淺談胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤診治體會(huì)

摘要：目的探討如何早期認(rèn)識(shí)胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤臨床表現(xiàn)，診斷與鑒別，內(nèi)科，介入科及外科最佳治療方案的選擇。方法對(duì)我院內(nèi)科診治8例，外科4例及轉(zhuǎn)至中國(guó)醫(yī)大16例（病例隨防），共計(jì)28例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤臨床表現(xiàn)回顧分析，進(jìn)一步探討對(duì)此病的復(fù)雜的臨床表現(xiàn)的早期認(rèn)識(shí)，早期診斷與鑒別，并結(jié)合文獻(xiàn)綜述及國(guó)內(nèi)外新的醫(yī)學(xué)進(jìn)展，選擇最佳治療方案。結(jié)果本病早期臨床表現(xiàn)復(fù)雜，缺乏特異性，突然發(fā)病，劇烈胸骨后、胸背部及上腹正中部疼痛是其特點(diǎn)，病情兇險(xiǎn)，病死率甚高，診斷與鑒別較困難；高血壓病，動(dòng)脈粥樣硬化及胸部大血管損傷是主要危險(xiǎn)因素。結(jié)論積極治療高血壓病，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化，避免主動(dòng)脈外傷等是減少主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤發(fā)生重要因素，影像學(xué)是理想的檢查方法，根據(jù)患者年齡及病變情況選擇最佳治療方案。

關(guān)鍵詞：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；臨床表現(xiàn)；診斷與鑒別；最佳治療方案

1資料與方法

1.1一般資料本組患者共28例，其中男性18例，女性10例，年齡23~74歲。內(nèi)科治療8例，轉(zhuǎn)至中國(guó)醫(yī)大治療16例（6例接受介入治療，10例保守治療），外科治療4例（2例行剖胸探查手術(shù)，2例保守治療）。28病例中，24例有高血壓病史，血壓高達(dá)150~220/90~120mmHg，26例有動(dòng)脈粥樣硬化病史；1例因車禍致胸部外傷后形成創(chuàng)傷性胸主脈夾層動(dòng)脈瘤破裂的患者。

1.2方法

1.2.1內(nèi)科8例，高血壓病和動(dòng)脈粥樣硬化病史數(shù)10年；早期癥狀缺乏特異性；突然劇烈胸骨后、胸背及上腹部疼痛，常位于正中部是其特點(diǎn)；胸、腹部體征與主訴不相符；主要與心肌梗死，肺栓塞和急腹癥等鑒別。血管彩超，胸部及增強(qiáng)CT，MRI檢查可確診；true FISP 3D CE MRA技術(shù)對(duì)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷安全，可靠，基本取代了常規(guī)血管造影，被視為金標(biāo)準(zhǔn)[1]。

治療方案：①對(duì)于50歲以上患者，建議口服保護(hù)及軟化血管藥物，積極預(yù)防主動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生或延遲發(fā)生；積極治療高血壓病，保持血壓低于140/80mmHg以下。②診斷有胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤或癥狀明顯時(shí)，即刻絕對(duì)臥床，強(qiáng)有效鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，必要時(shí)靜注大劑量嗎啡或冬眠治療；內(nèi)科降壓藥物治療的目的在于降低左心室收縮力及射血速度，在不影響心、腦、腎等重要臟器灌注的情況下，盡可能降低動(dòng)脈壓，從而達(dá)到阻止夾層繼續(xù)進(jìn)展，降低主動(dòng)脈破裂的危險(xiǎn)以及緩解癥狀、減輕疼痛的目的[2]；收縮壓應(yīng)控制在90~100mmHg，泵控方式滴入硝普鈉或消酸甘油，根據(jù)血壓變化及時(shí)調(diào)整泵入速度；心率控制在60~70次/min為宜[3]；B－受體阻滯劑，美托洛爾推薦劑量為每天少于100mg，最大劑量200mg/d[4]。治療結(jié)果：病情恢復(fù)良好6例，死亡2例。

1.2.2轉(zhuǎn)至中國(guó)醫(yī)大16例，6例接受介入治療，恢復(fù)良好；10例保守治療，病情恢復(fù)良好6例； 死亡4例。

1.2.3胸外科治療4例：2例手術(shù)，2例保守；其中1例病情表現(xiàn)復(fù)雜，早期缺乏特異性癥狀，以間歇上腹部劇痛入院，診斷與鑒別很困難，由于患者原因，失去了最佳檢查，診斷及治療時(shí)機(jī)；當(dāng)出現(xiàn)胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤體破裂即大出血時(shí)，只能搶救生命治療和明確診斷，本病例死于術(shù)中；另1例因車禍致胸部、腹部多發(fā)外傷患者，行急診手術(shù)治療，術(shù)后病情恢復(fù)良好，復(fù)查胸部CT見(jiàn)胸主動(dòng)脈仍增寬，測(cè)量直徑約4~5cm左右，縱隔內(nèi)血腫明顯，但對(duì)比傷時(shí)胸部CT有好轉(zhuǎn)，建議其到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查及明確胸主動(dòng)脈傷情（我院檢查設(shè)備有限），本人及家未同意，術(shù)后20d突然出現(xiàn)創(chuàng)傷性胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂及大出血而死亡，十分惋惜；另2例入院時(shí)診斷\"急性腸梗阻\"，入院后詳細(xì)詢問(wèn)病史，根據(jù)體征與癥狀不符，結(jié)合輔助檢查除外\"腸梗阻\"及\"急腹癥\"可能，因不能除外主動(dòng)脈夾層可能，經(jīng)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查后確診，于我院經(jīng)保守治療，病情平穩(wěn)出院，隨訪觀察中。

2討論

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤從血流動(dòng)力學(xué)分析是血流將主動(dòng)脈內(nèi)膜和中膜撕裂，并進(jìn)入動(dòng)脈壁，進(jìn)一步撕裂動(dòng)脈壁，使一部分血液在主動(dòng)脈腔外流動(dòng)；從組織病理學(xué)分析是遺傳或代謝性異常導(dǎo)致主動(dòng)脈中層囊樣退行性變，部分為結(jié)締組織異常的遺傳性先天性心血管病，但大多數(shù)基本病因不清楚。常見(jiàn)病因：高血壓病，動(dòng)脈粥樣硬化，主動(dòng)脈外傷等；約3/4患者有高血壓病及動(dòng)脈粥樣硬化，高齡是重要促發(fā)因素，多發(fā)于50~70歲。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤發(fā)展趨勢(shì)①形成主動(dòng)脈瘤樣變，終致破裂；②夾層間血腫壓迫主動(dòng)脈分支開(kāi)口引起內(nèi)臟及下肢缺血。臨床表現(xiàn)，男性為主；急性期起病不可想象地突然，感到十分劇烈的，難以忍受的，放射性的，廣泛的胸痛，背痛及上腹痛，疼痛多位于正中部是其特點(diǎn)，大汗淋漓，輾轉(zhuǎn)不安，常出現(xiàn)慮脫及休克體征；慢性期缺乏明確癥狀，如出現(xiàn)內(nèi)臟和下肢缺血，可表現(xiàn)腎功能不全和間歇性跛行。診斷與鑒別：對(duì)于50歲以上突發(fā)劇烈胸痛，背痛及上腹部痛患者應(yīng)該考慮本病可能，特別是有高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化病史者更要考慮本??；注意與心肌梗死，肺脈栓塞及急腹癥等鑒別；化驗(yàn)室，彩超及影像學(xué)等檢查是診斷與鑒別依據(jù)，現(xiàn)代影像學(xué)檢查是診斷本病的理想檢查方法。

治療方案選擇最為關(guān)鍵，關(guān)系患者生存及愈后；早期積極預(yù)防動(dòng)脈硬化發(fā)生或延遲發(fā)生，積極治療高血壓?。?診斷有主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤時(shí)，治療是針對(duì)如下幾方面，防止動(dòng)脈內(nèi)膜裂口繼續(xù)擴(kuò)大，有利于假腔封閉；閉合內(nèi)膜裂口；消除假性動(dòng)脈瘤破裂的可能性；恢復(fù)內(nèi)臟及下肢的推動(dòng)力液供應(yīng)。1994年國(guó)外首次報(bào)告介入治療后，1998年國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院也開(kāi)展以導(dǎo)管介入方式在主動(dòng)脈內(nèi)置入帶膜支架，擴(kuò)大真腔，是目前治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤最佳方案；血管移稙手術(shù)，目前各醫(yī)院不常應(yīng)用，我院目前無(wú)此項(xiàng)技術(shù)。外科手術(shù)治療：多數(shù)用于急診搶救及明確病情診斷，待病情平穩(wěn)后，需進(jìn)一步檢查明確主動(dòng)脈損傷情況，選擇最佳方案治療，不留遺憾及惋惜。

由于本病并不少見(jiàn)，病情兇險(xiǎn)，死亡率高，早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，癥狀與體征非常復(fù)雜，基層醫(yī)院檢查設(shè)備及條件有限，極易誤診。作為基層醫(yī)務(wù)人員，需詳細(xì)詢問(wèn)病史及體格檢查，全面分析輔助檢查結(jié)果，提出自己診治方案；當(dāng)疑是本病時(shí)，與上級(jí)醫(yī)院專家溝通，爭(zhēng)取早期明確診斷，選擇最佳治療方案，才能提高患者生存率，延長(zhǎng)患者生命。

參考文獻(xiàn):

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[5]王玉琦.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤·外科學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社.

編輯/孫杰