重癥創(chuàng)傷失血性休克的急診救治

摘要：創(chuàng)傷失血性休克是臨床外傷中主要的致死原因，筆者對急診外科2010～2013年收治的重癥創(chuàng)傷失血性休克進行回顧性調(diào)查，就其中l(wèi) 例心臟穿通傷及66例重癥復(fù)合外傷所致的失血性休克的成功救治分析如下。

關(guān)鍵詞：重癥創(chuàng)傷；失血性休克；急診

1 資料與方法

1 .1一般資料61例中男45例，16女例，平均年齡34 .5歲。

1. 2受傷原因刀刺傷12例，車禍傷37例，槍傷2例，化學(xué)物品燒傷l例，高處墜落傷7例，機械傷2例。

1.3病例分類①車禍所致脾破裂22例，其中有6例合并四肢骨折，2例合并腸穿孔，單純肝破裂13例，血氣胸12例。②心臟刀刺傷l例，腕部刀割傷l例。③槍傷2例，合并胸腹傷。④高處墜落傷7例為顱腦損傷合并四肢骨折及脾破裂。⑤機械傷2例為女工頭皮撕脫傷。⑥l例化學(xué)燒傷自服硫酸消化道燒傷。

2 救治過程

2 .1心臟穿透傷的救治患者，男，農(nóng)民，因被樹枝刺傷左胸部約20min入急診室，查意識喪失，呼吸微弱，脈搏末觸及，血壓為0，左胸有一約l 5 cm傷口。來診后約5min呼吸停止。立即予以氣管插管呼吸機輔助通氣，監(jiān)護床上緊急開胸，見胸腔內(nèi)約有積血2000ml，心包上有一l.5 cm傷口，心包腔內(nèi)有很少量積血，切開心包行心臟擠壓，心跳迅速恢復(fù)血壓回升，修補左心前壁的傷口，同時決速補液擴容備血輸血，心臟復(fù)蘇后予以頭部冰塊、激素應(yīng)用行腦復(fù)蘇，后送入院行進一步治療。1月后康復(fù)出院。

2.2復(fù)合外傷的救治

2.2.1生命體征監(jiān)測心電、血壓、脈搏和血氧飽和度的監(jiān)測。

2.2.2迅速建立靜脈通路以套管針開通2路靜脈，l路為快速補液輸血，另外l路為應(yīng)用一些特殊藥物，同時采血做血型、血常規(guī)、血氣分析等。

2.2.3對癥處理①有氣道燒傷的予以氣管插管氧療，若出現(xiàn)氧飽和度進行性下降則及時應(yīng)用呼吸機輔助通氣。②有顱腦復(fù)合傷者觀察瞳孔、采用邊補邊脫、補脫結(jié)合的方法。③外出血或骨折者立即進行出血處加壓包扎、止血、固定。④疑有胸腹腔內(nèi)出血者，立即行胸腹腔穿刺，反復(fù)多次和不同部位的穿刺。一經(jīng)確診，即刻急診行胸腔閉式引流，在抗休克穩(wěn)定時立即行急診剖胸術(shù)或剖腹探查。初步搶救成功后分送ICU或相關(guān)科室進一步治療。

3討論

本文的資料取自于一個大型綜合性醫(yī)院急診外科所救治的眾多休克患者中重癥成功的61例，它在一定程度上反映了創(chuàng)傷失血性休克的早期臨床救治和問題。

3. 1流行病學(xué)分析按受傷人群來看，以青壯年為多，且以在城市打工的男性青壯年為多。按現(xiàn)代城市致創(chuàng)傷事件分類看，交通傷、工傷事故、械斗和自殺是主要的因素，以交通傷為主要事件。按創(chuàng)傷部位來分，又以四肢、頭、胸、腹為前4位排序。

3. 2爭分奪秒、把握時間wiencerir報道在急診室和手術(shù)室中，患者休克時間超過30min，病死率達83％，休克時間<15min，病死率為26％。因此，急性失血性休克患者術(shù)前應(yīng)避免作過多的檢查，否則將會貽誤病情而喪失手術(shù)時機。而一些特殊的創(chuàng)傷，致使傷者在很短時間內(nèi)死亡，如心臟、大動脈刀傷，患者可在10min內(nèi)死亡，但如果抓住此類患者救治的白金10min，將傷員的出血控制，并預(yù)防窒息的臨床情況發(fā)生，即可避免患者死亡[1]。

3 .3救治程序分析對一般創(chuàng)傷失血性休克患者的救治，筆者認為應(yīng)遵循搶救━診斷━治療原則。對疑有休克先兆或休克者應(yīng)立即進行搶救，即迅速建立2～3條靜脈通道進行抗休克治療。疑有腹部損傷者一旦具備剖腹探查指征，不必進行過多的輔助檢查，盡可能縮短手術(shù)前時間。另外，應(yīng)早期置導(dǎo)尿管，通過觀察每小時尿量來初步估計出血量及抗休克治療效果。但對高度懷疑或已確診為肺破裂、血氣胸的患者，應(yīng)先置胸腔閉式引流再行氣管插管，以防正壓給氧時加重氣胸及縱隔擺動所致的心肺意外。對輸血量大的患者，需足量應(yīng)用葡萄糖酸鈣。而對于顱腦損傷合并失血性休克的患者，因其病情危重、發(fā)展迅速，治療相互沖突，因此應(yīng)遵循邊抗休克，邊降顱壓，二者兼顧以抗休克為主[2]。嚴重的失血性休克，導(dǎo)致腦缺血、缺氧，使患者出現(xiàn)意識障礙，甚至深度昏迷；末行CT檢查之前， 筆者體會到在搶救此類型的失血性休克時，即使患者已處于頻死狀態(tài)，亦應(yīng)積極搶救，不要輕易放棄，可在急診室宴施緊急開胸術(shù)。急診室開胸能否成功取決于醫(yī)師的素質(zhì)及急診室的設(shè)備。

3.4補液的選擇及控制創(chuàng)傷性休克和失血性休克共同的臨床表現(xiàn)為低血壓狀態(tài)、微循環(huán)障礙、器官處于低灌注狀態(tài)，失血、失液導(dǎo)致機體有效循環(huán)血量不足是其主要因素，快速補充血容量是搶救創(chuàng)傷性休克成功的關(guān)鍵。

3 .5在積極抗休克的同時，注意多發(fā)傷救治，以減少多發(fā)傷因素所致的搶救成功率降低。在搶救重癥創(chuàng)傷患者時，遵循VIPC0程序，既V二ventilation(通氣)、I二infusion(輸注)、P二pulsation(搏動)、C二control(控制出血)、0二operation(手術(shù))，將會顯著提高救治成功率。

雖然在急診開展確定性救命手術(shù)是創(chuàng)傷急救的關(guān)鍵措施，但急診搶救成功與否除了受醫(yī)療水平影響之外，還受傷情、家屬意愿及經(jīng)費等因素影響。這是一個需要全社會共同關(guān)注的問題。

參考文獻：

[1]陳衛(wèi)東，顧文佳.重癥顱腦損傷合并失血性休克的急診室救治[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2002，24(3):1 87～1 88.

[2]吳旭，蔣耀光等穿透性心臟損傷急診室剖胸五例[J].中國胸心血管外科臨床雜志，l 9 98，5(2):81～83.編輯/王海靜