關(guān)節(jié)鏡輔助下髕骨脫位手術(shù)的治療體會(huì)

摘要：目的 觀察關(guān)節(jié)鏡輔助下髕骨脫位手術(shù)的療效，對(duì)照分析傳統(tǒng)手法復(fù)位之間的差異。方法 回顧性分析5年內(nèi)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)治療的外傷性髕骨脫位患者43例為觀察組，我院非手術(shù)治療的患者30例，評(píng)估兩組患者治療后髕骨穩(wěn)定性和膝關(guān)節(jié)功能及術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)率。結(jié)果 觀察組和對(duì)照組患者治療前髕骨穩(wěn)定性良以上者分別為32%，、治療后分別為100%、93%，觀察組術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)率明顯低于對(duì)照組。結(jié)論 早期手術(shù)治療提高髕骨脫位的治愈率，減少創(chuàng)傷后并發(fā)癥的出現(xiàn)幾率，值得臨床廣泛應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：關(guān)節(jié)鏡；髕骨脫位；手術(shù)治療，非手術(shù)治療

創(chuàng)傷性髕骨脫位沒(méi)有及時(shí)妥善治療會(huì)發(fā)展為復(fù)發(fā)性髕骨脫位，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，有學(xué)者認(rèn)為早期的手術(shù)治療能夠明顯降低再脫位率[1]。以下分析2009年1月~2014年3月收治的髕骨脫位患者的手術(shù)療效。

1 資料與方法

1.1一般資料43例患者中，女29例，男14例，年齡12～39歲，平均年齡19歲。所有的患者有明確的外傷史。摔傷患者21例，撞擊傷14例，扭傷8例。病史1～34d。患者有不同程度地關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，患處局部壓痛陽(yáng)性，其中關(guān)節(jié)腫脹34例、股骨外髁壓痛25例，髕骨外推移扣到髕骨軟骨面15例、髕骨松動(dòng)29例。x線結(jié)果示：髕骨外移31例，有游離體12例。MRI示：脫位所有患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，其中髕骨下極內(nèi)緣骨挫傷39例，股骨外髁緣骨挫傷28例，髕骨內(nèi)側(cè)支持帶或包括股四頭肌的內(nèi)側(cè)肌在股內(nèi)髁附著處撕裂Ⅰ度21例、Ⅱ度12例、Ⅲ度～Ⅳ度10例。同時(shí)取30例手法復(fù)位髕骨患者作為對(duì)照組，兩組患者年齡、性別等項(xiàng)目無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1 膝關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用，直徑4mm 30°，膝關(guān)節(jié)檢查前灌注稀釋的腎上腺素。清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血及游離體，徹底止血，修整軟骨。對(duì)Ⅰ度內(nèi)側(cè)支持帶損傷者可用射頻氣化儀固縮髕骨內(nèi)側(cè)支持帶，挫傷區(qū)一般僅止血處理。內(nèi)側(cè)支持帶II級(jí)損傷，在髕骨內(nèi)側(cè)切開2～3cm小口，用7號(hào)線加加固數(shù)針。IlI度～I(xiàn)V度損傷通常內(nèi)側(cè)支持帶合并股內(nèi)肌在股骨內(nèi)髁附著處斷裂，需加固重疊縫合內(nèi)側(cè)支持帶復(fù)合體全層。

1.2.2 手法復(fù)位將患膝平放，術(shù)者一手固定患膝，另一手將脫位的髕骨先向上提后向內(nèi)推捺以矯正髕骨。聽到髕骨復(fù)位時(shí)發(fā)出的響聲即復(fù)位成功，令患者緩慢地屈膝伸膝3次，石膏外固定，保持在伸膝位，固定5～7w?？祻?fù)期間鼓勵(lì)患者鍛煉股四頭肌，根據(jù)關(guān)節(jié)損傷及康復(fù)情況，令患者下地負(fù)重鍛煉，石膏拆除后加強(qiáng)患膝屈伸功能的康復(fù)。

1.3 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療后的功能恢復(fù)情況為優(yōu)、良、差三個(gè)級(jí)別。優(yōu)：局部水腫消退，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，無(wú)功能障礙；良：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)患者能感覺(jué)到髕骨活動(dòng)感，可聽到彈響聲，下肢肌力減退，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙或活動(dòng)費(fèi)力，可有局部輕度水腫。差：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限，肌力下降明顯，輕度活動(dòng)即有髕骨錯(cuò)位的感覺(jué)，仍有局部輕度水腫或水腫明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 觀察指標(biāo)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，P<0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異存在。

2 結(jié)果

2.1 治療后髕骨穩(wěn)定性觀察組無(wú)1例患者術(shù)后出現(xiàn)髕骨再次脫位，2例患者出現(xiàn)髕骨錯(cuò)位感，髕骨外推恐懼實(shí)驗(yàn)和外推實(shí)驗(yàn)陰性。對(duì)照組4例患者術(shù)后出現(xiàn)髕骨再脫位，5例患者髕骨外推幅度較大，5例髕骨錯(cuò)動(dòng)感明顯。

2.2 膝關(guān)節(jié)功能比較觀察組和對(duì)照組患者治療前髕骨穩(wěn)定性\"良\"以上者分別為32%、60%，治療后分別為100%、93%。兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分之評(píng)分之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見(jiàn)表1。

注：P＜0.05

2.3 并發(fā)癥的比較所有患者術(shù)后未出現(xiàn)感染、畸形愈合、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪結(jié)束時(shí)觀察組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均恢復(fù)良好，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，2例患者術(shù)后出現(xiàn)股四頭肌肌力減退，6例患者過(guò)屈運(yùn)動(dòng)時(shí)活動(dòng)輕度受限。對(duì)照組9例患者術(shù)后股四頭肌肌力減退，4例患者存在髕骨關(guān)節(jié)摩擦感或彈響。

3 討論

外傷是髕骨脫位的主要原因之一 ，以多引起于間接暴力，女性多于男性，本組入組患者基本符合文獻(xiàn)發(fā)病情況[2]?；枷×姨弁?，因無(wú)法負(fù)重而倒地，在現(xiàn)場(chǎng)伸直膝關(guān)節(jié)后，髕骨可自行復(fù)位，或者用手幫助復(fù)位，來(lái)院就診時(shí)部分患者的髕骨已經(jīng)復(fù)位。因此，臨床診斷多根據(jù)患者的病史和主訴，而非脫位的放射學(xué)檢查結(jié)果。文獻(xiàn)報(bào)道[3]，MRI在髕骨脫位的診斷率明顯高于X線檢查，本組數(shù)據(jù)中MRI檢查結(jié)果的陽(yáng)性率明顯高于X線檢查結(jié)果，根據(jù)診斷及治療的需要，兩種檢查適當(dāng)?shù)穆?lián)合檢查可以提高診斷率。

髕骨脫位患者保守治療后仍有部分患者發(fā)生再次脫位，出現(xiàn)髕骨關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)彈響、別卡等機(jī)械性癥狀，50%患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)無(wú)法劇烈活動(dòng)，早期的手術(shù)治療能改善髕骨的穩(wěn)定性[4]。對(duì)照組患者病情相對(duì)較輕，保守治療后并發(fā)癥的出現(xiàn)率明顯高于手術(shù)觀察組患者，關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)內(nèi)側(cè)髕骨股骨韌帶（MPFL）的連續(xù)性和張力是治療髕骨脫位的關(guān)鍵，術(shù)中常規(guī)檢查MPFL是否損傷，再進(jìn)行MPFL的股骨附麗縫合。通過(guò)手術(shù)有效地恢復(fù)了MPFL的連續(xù)性和張力，因此術(shù)后所有病例無(wú)1例脫位。

關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)具有創(chuàng)傷小，是可供選擇的方法[4，5]?；颊咝g(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)率低，功能恢復(fù)良好等優(yōu)勢(shì)，其中髕骨粉碎性骨折、明顯移位、韌帶損傷等病情較重者獲益明顯，根據(jù)MRI結(jié)果術(shù)前綜合判斷，全面評(píng)估關(guān)節(jié)情況下適當(dāng)?shù)倪x擇非手術(shù)治療也能治愈部分患者，兩種治療方法各有優(yōu)勢(shì)和弊端，根據(jù)病情選擇治療方案是關(guān)鍵[6~8]。

綜上所述，早期手術(shù)治療有效地減少髕骨脫位患者的再次脫位風(fēng)險(xiǎn)，減少脫位后關(guān)節(jié)功能障礙等嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)非手術(shù)治療的患者加強(qiáng)預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)

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編輯/許言