抑郁癥；陽虛；四逆湯

1診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD－3）[1]

1.1癥狀標(biāo)準(zhǔn)以心境低落為主，并至少有下列幾項。①興趣喪失、無愉快感；②精力減退或疲乏感：③精神運動性遲滯或激越；④自我評價過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；⑤聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；⑥反復(fù)出現(xiàn)想死念頭或有自殺、自傷行為；⑦睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；⑧食欲降低或體重明顯減輕；⑨ 性欲減退。

1.2嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)社會功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。

1.3病程標(biāo)準(zhǔn)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少己持續(xù)2w。排除器質(zhì)性精神障礙，精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。

2抑郁癥主要臨床表現(xiàn)的中醫(yī)病理機(jī)制的認(rèn)識

抑郁癥主要表現(xiàn)為：情緒低落、興趣漸退、精力減退。目前中醫(yī)學(xué)界普遍從肝郁氣滯來認(rèn)識抑郁癥，肝氣郁結(jié)證主要包括以下幾項：①胸脅、乳房、少腹脹痛；②抑郁太息；③咽有梗阻感；④痛經(jīng)、閉經(jīng)或月經(jīng)先后不定期；⑤脈弦。與抑郁癥的主要表現(xiàn)并不相同，僅抑郁善嘆息相近，故而不能用肝氣郁結(jié)解釋抑郁癥的病機(jī)。其實抑郁癥的癥狀表現(xiàn)主要是動力不足，興趣不足，而我們?nèi)松淼年枤馐巧顒拥膭恿υ慈室钟舭Y主要表現(xiàn)為陽氣不充足。已有部分學(xué)者注意到了這個問題，如唐啟盛教授提出\"抑郁癥以腎精虧虛為本\"的學(xué)說[2]。包祖曉認(rèn)為抑郁癥與中醫(yī)肝郁證的\"肝氣的虛郁\"有關(guān)，即與肝臟陽氣虧虛相關(guān)[3]。王聯(lián)慶等認(rèn)為更年期抑郁癥從肝腎論治，認(rèn)為抑郁癥的發(fā)生以腎虛為本，與肝關(guān)系密切。綜合抑郁癥表現(xiàn)，可見抑郁癥主要表現(xiàn)為陽氣不足的一系列癥狀。

3心神與陽氣的關(guān)系

\"神\"是中醫(yī)理論中的一個重要概念，有廣義和狹義之分。廣義的\"神\"是人的生命活動現(xiàn)象的總稱，它包括精神意識、知覺、運動等在內(nèi)，以精血為物質(zhì)基礎(chǔ)，是血氣陰陽對立的兩個方面共同作用的產(chǎn)物，并由心所主宰。神在人身居于首要地位，唯有神在，才能有人的一切生命活動現(xiàn)象。人的生命活動概括起來可分為2大類：①是以物質(zhì)、能量代謝為主的生理性活動；②是精神性活動，這樣的精神性活動就是心神，也是狹義的\"神\"。

陽氣與陰相對。就功能與形態(tài)來說，陽氣指功能?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗罚篭"陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。\"\"陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。陽氣來源有2點：①為先天性的，來自于父親和母親；②為后天性，主要從食物中吸收的水谷精氣轉(zhuǎn)化而來。

扶陽派的鄭欽安的重要學(xué)術(shù)觀點是重視陽氣，他說：\"人身所恃以立命者，其惟此陽氣乎。陽氣無傷，百病自然不作，有陽則生，無陽則死。\"認(rèn)為人體生命活動遵從陽主陰從的規(guī)律。《內(nèi)經(jīng)》說的\"凡陰陽之要，陽秘乃固\"。正如我們通過對自然界的天文，氣象，歷法的認(rèn)識，發(fā)現(xiàn)萬物的生長存亡的變化，都決定和依賴于太陽?！秲?nèi)經(jīng)》中有\(zhòng)"凡陰陽之要，陽秘乃固。\"也就是在陰陽的動態(tài)平衡的、陰平陽秘的狀態(tài)也是以陽為主導(dǎo)的陰陽的動態(tài)平衡，以陽為主導(dǎo)的陰平陽秘。在人體的生理上，陰陽二者的關(guān)系始終應(yīng)該是陽氣占主導(dǎo)地位。就是說，陽氣是人體生命活動的動力所在，人的正常機(jī)體運轉(zhuǎn)、工作、運動、性生活、情緒波動、適應(yīng)氣溫變化、修復(fù)創(chuàng)傷等各項活動都是需要消耗陽氣的。在病理方面，那就是陽氣為主導(dǎo)地位的陰陽二者動態(tài)平衡關(guān)系遭到了破壞，而引起的一系列變化。

同樣人的精神性活動，即心神，需要陽氣的溫煦、推動，才能正常進(jìn)行，當(dāng)陽氣虛衰時，推動力不足，則表現(xiàn)為心神活動低下，即情緒低落、興趣漸退、精力下降。所以當(dāng)患者出現(xiàn)缺乏動力時，則當(dāng)歸之于陽氣不足，可予溫陽之方，也就是說對于抑郁癥所表現(xiàn)出來的癥狀就可以通過溫陽改善，而不單是傳統(tǒng)的疏肝解郁之道。

跟隨王國華老中醫(yī)門診期間，其中有一些抑郁癥患者，口服抗抑郁藥2w以上仍效果不明顯，有些不能堅持服用藥物，病情遷延不愈，十分痛苦。王老問診細(xì)致，發(fā)現(xiàn)這些患者除有興趣降低，情緒低落，精力差癥狀之外，基本都存在畏冷，尤其手足涼，晚間睡眠差，日間精神差，但欲寐，夜尿次數(shù)多，脈沉細(xì)，或有大便不成形。王老認(rèn)為陽氣虛失于溫煦，則見畏冷；尤其腎陽虛，氣化失司，則見夜尿多；陽氣虛，夜間不能入陰，則夜眠差；陽氣虛，鼓動無力，則見日間精神差，但欲寐；兼有脾陽虛著，可有大便不成形。故其中脈微細(xì)、但欲寐則與少陰證相符，因此多選用少陰證主方四逆湯加減治療。

4四逆湯組方原則及特點

四逆湯是《傷寒論》的少陰證主方，原文323條\"少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。\"而少陰病的提綱是\"少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐。\"少陰為元氣之根，總司一身之陽，陽虛則陰盛，故畏寒、身踡、四肢厥逆等癥狀將隨之而生。本方有生附子、干姜、炙甘草組成，其中附子辛甘大熱，能上助心陽以通脈，下補腎陽以益火，為溫里回陽之要藥，《本草經(jīng)讀》說：\"附子味辛氣溫，火性迅發(fā)，無所不到，故為回陽救逆第一品藥\"，附子長于溫腎陽。干姜辛熱，走而不守，專散里寒，助附子以通經(jīng)散寒，有回陽之力，故有\(zhòng)"附子無干姜不熱\"之說，干姜長于溫補脾胃以散寒。炙甘草甘溫，溫中養(yǎng)陽，中焦陽氣為元氣升降之樞，下可鼓舞腎陽之升，上可溫散閉郁之寒。三藥合用，可溫陽散寒，陽氣升發(fā)，則動力恢復(fù)。

四逆湯為溫腎陽治療少陰證的主方，同時可溫脾陽。腎陽虛的臨床表現(xiàn)與抑郁癥臨床表現(xiàn)相一致，如前所述，均可表現(xiàn)為興趣降低，情緒低落，晚間睡眠差，日間精神差，但欲寐，甚至可有畏冷，尤其手足涼，夜尿次數(shù)多，脈沉。故抑郁癥患者多可審證求因，對證用藥，選用四逆湯治療抑郁癥。

5四逆湯用治療抑郁癥臨床如何加減變化

王老選用四逆湯來治療抑郁癥，對附片的生熟、用量及煎法都有體會。仲景在回陽救逆時選用生附子，如四逆湯、通脈四逆湯等；溫經(jīng)散寒止痛，選熟附子，如附子湯、真武湯。因抑郁癥者表現(xiàn)為陽氣不足，而不致脫，且臨床生附子少，故選用熟附片。王老認(rèn)為熟附片為炮制后，毒性已減，無需先煎，而且從小劑量用起，根據(jù)患者陽虛表現(xiàn)輕重，從6~10g起用?，F(xiàn)在有一些報道說120g熟附片先煎1~2h，熟附片本來毒性小，再先煎如此長時間，不能更好發(fā)揮其以偏糾偏的作用，那其藥效固然下降，又何必浪費呢，小劑量熟附片與其他藥同煎一樣可以達(dá)到療效，何樂而不為呢。所以王老通過反復(fù)臨床實踐斟酌用量，從小劑量開始用熟附片，見效后根據(jù)病情逐步加量。對有脾陽虛癥狀者，干姜用量大，否則干姜用量小，只用其助附子以通經(jīng)散寒、回陽之效。所治療抑郁癥患者均收到明顯效果，均7~14劑見效，之后抗抑郁藥減量，甚至停用，上述癥狀均緩解，個別患者繼續(xù)口服金匱腎氣丸鞏固療效，追訪6個月尚未反復(fù)。

6典型病案

張某某，男，60歲，2012年5月初診。主訴：睡眠差，情緒低落2個月?，F(xiàn)病史：2個月前患者退休后出現(xiàn)睡眠差，情緒低落，不愿外出，甚至?xí)r時落淚不能自拔，家人反復(fù)勸說無效，強(qiáng)行帶其外出也被拒絕，在我院精神衛(wèi)生門診就診，診斷抑郁癥，予口服\"西酞普蘭10mg/d，加量到20mg/d\"，配合口服\"勞拉西泮0.5g/晚\"，持續(xù)服藥3w，睡眠有所改善，但仍情緒低落，不愿參加任何社會活動，家人陪同來王主任專家門診就診，當(dāng)時見：情緒低落，乏力，畏冷，少言語，4月天仍穿棉服，面色晦暗，不愿與人直視，問診時發(fā)現(xiàn)患者畏冷，手足涼，每晚泡足均不覺熱，飲食無味，大便稍不成形，粘膩，夜尿3~4次，夜眠欠佳。舌淡暗，苔白，脈沉。

既往史：高血壓病史5年，目前口服\"硝苯地平緩釋片\"降壓，血壓尚平穩(wěn)。發(fā)現(xiàn)冠心病2年，心律失常-頻發(fā)房性、室性期前收縮，間斷口服\"心律平\"。否認(rèn)其他病史，否認(rèn)藥物過敏史。診斷：抑郁癥 失眠（脾腎陽虛證）。處方：制附片10g、干姜10g、炙甘草6g。7劑水煎服1劑/d。

第2次來診時患者自覺畏冷有所減輕，可與醫(yī)生直視交流，有時可見笑容，夜尿2~3次。之后復(fù)診3次，每次逐步加量制附片用量，最大量用至25g，患者逐步減量\"勞拉西泮\"、與\"西酞普蘭\"，4次就診后未來診。6個月后隨訪，已停用上述兩種藥物，睡眠好，情緒恢復(fù)之前開朗，再次喜歡外出攝影、旅游等，大便成形不粘。

結(jié)語：患者原性格開朗，喜歡旅游、攝影，但當(dāng)?shù)弥诵葜畷r就開始情緒低落，漸加重，退休后更是不愿出門，時有落淚。初診問診時述及退休后情況，更是不能控制落淚。抑郁癥診斷明確，使用抗抑郁藥物3w效果不明顯。通過問診發(fā)現(xiàn)患者畏冷、乏力、夜尿多、睡眠差，結(jié)合舌脈，考慮少陰證，予四逆湯原方口服，初次用藥就有效，睡眠有所改善，后根據(jù)病情漸加量制附片，最大量加至25g，與其他藥物同煎，患者無口唇麻等副反應(yīng)，且效果明顯，隨診發(fā)現(xiàn)完全停用抗抑郁藥物，且生活恢復(fù)正常?？梢姂?yīng)診時正確收集四診資料，謹(jǐn)守病機(jī)，審癥求因，辨證施治，簡單3味藥也可顯效。

7結(jié)語

古方今用，推廣經(jīng)方是我們現(xiàn)代中醫(yī)遵循中醫(yī)為實踐醫(yī)學(xué)的規(guī)律，理論聯(lián)系實踐，掌握中醫(yī)，運用中醫(yī)的必由之路。運用經(jīng)方不能拘泥于條文，而應(yīng)該掌握條文精神，抓其主證，掌握要點，融會貫通，四診合參，結(jié)合現(xiàn)代疾病特點，方可以選方的當(dāng)，準(zhǔn)確施治。目前有關(guān)四逆湯治療抑郁癥的臨床有效病例諸多，但對其療效的觀察有待進(jìn)一步細(xì)化，如可針對抑郁癥患者治療前后抑郁量表評分的變化進(jìn)行比較分析，甚至可以對不同劑量制附片或不同劑量配比的四逆湯的作用觀察等，使得治療效果更直觀，利于臨床運用和推廣，這是今后跟師工作中的需要進(jìn)一步觀察與研究的方向。

參考文獻(xiàn)：

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[2]唐啟盛.抑郁癥.中西醫(yī)基礎(chǔ)與臨床[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2006.

[3]包祖曉.抑郁癥與中醫(yī)肝郁證關(guān)系的探討[J].實用中醫(yī)藥雜志，2009，11:770－771.

編輯/哈濤