經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床研究

摘要：目的探討采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效以及手術(shù)方法。方法對(duì)我院在2008年10月~2012年3月接收治療的98例腰椎間盤(pán)突出癥患者的治療過(guò)程進(jìn)行回顧性分析，對(duì)該98例患者均采用了經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)進(jìn)行治療，該98例患者的年齡在32~67歲，平均年齡為45.9歲，其中男性患者有43例，女性患者55例。本次治療效果采用MacNab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和目測(cè)類(lèi)比評(píng)分法（VAS）等進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果該98例患者所進(jìn)行的手術(shù)平均時(shí)間約為100min，手術(shù)后患者的臥床時(shí)間平均為1.5d，且沒(méi)有出現(xiàn)永久性神經(jīng)根損傷以及硬脊膜撕裂等并發(fā)癥。對(duì)患者術(shù)前采用VAS評(píng)分，其值為6.69±0.73，術(shù)后1d采用VAS評(píng)分，其值為0.86±0.82，術(shù)后3d采用VAS評(píng)分，其值為1.26±0.81，術(shù)后7d采用VAS評(píng)分，其值為1.12±0.79，手術(shù)前后存在較為明顯的差異性（即P＜0.01）。采用MacNab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)治療效果：優(yōu)73例，良18例，可5例，差2例。結(jié)論 采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)進(jìn)行治療腰椎間盤(pán)突出癥在臨床中有著非常良好的療效，且安全性較高，并發(fā)癥發(fā)生率極低，值得大力推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)；腰椎間盤(pán)突出癥；術(shù)前處理；術(shù)中處理；術(shù)后處理

目前，腰椎間盤(pán)突出癥在人群中的發(fā)病率極高，其中以中老年人群居多，這是一種十分常見(jiàn)的脊柱疾病，在臨床上是一個(gè)重難點(diǎn)問(wèn)題。近些年來(lái)，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，微創(chuàng)脊柱手術(shù)技術(shù)得到了較大的改善，通過(guò)臨床實(shí)踐證明，最新的經(jīng)皮追間孔鏡技術(shù)在治療腰椎間盤(pán)突出癥方面有著較為突出的療效，該治療技術(shù)主要是經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)直接進(jìn)行行神經(jīng)根松解和減壓技術(shù)。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院在2008年10月~2013年3月接收治療的98例腰椎間盤(pán)突出癥患者的治療過(guò)程進(jìn)行研究分析，該98例患者中，男性患者43例，女性患者55例，年齡為32~67歲，平均年齡為45.9歲。對(duì)該98例患者都通過(guò)觀察行腰椎正側(cè)位照片來(lái)了椎間孔的大小以及骼棘的實(shí)際狀況，且均采用腰椎MR或CT檢查進(jìn)而掌握患者椎間盤(pán)的突出位置和病情程度，本次98例患者的直腿抬高都是呈陽(yáng)性，且存在明顯的手術(shù)指征。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備在手術(shù)前由主治醫(yī)生以及護(hù)理人員告知患者手術(shù)的具體過(guò)程，且詳細(xì)解釋在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中所可能發(fā)生的疼痛，讓患者做好心理準(zhǔn)備，獲取患者的信任與理解。所有的患者均是采用專(zhuān)用的脊柱手術(shù)床，且提前準(zhǔn)備好\"C\"臂X線機(jī)。在手術(shù)過(guò)程中所需要用到的染色劑和造影均是用1ml亞甲藍(lán)與9ml歐萊克造影劑混合使用的。在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)前大約30min時(shí)靜脈注射用帕瑞昔布鈉（特耐）40mg+0.9NS 60ml靜推。鹽酸右美托咪定200ug（l支）0.9%NS 50ml，且在實(shí)施手術(shù)之前大約10min時(shí)，根據(jù)3ug/kg·h靜推，后改成0.3~0.4ug/kg·h靜推維持，持續(xù)到手術(shù)完成。

1.2.2麻醉與定位該98例患者在手術(shù)過(guò)程中均是呈俯臥位。在\"C\"臂X線機(jī)正位透視下定位經(jīng)椎間盤(pán)上緣的水平線以及腰椎棘突中線，通過(guò)側(cè)位透視數(shù)字奈何椎間隙傾斜的方向定位出一條經(jīng)下位椎體后上緣的側(cè)位線，也就將頸椎間盤(pán)上緣的水平線與該側(cè)位線之間的交點(diǎn)就作為穿刺點(diǎn)。如為L(zhǎng)5/S1椎間盤(pán)突出患者，在正位透視下畫(huà)出骼嶺最高點(diǎn)連線和L5/S1經(jīng)椎間盤(pán)上緣的水平線，側(cè)位透視下畫(huà)出一條經(jīng)S1上關(guān)節(jié)突到S1椎體后上緣的側(cè)位線，該側(cè)位線與骼嶺最高點(diǎn)連線的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。穿刺方向?yàn)镾l椎體后上緣，通常L4/5的外展穿刺角為30°~40°，L5/S1為30°~40°。1%利多卡因2~3ml進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。

1.2.3穿刺與造影在運(yùn)用正位和側(cè)位X線透視的情況下，選擇型號(hào)為18號(hào)的穿刺針順著標(biāo)定線的方向進(jìn)行穿刺工作，一直到下位椎的上關(guān)節(jié)突前下緣，此時(shí)就需要在患者的關(guān)節(jié)突附近及時(shí)注射大約2ml 0.5%的利多卡因。把前端呈彎曲形（即彎曲度為15°~20°）型號(hào)為20號(hào)的穿刺針結(jié)合18號(hào)穿刺針經(jīng)過(guò)椎間孔緩慢插入到已脫出的椎間盤(pán)或者椎間隙內(nèi)，這就完成了椎間盤(pán)造影的工作。正確掌握手術(shù)的間隙，大部分患者在進(jìn)行造影時(shí)就可以重復(fù)手術(shù)前出現(xiàn)的疼痛癥狀。

1.2.4放置工作套管將22號(hào)穿刺針取出，將導(dǎo)絲通過(guò)18號(hào)穿刺針插入，并且非常小心地把穿刺針拔出，再把導(dǎo)絲作為中點(diǎn)用手術(shù)刀切開(kāi)一條長(zhǎng)度為8mm的皮膚切口。然后順著導(dǎo)絲繼續(xù)插入一根直徑為2mm的擴(kuò)張導(dǎo)棒，繼續(xù)順著導(dǎo)棒一次插入長(zhǎng)度分別為3.5、4.5以及5.5mm的擴(kuò)張導(dǎo)管進(jìn)而就可以將手術(shù)通道進(jìn)一步擴(kuò)大。再一次將3.5、4.5mm的擴(kuò)張導(dǎo)管取出來(lái)，順著直徑為2mm的擴(kuò)張導(dǎo)棒繼續(xù)插入一把直徑為3mm的鋸齒狀鉸刀，進(jìn)而就可以將關(guān)節(jié)突出外側(cè)緣部分的骨質(zhì)徹底絞除。然后插入一根導(dǎo)絲，將導(dǎo)棒及鉸刀全部取出，順著導(dǎo)絲再插入一根直徑為3mm的導(dǎo)棒，把導(dǎo)絲取出來(lái)。利用\"C\"型臂X線機(jī)透視移動(dòng)導(dǎo)棒至與關(guān)節(jié)突前下緣緊緊貼住，再通過(guò)椎間孔直接擊入椎管內(nèi)。通常標(biāo)準(zhǔn)的TESSYS手術(shù)將穿刺點(diǎn)定位在正位X線透視下導(dǎo)棒頭端位于棘突中線上，在側(cè)位X線透視下導(dǎo)棒頭端位于下位椎體后上緣。再順著導(dǎo)棒一次插入直徑為5、6.5以及7.4mm的絞刀，進(jìn)而就可以把關(guān)節(jié)突外側(cè)緣部分的骨質(zhì)徹底絞除，還能將神經(jīng)孔增大，最后就能插入直徑為7.5mm的工作套管。

1.2.5椎間盤(pán)減壓通過(guò)手術(shù)工作通道將椎間孔鏡插入，然后通過(guò)椎間孔鏡來(lái)觀察椎間孔的實(shí)時(shí)狀況，通過(guò)直徑為3.7mm的內(nèi)鏡中央工作通道，再運(yùn)用型號(hào)以及角度各不相同的髓核鉗與髓核剪把游離、脫出以及突出的椎間盤(pán)組織徹底切除且取出，探查和松解神經(jīng)根，借助雙極射頻實(shí)施椎間盤(pán)的消融減壓以及纖維環(huán)撕裂口的皺縮與成形手術(shù)。

1.2.6術(shù)后處理待完成整個(gè)手術(shù)過(guò)程后，通過(guò)工作套管向患者體內(nèi)注射約1mg得寶松，然后將工作通道全部取出。并訪問(wèn)患者下肢的疼痛程度是否得到緩解，且直腿抬高試驗(yàn)是夠得到有效改善。在手術(shù)完成后囑咐患者必須臥床2h后進(jìn)行截腰圍下地活動(dòng)。并且還要對(duì)患者通過(guò)靜脈注射廣譜抗生素1d，在手術(shù)后的第2d在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下慢慢開(kāi)展飛燕式、直腿抬高等簡(jiǎn)單鍛煉，務(wù)必囑咐患者在手術(shù)后的3個(gè)月之內(nèi)不要參加活動(dòng)劇烈的體育運(yùn)動(dòng)以及做過(guò)重的體力活。

2結(jié)果

我院在對(duì)該98例患者進(jìn)行完手術(shù)之后都進(jìn)行了隨訪，其隨訪的時(shí)間在2~32個(gè)月，平均時(shí)間為22.35月。隨訪中對(duì)于患者的腿痛VAS評(píng)分相比于手術(shù)前P＜0.05，存在明顯的差異性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)后采用MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分相比于之前也存在明顯的差異，P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并且在隨訪中，該98例患者都沒(méi)有出現(xiàn)永久性神經(jīng)根損傷和硬脊膜撕裂等多種并發(fā)癥，且通過(guò)手術(shù)后患者的疼痛得到了較大程度的緩解，沒(méi)有患者需要進(jìn)行二次手術(shù)。

3討論

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)即是在對(duì)患者進(jìn)行局部麻醉的情況下經(jīng)腰椎側(cè)后方穿刺入路，這樣一方面不會(huì)對(duì)腰椎后方的肌肉產(chǎn)生損害，另一方面也不會(huì)對(duì)腰椎上較為重要的骨關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)造成損傷，同時(shí)也不會(huì)影響到腰椎的穩(wěn)定性，在實(shí)行手術(shù)的過(guò)程中不需要牽拉或分離硬脊膜囊和神經(jīng)根，也不會(huì)對(duì)椎管內(nèi)神經(jīng)組織產(chǎn)生較為明顯的影響，其優(yōu)點(diǎn)主要有：手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)費(fèi)用低、術(shù)后臥床時(shí)間較短以及恢復(fù)迅速等。通過(guò)多年的臨床實(shí)踐，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在治療腰椎間盤(pán)突出癥方面有著十分顯著的療效，已經(jīng)被越來(lái)越多的醫(yī)生所接受。

腰椎間盤(pán)突出癥一般是以腰腿痛為主要的首發(fā)癥狀，其中腰部出現(xiàn)疼痛即是椎間盤(pán)源性腰痛，如果椎間盤(pán)處于正常狀態(tài)，神經(jīng)感受器則分布在纖維環(huán)的終板以及外層區(qū)域，此時(shí)髓核和其它的代寫(xiě)產(chǎn)物就難以接觸到感受器，然而隨著椎間盤(pán)地不斷衰變，會(huì)引起纖維環(huán)受到算還，就能夠與感受器相互接觸了，對(duì)神經(jīng)末梢產(chǎn)生了長(zhǎng)久的、反復(fù)的刺激就使患者出現(xiàn)了腰痛癥狀。而采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)則是在腰椎側(cè)后路的工作通道中摘除機(jī)械髓核，這就緩解了椎間盤(pán)中心位置所承受的壓力，將衰變的髓核以及其它代謝產(chǎn)物徹底清除，再運(yùn)用低溫射頻技術(shù)進(jìn)行消融止血，使得纖維環(huán)通道封閉、成形，將一些炎性組織（如肉芽組織）消融，還使得局部去神經(jīng)化，在手術(shù)完成后使得腰部疼痛立刻得到緩解。這樣就會(huì)大大縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)的成功率?？傊?jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)已經(jīng)是目前脊柱手術(shù)研究發(fā)展的主要方向，被更多的醫(yī)生和患者所認(rèn)可，在臨床上有著較為明朗的應(yīng)用前景。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳小程.經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床研究[D].第三軍醫(yī)大學(xué)，2009.

[2]劉昊楠，林欣，潘海濤，等.應(yīng)用椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，06:827-832.

[3]何春軍，陳浩樑，賴(lài)以毅，等.經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，17:2863-2865.

[4]劉寶平，何強(qiáng)，范先東，等.經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥療效觀察[J]. 人民軍醫(yī)，2011，06:472-473.

[5]謝旭華，雷云坤，劉偉，等.經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥臨床療效觀察[J].中國(guó)矯形外科雜志，2012，05:463-465.

[6]鄭擁軍，葉樂(lè)，王祥瑞.經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥30例的近期療效[J].上海醫(yī)學(xué)，2012，06:473-475.

編輯/申磊