嬰幼腹瀉伴高鈉血癥2例診治體會

摘要：嬰幼兒腹瀉病并發(fā)高鈉血癥較常見，如出現(xiàn)水樣大便伴嘔吐高熱、丟失較多電解質(zhì)較少的液體，若不及時供給足夠水分，即可引起血清鈉增高?？诳适欠乐垢哜c血癥的重要機(jī)制，但嬰幼兒不能表達(dá)口渴，如不能早期識別高鈉血癥并及時處理，易引起包括心、肺、腎、腦、胃腸等多器官功能障礙甚至衰竭、死亡，本文介紹2例癥狀類似但經(jīng)過不同治療過程后有不一樣的結(jié)果的病例，進(jìn)而說明早認(rèn)識病情嚴(yán)重程度和合理的治療措施對改善患兒預(yù)后和提高存活率致關(guān)重要。

關(guān)鍵詞：嬰幼腹瀉；高鈉血癥；多器官功能衰竭

嬰幼兒年齡愈小，每天需要水量愈多，不顯性失水多，而腎保留水分功能未成熟，如出現(xiàn)失水后易出現(xiàn)脫水。嬰幼兒腹瀉是兒科常見病之一，發(fā)病率較高，特別對水樣大便次數(shù)多的嬰兒，丟失水份較多而電解質(zhì)較少的液體，若不注意供給足夠水分，或治療及喂養(yǎng)不當(dāng)，即可引起血清鈉增高，尤其是發(fā)熱和嘔吐的患者，口渴是防止高鈉血癥的重要機(jī)制，但嬰幼兒不能表達(dá)口渴，如不能早期識別高鈉血癥并及時處理，易引起包括心、肺、腎、腦、胃腸等多器官功能障礙甚至衰竭、死亡，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。本文就我科方面治療中2例體會作介紹。

1 臨床資料

病例1患兒女，7月，因\"腹瀉1+天，發(fā)熱3+小時\"入院，入院情況：入院前1+天，患兒無明顯誘因出現(xiàn)解黃色稀水樣便，水分多，糞質(zhì)少，未見粘液及膿血，約數(shù)10次左右。病初伴有嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，為非噴射性，不含膽汁及咖啡樣物質(zhì)，3+小時前，患兒出現(xiàn)發(fā)熱（具體溫度不詳）伴精神食欲差，尿量明顯減少，無明顯咳嗽及抽搐等，重要體征:T41.5℃，P178次/min，R62次/min，Wt7kg，神萎，反應(yīng)差，面色差，陣陣呻吟，重度脫水貌，前囟眼眶明顯凹陷，唇紅/干，唇周發(fā)紺，哭時淚少，口腔津液減少，咽部無充血，雙肺呼吸音粗糙，未聞及明顯羅音，心音尚有力，節(jié)律整齊，心前區(qū)未聞及明顯雜音，腹部脹，腸鳴音活躍，四肢端循環(huán)差，有大理石樣花紋。輔查：CRP7.00mg/L、WBC10.410^9/L、RBC4.4810^12/L、LYM%32.4%、NEU%43.5%↓、HGB129.50g/L、PLT140.0010^9/L。心肌酶譜(空腹血清):HBDH1172.0U/L↑、AST235.7U/L↑、CK668.0U/L↑、CK-MB777.0U/L↑、LDH907.0U/L↑。電解質(zhì)測定(空腹血清):Ca1.15mmmol/L、K6.00mmol/L↑、n-Ca0.96mmol/L↓、Cl120.1mmol/L↑、Na151.3mmol/L↑。

住院情況：患兒入院后經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧及心電監(jiān)護(hù)，退熱，葡萄糖200ML擴(kuò)容和補(bǔ)液，患兒病情危重，氧飽和度在75~80%，體溫下降，精神反應(yīng)差，陣陣呻吟，呼吸急促，面色及肢端發(fā)紺，心率降至168次/min，R55次/min，四肢較前變暖，在持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧下出現(xiàn)心率下降至50~60次/min，自主呼吸弱，約10余次/min，血氧飽和度下降至50%左右，四肢發(fā)紺，發(fā)涼，刺激無反應(yīng)。立即予患兒心肺復(fù)蘇，1/萬腎上腺0.2mg靜脈注射及氣管插管及呼吸機(jī)治療。心率升至102次/min，自主呼吸約10次/min，瞳孔約0.35cm，光反應(yīng)減弱，腹脹明顯.繼續(xù)呼吸機(jī)支持治療。住院7h死亡。

最后診斷：①腹瀉?、谥囟让撍鄹哜c血癥④心肌損害。

病歷二，男，年齡：10月28d，因\"嘔吐、腹瀉2d，發(fā)熱、精神差伴尿少1d\"門診入院?；純簾o明顯誘因出現(xiàn)解黃色稀水樣便，水分多，糞質(zhì)少，含少量粘液，未見膿血，病初伴有嘔吐，非噴射性，為胃內(nèi)容物，約10余次/min，不含膽汁及咖啡樣物質(zhì)，大便次數(shù)較前增多，約10次/d，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以患兒口服藥物治療1d，大便性狀較前無明顯好轉(zhuǎn)，入院前1d，患兒出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫40℃，精神食欲較前明顯變差，尿量減少。重要體征：T41.0℃，P145次/min，R45次/min，W8kg.神志清楚，反應(yīng)差，面色蒼白，前囟眼眶凹陷，口唇干紅，口腔津液較少，咽部充血，雙側(cè)扁桃體未見，雙肺呼吸音粗糙，未聞及明顯羅音，心音尚有力，節(jié)律整齊，心前區(qū)未聞及明顯雜音，腹部平軟，未捫及異常包塊，腸鳴音活躍，四肢活動可，肢端循環(huán)差，神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。。

輔助檢查：大便常規(guī)示脂肪球4+。心肌酶譜:CK341.0U/L↑、CK-MB118.0U/L↑，C反應(yīng)蛋白，血常規(guī)(2/1):CRP2.00mg/L、WBC18.4010^9/L↑、Lymph%26.00%、Mid%10.70%↑。電解質(zhì)測定(2/1):Ca1.45mmmol/L↑、K3.23mmol/L↓、Cl133.1mmol/L↑、Na157.0mmol/L↑，尿常規(guī)(2/1):PRO2+1.0mg/dL。血常規(guī)(5/1):WBC10.8010^9/L、RBC4.010^12/L、Lymph%46.10%↑、HGB112.00g/L、PLT262.0010^9/L、Gran%41.30%↓，電解質(zhì)測定(3/1):K3.55mmol/L、Cl119.2mmol/L↑、Na149.3mmol/L↑。4/1復(fù)查大便未見異常。

住院情況：入院后予以下病危，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測，抗感染，2:1液120ml擴(kuò)容，2/3張液300ml補(bǔ)液，對癥支持等治療。患兒病情危重，密切監(jiān)測患兒生命體征?；純褐委?4h后精神反應(yīng)可，大便次數(shù)較前明顯減少，無發(fā)熱，飲食可，小便正常。查體：T36.7℃，P129次/min，R34次/min，神志清楚，反應(yīng)可，面色紅潤，唇紅濕潤，未見鼻扇及三凹征，咽部充血，雙肺呼吸音粗糙，未聞及中粗濕羅音及哮鳴音，心音有力，節(jié)律整齊，心前區(qū)未聞及明顯雜音，腹部平軟，未捫及異常包塊，四肢端循環(huán)良好。患兒病情好轉(zhuǎn)出院。

出院診斷：①腹瀉?、谥囟让撍奂毙孕募⊙住?/p>

2 討論

嬰幼兒腹瀉伴高鈉血癥由于發(fā)高燒、嘔吐、腹瀉等導(dǎo)致大量失水，即失水多于失鹽，未能及時補(bǔ)充或攝入過多鈉而造成［1］。當(dāng)血鈉》150時可稱高鈉血癥，高血鈉時，細(xì)胞外液的滲透壓升高，組織間液大量被吸收入血，組織間液滲透壓升高，同時抗利尿激素的分泌增加，醛固酮減少，患者有明顯的口渴、尿少等癥狀。腦細(xì)胞脫水主要是腦體積因脫水而顯著縮小，顱骨與腦皮質(zhì)之間的血管張力增大，腦組織中細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞與腦細(xì)胞聯(lián)系緊密，血腦之間無間質(zhì)存在，不如其它組織進(jìn)入細(xì)胞間液，同時腦血流變緩，時可引起一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的癥狀，包括嗜睡、肌肉抽搐、昏迷，甚至導(dǎo)致死亡。

液體復(fù)蘇對搶救患者是非常重要，早期快速低滲液體可內(nèi)促進(jìn)液體重新分布，但患者一旦輸入液體張力過低，過快，細(xì)胞外液滲透壓下降過快，細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓仍維持在原來的較高水平，通過滲透機(jī)制的調(diào)節(jié)，細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，反而可引起發(fā)生組織和細(xì)胞水腫，時間長可引起細(xì)胞壞死，功能衰竭。另外，由于腸道毛細(xì)血管豐富，患兒的腹部表現(xiàn)更明顯，輸入液體越多越快，腹脹加重越明顯，腹內(nèi)壓急劇上升，腹腔是一封閉腔，雖然腹壁與膈肌有一定限度的擴(kuò)張，但是當(dāng)腔內(nèi)壓力過高時，腔內(nèi)的器官與鄰近的組織都將受壓，猶如肢體的筋膜間隔綜合征。腹內(nèi)壓增高不僅影響腹腔內(nèi)臟器功能，同時也影響腹腔外器管功能。同時輸入的液體快速進(jìn)入組織間隙和細(xì)胞內(nèi)，出現(xiàn)肺水腫，心力衰竭，多器官功能障礙綜合征(MODS)，器官組織低灌注循環(huán)，出現(xiàn)難治性衰竭，乃至死亡。

病歷二由于通過合理補(bǔ)液，有效降低血清鈉和血滲透壓，改善循環(huán)，成功救治。

嬰幼兒腹瀉病并發(fā)高鈉血癥較常見，如出現(xiàn)水樣大便伴嘔吐高熱、意識障礙等要高度重視，及早認(rèn)識病情嚴(yán)重程度和合理的治療措施對改善患兒預(yù)后和提高存活率致關(guān)重要。

參考文獻(xiàn) ：

［1］實(shí)用兒科學(xué).第7版.

編輯/許言