慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并肺結(jié)核76例臨床分析

摘要：目的對慢性阻塞件肺疾病急性加重期(AECOPD)合并肺結(jié)核的臨床特點進行回顧性分析，探討其早期診斷及治療措施。方法收集我院2011年1月~2013年12月呼吸內(nèi)科及感染科76例AECOPD合并肺結(jié)核的住院患者臨床資料并進行回顧性分析。結(jié)果AECOPD合并肺結(jié)核患者中老年患者多見(73.7％)，男性多于女性，患者的臨床表現(xiàn)不典型，發(fā)熱，盜汗等結(jié)核中毒癥狀發(fā)生率低，臨床易漏診、誤診，晨痰及支氣管肺泡灌洗液涂片抗酸染色陽性率高(55.3％)。經(jīng)過個體化治療后，70例患者癥狀好轉(zhuǎn)出院繼續(xù)門診抗結(jié)核治療，6例治療無效死亡。結(jié)論隨著COPD患者的逐年增多，COPD合并肺結(jié)核的患者也在逐漸增多，因此臨床上需引起高度重視。對COPD患者出現(xiàn)原因不明發(fā)熱及治療效果不佳者應(yīng)加強肺結(jié)核的篩查，以早期診斷，早治療，提高治愈率。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾?。环谓Y(jié)核；診斷；治療

Clinical Analysis of 68 Cases of Acute Exacerbation of COPD Patients Complicated with Pulmonary Tuberculosis

TANG Bing-song，YANG Xiang-yong

(Department of Respiratory，Yongzhou City Central Hospital， Yongzhou 425100，Hunan ，China)

Abstract：ObjectiveTo retrospectively analyze the clinical features of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD)complicated with pulmonary tuberculosis(PTB)，and to explore the early diagnosis and treatment. MethodsCollected 76 cases of AECOPD complicated with PTB hospitalized patients' clinical data were retrospectively analyzed in our hospital of Respiratory Medicine and Infectious Diseases Department， from January 2011 to December 2013.Results AECOPD patients with pulmonary tuberculosis is more common in older patients (55.3％) ，more men than women， the clinical manifestations were atypical， a low incidence of fever， night sweats and other symptoms of tuberculosis poisoning，， high omission diagnostic rate and mistake diagnostic rate，morning sputum and bronchoalveolar lavage fluid smear acid-fast staining is high positive rate ( 55.3% ). After individualized treatment， 70 patients symptoms improved were discharged to continue anti-TB treatment， 6 patients ineffective treatment were died.Conclusion With increasing year by year in patients with COPD， COPD patients with pulmonary tuberculosis is gradually increased， the clinical doctor should pay high attention to the problems. COPD patients for reasons unknown fever and poor treatment of patients ， should be strengthened tuberculosis screening ， it is very important to take early stage diagnosis and treatment for those patients，to improve the cure rate.

Key words：Chronic obstructive pulmonary discase；Pulmonary tuberculosis;Diagnosis;Treatment

1資料與方法

1．1一般資料按照2007年COPD診治指南[1]、肺結(jié)核診斷和治療指南[2]收集我院自2011年1月~2013年12月呼吸內(nèi)科及感染科76例AECOPD合并肺結(jié)核的住院患者的臨床資料，其中男性55例，女性21例，年齡(73±12)歲，年齡大于60歲老年患者56例(73.7％)，病程5～40年，按照COPD的分級標(biāo)準(zhǔn)，輕度12例，中度18例，重度27例，極重度19例，既往患有肺結(jié)核15例；反復(fù)口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素者20例。

1．2臨床表現(xiàn)所有患者除有反復(fù)咳嗽、咳痰以及不同程度的胸悶、氣促等AECOPD的一般臨床表現(xiàn)外還有以下臨床癥狀：痰中帶血或咯血14例（18.4%），發(fā)熱22例（28.9%），乏力、納差、消瘦40例（52.6%），盜汗8例（10.5%），胸痛7例（9.2%）。體查肺部有干性或濕羅音55例(72.4％)。

1．3實驗室檢查結(jié)果血常規(guī)白細(xì)胞升高者35例(46.1％)，其中淋巴細(xì)胞(L％)升高者21例(27.6％) 中性粒細(xì)胞(N％)升高者(56.6％)，PPD試驗陽性者20例(26.3％)，痰涂片或肺泡灌洗液涂片查抗酸桿菌陽性者42例(55.3％)，紅細(xì)胞沉降率升高者49例(72.06％)，痰培養(yǎng)檢出不同細(xì)菌感染51例(67.1％)。血清結(jié)核抗體陽性者30例(39.5％)。

1．4影像學(xué)表現(xiàn)所有患者均有不同程度的肺紋理增粗、紊亂，雙肺透亮度增高等肺氣腫表現(xiàn)，并且出現(xiàn)斑片狀、條索樣、塊狀、網(wǎng)狀浸潤影及空洞等各種形

態(tài)混合影，影像學(xué)表現(xiàn)多不典型，病變范圍廣，多形性不明顯，可以出現(xiàn)在肺結(jié)核非好發(fā)部位如中下肺葉及上葉前段。49例(64.5％)表現(xiàn)為肺組織斑點、斑片及條索狀影，合并空洞10例(13.2％)，多肺葉浸潤18例(23.7％)，合并胸腔積液15例(19.8％)。

1.5并發(fā)癥與合并癥76例中并發(fā)肺心病16例(21.1％)，呼吸衰竭23例(30.3％)，合并糖尿病12例(15.8％)，冠心病9例(11.8％)，高血壓15例(19.7％)。

1.6誤診情況本組中76例患者從出現(xiàn)不適癥狀而到醫(yī)院確診為肺結(jié)核的時間，1個月內(nèi)24例（31.6％），2~6個月42例（58.3％），6個月以上10例（13.2％）。22例患者首次就診經(jīng)檢查就擬診或診斷為肺結(jié)核，其余54例患者存在誤診或延誤診斷情況，誤診為COPD急性加重合并肺炎44例(57.9％)，支氣管肺癌4例(5.3％)，矽肺4例(5.3％)，支氣管擴張癥2例(2.6％)。

2結(jié)果

42例患者經(jīng)多次痰涂片或經(jīng)支氣管鏡刷片及肺灌洗液涂片找到抗酸桿菌確診，4例經(jīng)皮肺穿刺穿刺確診，其余30例跟據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)等檢查，并依據(jù)抗感染等治療無效后經(jīng)試驗性抗癆治療有效，從而確診為肺結(jié)核。根據(jù)患者的實際情況給予個體化方案，本組的COPD患者年齡均比較大，因此在抗癆藥物用量上適量減少，初治者給予\"ZHRZE／4HR\"方案抗癆治療(H為異煙肼，R為利福平，Z為吡嗪胺，E為乙胺丁醇)，根據(jù)患者的臨床癥狀、影像學(xué)病灶的吸收情況及患者的基礎(chǔ)疾病情況延長治療時間，復(fù)治患者根據(jù)既往用藥史制定個體化方案。對于COPD急性發(fā)作期或合并細(xì)菌感染的患者在抗癆治療同時給予抗感染、止咳、祛痰、解痙、平喘、營養(yǎng)支持及免疫增強劑治療，有呼吸衰竭者給予無創(chuàng)呼吸機治療?？股剡x擇根據(jù)病原菌及藥敏選用敏感抗生素，無病原學(xué)檢查的患者選用頭孢三代加諾酮類或氨基糖苷類。經(jīng)治療70患者病情好轉(zhuǎn)出院繼續(xù)門診抗結(jié)核治療；6例患者因合并嚴(yán)重肺部感染、呼吸衰竭及無法耐受抗結(jié)核的副作用不愿抗結(jié)核治療等情況經(jīng)治療無效而死亡。

3討論

COPD患者隨年齡增加、體質(zhì)下降、抵抗力下降成為肺結(jié)核的高危人群，尤其是年齡≥65歲的老年COPD患者[3]。COPD患者易合并肺結(jié)核筆者認(rèn)為原因如下①COPD老年人多見，而隨著結(jié)核病的強化管理，肺結(jié)核的發(fā)患者群逐漸向老年人累積，因此，在流行病學(xué)上，肺結(jié)核與COPD二者的易發(fā)人群出現(xiàn)重疊。②COPD患者病程長氣道長期存在慢性非特異性炎癥，導(dǎo)致氣道上皮細(xì)胞的纖毛發(fā)生粘連倒伏，脫失以及肺泡吞噬細(xì)胞功能減弱因而降低了防御功能。③COPD患者急性加重時經(jīng)常應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療來緩解癥狀，甚至一些患者長期口服糖皮質(zhì)激素，長期應(yīng)用激素可導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能低下，使患者易新感染肺結(jié)核或原潛伏的病灶重新活動。④部分老年患者年輕時感染過結(jié)核桿菌，年老后由于各臟器功能退化以及激素等藥物的使用，使老年患者的免疫功能受到抑制，免疫力下降，從而使?jié)摲诨颊唧w內(nèi)的結(jié)核病灶復(fù)燃或擴散[4]。⑤COPD患者多長期吸煙，而長期吸煙也是肺結(jié)核復(fù)發(fā)的主要原因之一[5]。

由于COPD多存在咳嗽、咳痰、氣喘等呼吸道癥狀因此在早期診斷上常被原發(fā)病所掩蓋，致使診斷被延誤，漏診或誤診，本組患者54例存不同程度的漏診、誤診或延誤診斷情況，其誤診率達(dá)71％。筆者根據(jù)本文分析COPD合并肺結(jié)核漏診、誤診的原因如下：①老年COPD合并肺結(jié)核就診時主要是臨床表現(xiàn)以咳嗽、咳痰、氣促為主，多無明顯的低熱、盜汗、咯血等結(jié)核癥狀，而乏力、納差、消瘦亦為COPD的常見癥狀。②COPD并發(fā)肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)不典型，成人肺結(jié)核好發(fā)于雙上肺，下肺結(jié)核相對少見，且多形性改變明顯，而COPD合并肺結(jié)核常出現(xiàn)在下肺上葉前段等肺結(jié)核非好發(fā)部位，多形性改變不明顯；COPD患者長期的肺部慢性病變從而加重了診斷難度。③COPD患者因年齡大，免疫功能低下，且部分合并糖尿病，對結(jié)核菌素的敏感性降低[6]，本文只有26.3％的患者結(jié)核菌素試驗呈陽性，因此PPD試驗對COPD合并肺結(jié)核患者的診斷意義不大。

本研究分析76例COPD合并肺結(jié)核住院患者的臨床資料后，對此類患者的診治體會如下：①加強認(rèn)識，早期診斷，多篩查。對于有糖尿病史、反復(fù)使用糖皮質(zhì)激素或有其他免疫抑制劑使用史患者應(yīng)特別注意。因此類患者痰抗酸桿菌陽性率高，本組達(dá)者55.3％，故對疑診患者應(yīng)反復(fù)多次的痰檢。②重視影像學(xué)檢查，仔細(xì)閱讀胸片，對疑有肺結(jié)核者應(yīng)盡早行CT掃描以明確肺部情況。③COPD合并肺結(jié)核的臨床特點：男性多見，發(fā)熱不多見且不規(guī)則，無明顯的午后低熱，但乏力、納差、消瘦明顯（本組患者占52.6%），在慢性咳嗽、咳痰、氣促的基礎(chǔ)上呼吸道癥狀反復(fù)發(fā)作，抗生素治療效果差。對COPD患者出現(xiàn)原因不明發(fā)熱及治療效果不佳患者應(yīng)加強肺結(jié)核的篩查。④治療上堅持早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的原則，首選不良反應(yīng)小的藥物，強調(diào)個體化用藥，老年患者肝、腎功能減退，使得藥物的清除率較低，易在體內(nèi)儲積，不良反應(yīng)發(fā)生率較高，因此采用偏低劑量；COPD合并肺結(jié)核往往同時有其他細(xì)菌的混合感染，因此在治療上應(yīng)積極抗感染，應(yīng)用支氣管擴張劑、化痰藥物及吸氧等，同時給予營養(yǎng)支持治療，必要時適當(dāng)應(yīng)用免疫增強劑，提高患者機體免疫功能。

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編輯/申磊