9例Peutz-Jeghers綜合征臨床分析

摘要：目的 探討黑斑-息肉病的臨床病理及臨床診治方法。方法 對南京軍區(qū)福州總醫(yī)院2010年1月~2013年7月的9例黑斑息肉病患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 黑斑-息肉易診斷，病理表現(xiàn)多樣，但仍以錯構(gòu)瘤為主。該病胃腸道息肉復(fù)發(fā)率高，易合并惡性腫瘤。結(jié)論 黑斑息肉綜合征可發(fā)病于任何年齡，但以青少年為主，影像學(xué)檢查在一定程度上可協(xié)助診斷病變部位、范圍及進(jìn)展情況。該病應(yīng)做到早期發(fā)現(xiàn)，及時采取相應(yīng)治療措施，警惕惡病變的出現(xiàn)。

關(guān)鍵詞：Peutz-Jeghers綜合征；臨床分析

Clinical Analysis of 9 Cases of Peutz-Jeghers Syndrome

JIANG Chuan-sun，ZHANG Zhi-jian，KE Xue-ping

(Fuzhou General Hospital，Nanjing Military Region ，F(xiàn)uzhou 350025，F(xiàn)ujian，China)

Abstract：ObjectiveTo explore the clinical pathology and treatment. MethodsRetrospective study the clinical data of 9 patients with PJS in Fuzhou General Hospital from January 2010 to July 2013. ResultsPJS diagnosis easily and has multiple polyps in digestive tract. The pathological type of most polyps was hamartomas .It has high recurrence rate and cancer predisposition. ConclusionPJS can develop in any age， but is given priority to with teenagers. Imageological examination can assist in the diagnosis of the location， the scope and progress of polyps.Early detection and measurement of polyps will benefit for watching outthe possibility of cancer。

Key words：Peutz-Jegher syndrome；Characteristics

Peutz-Jeghers綜合征，又稱黑斑-息肉病，是一種以皮膚粘膜色素沉著、胃腸道多發(fā)息肉為特征的常染色體顯性遺傳病[1]。隨著膠囊內(nèi)鏡、雙氣囊小腸鏡、染色及放大內(nèi)鏡、內(nèi)鏡下治療等技術(shù)的發(fā)展，PJS診療水平有了較大的提高，其惡變潛質(zhì)也越來越受到關(guān)注。本研究回顧性分析2010年1月~2013年7月我院確診的9例PJS患者的臨床及病理特征，探討更完善的臨床診治及隨訪方案。

1資料與方法

1.1一般資料PJS患者9例，來源于2010年1月~2013年7月年我院就診患者。PJS采用WHO推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)：①組織學(xué)上證實(shí)存在3個或>3個Peutz-Jeghers息肉；②不管Peutz-Jeghers息肉數(shù)量的多少，但有PJS家族史；③存在典型并顯著的皮膚粘膜色素沉著，并有PJS家族史；④任何數(shù)量的Peutz-Jeghers息肉并且存在顯著的皮膚粘膜色素沉著。

1.2方法回顧性分析2010~2013年7月我院確診的9例PJS患者的臨床及病理資料特征，包括一般資料、臨床癥狀、黑斑特征、胃腸道息肉部位及病理特征、合并腫瘤情況、治療情況、家族PJS[2]及腫瘤患病情況等，探討更完善的臨床診治及隨訪方案。

2結(jié)果

2.1一般資料PJS患者9例，其中男6例(66.67％)，女3例(33.33％)；發(fā)病年齡7～44歲(其中≤10歲1例（11.11％)，11～20歲2例(22.22％)，21～30歲4例(44.44％)，31～40歲1例(11.11％)，41～50歲1例(11.11％)。其中2例為父子。

2.2臨床表現(xiàn)

2.2.1臨床癥狀患者多因腹痛、腹脹、便血等癥狀就診，其中有腹痛癥狀者6例(66.67％)；腹脹者4例(44.44％)；便血或黑便2例(22.22％)；惡心、嘔吐者2例(22.22％)，多為合并腸套疊、腸梗阻時出現(xiàn)；因黑斑就診者4例(44.44％)；腸套疊、腸梗阻者2例(22.22％)。

2.2.2皮膚黑斑以口唇黑斑最為常見，共有9例(100％)，四肢末端共3例(33.33％)，口腔粘膜者9例(100 ％)，面部者5例(23．9％)，7例見于牙齦(77.78％)。2例見于鼻粘膜(2 2.22％)，6例見于瞼緣(66.67％)。形態(tài)圓形、橢圓形或不規(guī)則形，大小多為l～3mm，最大者達(dá)25ram，邊界清晰，不隆起于皮膚，多為黑色或褐色，壓之不褪色，無瘙癢。皮膚色素沉著多于5歲以下出現(xiàn)，出生時即發(fā)現(xiàn)者1例。黑斑多起自口唇，逐漸發(fā)展到四肢末端及其他部位。色斑密度及深淺與息肉數(shù)目及大小無明顯關(guān)系。其中1例口唇及四肢色斑有所減淡，但與息肉治療無明顯關(guān)系。

2.2.3胃腸道息肉多表現(xiàn)為胃腸道多發(fā)息肉，其中胃息肉9例；大腸息肉9例；小腸息肉9例，多為腸套疊外科手術(shù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)，息肉以蕈傘樣、乳頭樣、分葉狀多見，多有蒂或亞蒂，新生息肉芽多呈結(jié)節(jié)樣。

2.2.4病理檢查回顧分析發(fā)現(xiàn)，9例患者共行病理檢查32次，其中錯構(gòu)瘤性息肉28次，表現(xiàn)為：腺管上皮增生，腺管延長、扭曲、分支和輕度出芽，粘膜下平滑肌層增生，可見分化良好的平滑肌束和間質(zhì)呈分支樣網(wǎng)狀伸入息肉內(nèi)，導(dǎo)致息肉上皮組織退到粘膜肌層以下，形成上皮錯位現(xiàn)象。65％左右患者表現(xiàn)為單一錯構(gòu)瘤性息肉，其余多合并存在有多種類型息肉，其中：錯構(gòu)瘤性息肉+增生性息肉3例，錯構(gòu)瘤性息肉+腺瘤性息肉1例，錯構(gòu)瘤性息肉+炎癥性息肉2例，錯構(gòu)瘤性息肉+腺瘤性息肉+增生性息肉1例，錯構(gòu)瘤性息肉+增生性息肉+炎癥性息肉1例，錯構(gòu)瘤性息肉+增生性息肉+幼年性息肉1例。合并惡性腫瘤者1例：1例結(jié)腸息肉癌變。

2.3治療情況及家族史有2例曾因腸套疊梗阻，行部分腸道切除術(shù)，其中2例有多次外科手術(shù)病史；9例曾行內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)，9例行術(shù)中內(nèi)鏡引導(dǎo)下息肉切除術(shù)。9例PJS中，有明確家族史者3例，有1個家族為父子2人均患病。

3討論

PJS是以黏膜、皮膚特定部位色素沉著斑、胃腸道多發(fā)性息肉、遺傳性為三大特征的疾病，臨床上較為少見，但臨床上易于診斷，且治療后容易復(fù)發(fā)。有報道指出，年齡大于30歲的PJS患者中，約60%死于惡性腫瘤。本研究中已有1例出現(xiàn)合并惡性腫瘤。近年研究 表 明 STK11/LKB1是PJS相關(guān)致病基因[3，4]，其功能屬于某種信息傳導(dǎo)系統(tǒng) ，使腫瘤細(xì)胞停滯 于 G0/G1 期，產(chǎn)生生長抑制。

相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)分析顯示，黑斑息肉綜合征患者發(fā)生惡性腫瘤與年齡呈正相關(guān)，年齡越大，合并腫瘤的機(jī)會越高，息肉數(shù)量較多患者發(fā)生惡性腫瘤的機(jī)會也較息肉數(shù)量較少者高。但與患者的性別、家族史、息肉部位、大小等無明顯關(guān)系[1]。

黑斑分布以頭部及手足為主，頭部分布部位最為廣泛，包括唇部、口周、鼻部、面部、口腔粘膜、頰部、眼周、牙周及牙齦等。因患者指端及粘膜部位的色素沉著無明顯自覺不適，不影響日常生活，均未引起重視。由于PJS胃腸道息肉的多發(fā)性，患者常出現(xiàn)腸套疊、腸梗阻、消化道出血等并發(fā)癥，直到出現(xiàn)消化道癥狀才來醫(yī)院就診。

本院確診的9例患者中，其中2例因腸梗阻入院。因此對消化道出現(xiàn)息肉患者應(yīng)注意有無皮膚病變，同時具有皮膚粘膜色素明顯沉著者也應(yīng)排除有無消化道息肉的存在。PJS的息肉可發(fā)生在胃腸道的任何部位，發(fā)病率最高的為小腸，后依次為結(jié)腸、胃、直腸等[5]。

影像學(xué)檢查中，PJ息肉在超聲下征象表現(xiàn)為息肉表面可見切跡，息肉呈分頁狀。息肉頭部二維超聲表現(xiàn)為強(qiáng)弱相間回聲，橫切面呈現(xiàn)從中心到周邊的放射狀分布，縱切面上表現(xiàn)為蒂部至息肉邊緣的扇形分布，其內(nèi)部血流信號豐富[6]。超聲檢查的簡便無創(chuàng)、立體感強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)使超聲檢查成為診斷PJS息肉影像學(xué)診斷的重要方法，但其不能顯示小腸和大腸的全長，直徑較小的息肉不易顯示且易受到腸腔氣體的干擾。X線檢查可見整個消化管腔內(nèi)息肉分布、，大小和數(shù)目。但若患者腸管內(nèi)腫塊為多發(fā)、出現(xiàn)腸套疊等，X線下較難診斷，CT檢查可通過息肉的密度及強(qiáng)化特點(diǎn)幫助與其他息肉病變及孤立性腸管病變相鑒別，而且CT還可以發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡及超聲難以檢出的小腸息肉及套疊等。部分患者由于腸梗阻等難以行小腸氣鋇造影，小腸病變亦發(fā)現(xiàn)不了。

PJS息肉的病理類型主要為錯構(gòu)瘤[3，4]，但也包括腺瘤、炎癥性息肉、增生性息肉、幼年性息肉等。其息肉的特征性病理表現(xiàn)是息肉內(nèi)有較多的平滑肌成分，平滑肌在息肉的中心呈分叉狀分布，延伸至息肉的粘膜下層。該表現(xiàn)可與家族性腺瘤性息肉病、Gardner綜合癥、幼年性息肉病等引起的息肉綜合癥見別。因該類息肉內(nèi)多無平滑肌成分。

黑斑息肉綜合征典型臨床病例特點(diǎn)之一為皮膚粘膜黑色素沉著。在唇和口腔內(nèi)有點(diǎn)狀色素沉著，有人稱之為\"環(huán)口現(xiàn)象\"，呈簇狀分布的小斑點(diǎn)，主要圍繞口、眼、鼻生長，也可在肛周部位，這些邊界清楚的斑點(diǎn)也可見于手指及腳趾的掌側(cè)，背側(cè)少見。部分色素沉著可退去，但口腔粘膜的色素沉著持續(xù)存在，這對黑斑息肉綜合征的診斷非常重要。有明顯皮膚粘膜色素斑者需與阿狄森氏病、彌漫性雀斑綜合征等疾病鑒別。皮膚粘膜色素沉著極少惡變，一般不需處理，除非有美容需要。部分患者為追求美觀選擇行激光治療。YAG激光和丹麥Ellipse光子美容工作系統(tǒng)聯(lián)合治療面部色斑已取得較好的效果[7]。

胃息肉及大腸息肉以內(nèi)鏡下治療為主，配合手術(shù)治療，小腸息肉大于2cm時應(yīng)考慮手術(shù)治療，輔助內(nèi)鏡下治療。對于息肉直徑2cm以上，內(nèi)鏡不能摘除者，疑有癌變者應(yīng)該早期行外科手術(shù)治療。術(shù)中內(nèi)鏡治療因治療效果顯著、創(chuàng)傷小、手術(shù)安全、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低、必要時可反復(fù)進(jìn)行治療[8]等優(yōu)點(diǎn)得到廣泛推廣。大量研究證實(shí)，小腸息肉不論數(shù)量多少，如無急腹癥，可不必急于手術(shù)治療，以免影響消化和吸收功能，手術(shù)一般僅適用于腸梗阻、腸套疊等并發(fā)癥及惡變者。即我們要積極治療黑斑息肉病患者出現(xiàn)的腸梗阻、腸套疊等外科急癥，盡量減少死亡率；同時還應(yīng)積極處理消化道息肉，防止惡性病變的出現(xiàn)。對大于1cm的息肉，尤在伴有腹痛等臨床癥狀者，應(yīng)盡早通過腸鏡或腹腔鏡切除。在隨診中，無論是否有家族史，對所有患者均應(yīng)積極隨訪，以達(dá)到早期診斷、減少急性并發(fā)癥、早期診治惡性腫瘤的目的。

綜上所述，黑斑息肉綜合征發(fā)病率低，由于其特異性表現(xiàn)易于診斷，消化道息肉復(fù)發(fā)率高，合并惡性腫瘤的機(jī)會較多，對患者構(gòu)成較大的威脅，建議定期復(fù)查胃腸鏡、全消化道鋇餐、CT等檢查，及時采取相應(yīng)治療措施，并定期進(jìn)行系統(tǒng)檢查，警惕全身各系統(tǒng)惡性腫瘤的可能性[9]。對患者直系家屬，特別是有家族史者，也應(yīng)定期隨訪。

參考文獻(xiàn)：

[1]Lefevre H ，Bouvattier C，Lahlou N．Prepubertal gynecomastia in Peutz-Jeghers syndrome：incomplete penetrance in a familial case and management with an aromatase inhibitor[J]. E r J ndocrinol，2006，154(2)：221-227．

[2]Giardiello FM， Brensinger JD， Tersmette AC， et al. Very high risk of cancer in familial Peutz-Jeghers syndrome. Gastroenterology. 2000 Dec;119(6):1447-1453.

[3]Hearle NC， Rudd MF， Lim W， et al. Exonic STK11 deletions are not a rare cause of Peutz-Jeghers syndrome[J].J Med Genet，2006，43(4):e15.

[4]戴益琛，等.中國大陸黑斑息肉綜合征臨床薈萃分析[J].臨床內(nèi)科雜志， 2008(08):526-527.

[5]Utsunomiya J， Gocho H， Miyanaga T， et al. Peutz-Jeghers syndrome: its natural course and management[J].Johns Hopkins Med J，1975.

[6]牛衛(wèi)東，等.黑斑息肉綜合征三例彩色多普勒超聲診斷及臨床分析[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版）， 2009，6(4):745-751.

[7]何踝，王韶亮，李旎. 綜合治療黑斑息肉綜合征的色素1例[J]. 激光雜志， 2012，33(1):93-93.

[8]陸華生，等.術(shù)中內(nèi)鏡治療黑斑息肉綜合征小腸息肉療效觀察[J].中華消化內(nèi)鏡雜志， 2010，27(3):142-144.

[9]李懷惠，等.黑斑息肉綜合征臨床病理分析(附2例癌變報告)[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版）， 2007，27(9):1052-1053.編輯/哈濤