急性心肌梗塞尿激酶溶栓治療的護理體會

急性心肌梗塞(acute myocardial infarction，AMI)是急診常見危重病，是誘發(fā)猝死的主要原因之一?？焖儆行У脑呵凹本瓤山档突颊叩乃劳雎剩朐汉笤缙谶M行溶栓治療，恢復(fù)冠狀動脈的血流灌注是降低急性心肌梗塞病死率，改善預(yù)后的最有效措施。尿激酶能直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子V和凝血因子Ⅷ 等，且該藥費用低廉，因此基層醫(yī)院在臨床上常應(yīng)用它作為溶栓治療首選藥。在溶栓治療中，正確及時的病情觀察和細(xì)致的護理是治療成功的重要保障。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2010年1月~2011年12月到我院急診ICU救治的急性心肌梗塞患者86例，其男性54例，女性32例，年齡42~76歲，平均61歲，均為急性發(fā)作患者，發(fā)病時間1~6h。根據(jù)心電圖表現(xiàn)確診梗塞部位前壁39例其中廣泛前壁6例，后壁26例，下側(cè)壁9例，前壁并側(cè)壁8例，前壁并后壁6例；其中51例合并各類心律失常，23例合并急性左心衰竭，有冠心病史57例，無冠心病史29例。經(jīng)本院針對性治療后81例（94.2%）治愈出院，5例（5.8%）死亡。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)病例選擇診斷均符合WHO規(guī)定的AMI的標(biāo)準(zhǔn)，符合下列3項中指標(biāo)中的2項：①突然胸骨后或心前區(qū)壓榨性劇痛，且舌下含化硝酸甘油不能緩解；②心電圖動態(tài)改變：ST段的抬高或病理性Q波的出現(xiàn)或T波的倒置；③心肌壞死血清標(biāo)記物(CK-MB)水平升高達正常高限2倍以上。

1.3方法尿激酶(Urokimase)150~200萬U，溶解后加入生理鹽水100ml中，于30min內(nèi)靜脈滴完；之后酌情使用肝素和阿司匹林等其它治療。

2 護理體會

2.1 溶栓前的護理

2.1.1 患者應(yīng)盡快送入ICU，保持絕對臥床狀態(tài)，盡量使其放松緊張心理，避免一切用力動作。

2.1.2 協(xié)助醫(yī)生詢問病史，了解有無禁忌證，按醫(yī)囑做好治療前實驗室檢查血常規(guī)、血小板計數(shù)、凝血功能、心肌酶譜的檢測，查皮膚黏膜有無破損。

2.1.3迅速建立靜脈通道，選擇前臂較粗的靜脈用塑料套管針穿刺固定。盡快準(zhǔn)備溶栓藥物，抽取溶液后沿瓶壁緩慢注入尿激酶粉劑中，勿用力晃動，以免產(chǎn)生過多氣泡，影響劑量準(zhǔn)確度。準(zhǔn)備急救物品、除顫器，抗心率失常藥物、鎮(zhèn)靜劑等。

2.1.4 盡早給予高流量吸氧(4~6 L/min)，吸氧可改善心肌缺氧狀態(tài)，控制心肌梗塞面積擴大，利于恢復(fù)。

2.1.5 心電監(jiān)護清潔患者胸前皮膚的污垢、油脂以及汗液，晾干后將電極片與皮膚緊密接觸，選擇不同的導(dǎo)聯(lián)，避免產(chǎn)生干擾波。監(jiān)護電波片位置要準(zhǔn)確，每2h記錄心律、心率及電波，保證在第一時間發(fā)現(xiàn)心律失常，即使采取措施，防止病情惡化。

2.2 溶栓期間的護理

2.2.1 一般護理及時準(zhǔn)確用藥，控制速度，保證藥液在30min內(nèi)輸完．嚴(yán)密巡視病房，防止藥液外滲。溶栓期間專人護理，耐心聽取患者主訴，尤其注意有無神志變化，頭痛嘔吐及肢體活動情況等。注意患者嘔吐物及分泌物的色澤，觀察有無出血情況。心?；颊邞?yīng)絕對臥床休息避免主動用力，因此護士應(yīng)1～2 h協(xié)助患者被動翻身，并保持皮膚干凈整潔。如發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生。

2.2.2 心電監(jiān)護密切觀察心電監(jiān)護記錄及心電圖記錄，一旦檢測出現(xiàn)房顫、房撲、室上速、室早、室撲、室顫、房室傳導(dǎo)阻滯、室性自主節(jié)律等，要立即通知醫(yī)師，配合處理。正確區(qū)別監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)的偽差、假性心律失常等，發(fā)現(xiàn)異常，及早處理。

2.2.3 療效觀察密切觀察生命體征變化，評估胸痛的程度，及時記錄(時間、程度、部位等)，警惕再灌注心律失常及出血，及時評估ST的變化，監(jiān)測凝血酶原時問及活動度、出凝血時間、大便潛血、尿常規(guī)。嚴(yán)密觀察心肌酶峰的變化，繪畫酶峰與時間曲線。留取。心肌酶血樣自發(fā)病后6 h開始每隔2 h抽取靜脈血化驗心肌酶(cK)及同工酶(CK-MB)至發(fā)病后48h。臨床評價再通的標(biāo)準(zhǔn)：①溶栓后2h胸痛基本消失；②心電圖抬高的ST段于2h內(nèi)回落大于50％；③開始用藥2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；④CK-MB酶峰提前至起病小于14h或CK峰值小于16h；⑤或根據(jù)冠狀動脈造影直接判定冠脈是否再適。

2.2.4 心理護理急性心?；颊甙l(fā)病后往往存在較明顯的恐懼心理，對溶栓的預(yù)后缺乏信心。為此向患者客觀介紹溶栓治療的必要性和技術(shù)水平同時列舉治療成功的病例，通過語言交流讓患者感到醫(yī)護人員的責(zé)任心，增強治療的信心根據(jù)患者的實際情況，進行有針對性開導(dǎo)、解釋。及時了解患者及家屬的焦慮程度，耐心作好解釋安慰工作，使之能正確對待疾病，解除患者的思想顧慮與精神緊張，密切配合治療。

2.2.5 并發(fā)癥的觀察及護理

2.2.5.1 出血傾向溶栓藥物可能引起纖溶狀態(tài)導(dǎo)致許多部位出血，密切觀察穿刺部位是否滲血、皮膚黏膜有無出血。并按醫(yī)囑定時采血化驗血凝，一旦發(fā)現(xiàn)出血傾向及時與醫(yī)生聯(lián)系必要時停用溶栓藥物，并采取相應(yīng)的止血措施。并密切觀察生命體征，觀察患者的意識、瞳孔、大小便的顏色等變化，準(zhǔn)確記錄。

2.2.5.2 再灌注心律失常溶栓治療后阻塞血管再通，血液重新分配，可能出現(xiàn)再灌注性心律失常。應(yīng)當(dāng)密切觀察并記錄心電指標(biāo)，如有異常立即與醫(yī)生取得聯(lián)系。隨時備用電除顫設(shè)備、起搏器、利多卡因、阿托品等急救品。發(fā)生室性心律失常往往是病情惡化的標(biāo)志，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理，隨時準(zhǔn)備搶救。室顫發(fā)生的心電示波提示有①多形性室早。室早呈二聯(lián)律；②多源性制造；③連續(xù)出現(xiàn)3個室早、室性心動過速；④R0nT現(xiàn)象。

2.2.5.3 低血壓由于心肌大面積栓塞心肌收縮力明顯降低、心輸出量減少所致，也可能與血容量不足、再灌注性損傷、血管擴張藥及合并出血等有關(guān)，因此，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，在溶栓進行中，每10min測量1次血壓，溶栓結(jié)束后30min、60min各測量血壓1次。

2.3 溶栓后的康復(fù)指導(dǎo)

2.3.1 飲食溶栓治療后3d內(nèi)，患者的飲食以清淡易消化的半流質(zhì)食物為主，低脂、低膽固醇、少糖、少鹽，多食疏菜、水果、粗纖維食物，保持二便通暢。

2.3.2 康復(fù)訓(xùn)練1~2d內(nèi)囑患者絕對臥床休息，給予被動變換體位和活動肢體，4d后取半坐臥位，在患者心電圖穩(wěn)定，沒有胸痛的情況下指導(dǎo)患者進行腹式呼吸，足部旋轉(zhuǎn)和伸展等。5～6d后鼓勵主動上下肢屈伸，8d后逐步床邊站立，10d后可室內(nèi)緩慢步行。

2.3.3 預(yù)防復(fù)發(fā)溶栓成功后，須遵醫(yī)囑常規(guī)口服藥物，注意保持良好的生活習(xí)慣。并要注意觀察再梗塞的發(fā)生，若再度發(fā)生胸痛，含硝酸甘油不能緩解，結(jié)合心電圖心律的變化，CK、CK-MB酶值升高，應(yīng)考慮為心肌再梗塞，應(yīng)立即就醫(yī)。

參考文獻：

[1]尤黎明．內(nèi)科護理學(xué)[M]．第3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002，12.

[2]陳海燕，潘麗杰，李志紅．重癥監(jiān)護病房陪護問題探討[J]．中國實用護理雜志，2005，7(1)：62.

[3]葉任高，陸再英．內(nèi)科學(xué)[M]．6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：294.

[4]中華醫(yī)學(xué)會心血管病分學(xué)會．急性心肌梗死診斷和治療指南[M]．中華心血管病雜志，2001，29(12)：710-725．

[5]聶振明，盂昭全，實用危重病監(jiān)護與急救[M]．上海第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2005：233-234.

編輯/王海靜