微創(chuàng)治療高血壓腦出血的臨床分析

摘要：目的 探討比較鉆孔引流術和小骨窗開顱治療高血壓腦出血的臨床療效。方法 選取我院從2006年6月~2013年6月接受微創(chuàng)治療的高血壓腦出血患者152例，分為鉆孔引流組（88例）以及小骨窗開顱組（64例），比較兩組的手術時間，血腫清除率，手術后拔除引流管的時間，急性期神經(jīng)功能改善情況，手術后并發(fā)癥以及手術后3個月的日常生活能力（ADL）以及病死率。結(jié)果 鉆孔引流組的手術時間短于小骨窗開顱組（P<0.05），小骨窗開顱組的血腫清除率高于鉆孔引流組（P<0.05），手術后拔除引流管的時間小骨窗開顱組短于鉆孔引流組（P<0.05），手術后鉆孔引流組發(fā)生顱內(nèi)再出血大于小骨窗開顱組（P<0.05），小骨窗開顱組發(fā)生顱內(nèi)積氣大于鉆孔引流組（P<0.05），皆有統(tǒng)計學意義。而在手術后發(fā)生肺炎、電解質(zhì)紊亂、消化道出血、顱內(nèi)感染、急性腎損傷、泌尿系感染等并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)。在急性期神經(jīng)功能改善情況以及兩組患者手術后3個月ADL各個級別和死亡率的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)。結(jié)論 鉆孔引流術和小骨窗血腫清除術都是治療高血壓腦出血行之有效的微創(chuàng)治療，各有利弊，可以綜合多方面因素進行選擇。

關鍵詞：高血壓腦出血；微創(chuàng)治療；臨床療效

Clinical Analysis on Minimally Invasive Treatment in Patients with Hypertensive Cerebral Hemorrhage

ZHAO Zhan，YIN Li-ming，ZHUO Li-xia，ZHONG De-quan，WANG Wen-tao，XU Wei-guang， ZHANG Wei

(Department of Neurosurgery，The First Affiliated Hospital，Guangdong Pharmaceutical University，Guangzhou 510080，Guangdong，China)

Abstract：ObjectiveTo discuss clinical effects between trepanation drainage and small bone window craniotomy group in treating hypertensive hemorrhage patients.MethodsWe reviewed 152 cases after Mini-wound treatment in hypertensive hemorrhage from June 2006 to June 2011.The cases were divided into minimally invasive trepanation and drainage and craniotomy group with small bone window craniotomy group.The operation time，hematoma clearance rate，drainage tube extraction time，acute neurological function improvement，postoperative complications and activity of daily living of 3 months after surgery were compared.Results Trepanation drainage group have lower rates of operation time and Hematoma clearance rate but higher rates of drainage tube extraction time and Intracranial rehaemorrhagia than those of small bone window craniotomy group（P<0.05）. No significantly differences were found in complications of Pneumonia，electrolyte disturbances，gastrointestinal bleeding，intracranial infection，acute kidney injury，urinary tract infection，acute neurological improvement，3 months'ADL after surgery and mortality rate.Conclusion Both trepanation drainage and small bone window craniotomy groups are effective minimally invasive treatment in treating hypertensive hemorrhage patients. Many factors can be integrated to our choice of operation by comparing advantages and disadvantages respectively.

Key words：Hypertensive hemorrhage；Minimally invasive treatment；Clinical effect

高血壓腦出血是指由于高血壓病伴發(fā)的腦內(nèi)小動脈病變在血壓驟升時破裂所致的原發(fā)于腦實質(zhì)內(nèi)的、非外傷性的出血[1]，病死率以及致殘率都比較高。隨著對此病的認識的不斷提高，微創(chuàng)手術逐漸得到業(yè)界的廣泛認同。我科在2006年6月~2013年6月開展高血壓腦出血顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術152例，分別采用鉆孔引流以及小骨窗開顱，對臨床資料進行回顧性的對比分析。

1資料與方法

1.1一般資料152例病例既往均有高血壓病史，均為首次發(fā)病，都符合1995年中華醫(yī)學會第4次全國腦血管病學術會議修訂的腦出血病的診斷要點[2]。排除標準：①合并有嚴重心、肝、腎、肺等嚴重疾患以及凝血機制障礙者；②既往有腦卒中病史，并遺留肢體功能障礙者；③顱內(nèi)動腦瘤、動靜脈畸形以及顱內(nèi)腫瘤等其他原因引起的腦出血。我們依據(jù)患者具體情況以及患者家屬的意愿，把高血壓腦出血顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術分為兩組。

1.1.1鉆孔引流組共88例，男46 例，女42 例；年齡49～86歲，平均（66.45±8.52）歲；出血部位：基底節(jié)區(qū)68例，其中合并破入腦室者18例，皮層下16例，腦室4例；出血量：65例30～49ml，17例50～79ml，6例80～120ml，平均（61.24±7.22）ml；格拉斯哥昏迷評分（GCS 評分）：3～5 分7例，6～9分33例，10～12 分48例，平均（7.22±1.45）分。入院時血壓為135～240/75～140mmHg，平均170/110mmHg。手術時間：發(fā)病后2．5～3 h有1例，3～6h有3例，6~24h有74例，24～72h有10例，平均（10.88±4.46）h。

1.1.2小骨窗開顱組共64例，男33例，女31例；年齡42～78歲，平均（63.15±7.36）歲；出血部位：基底節(jié)區(qū)46例，其中合并破入腦室者14例，皮層下18例；出血量：22例30～49ml，34例50～79ml，8例80～120ml，平均（64.54±6.44）ml；格拉斯哥昏迷評分（GCS 評分）：3～5分4例，6～9分37例，10～12分23例，平均（7.72±1.38）分。入院時血壓為140～235/70～135mmHg，平均175/105mmHg。手術時間：發(fā)病后3～6h有5例，6~24h有42例。24～72h有17例，平均（11.14±3.92）h。

兩組一般資料在年齡、性別、出血部位、出血量、手術距發(fā)病時間、GCS 評分等諸方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1鉆孔引流組患者術前皆行頭顱CT或MR檢查，明確出血部位和出血量，麻醉后選擇頭部適當部位做切口，鉆一骨孔，盡量避開腦部重要功能區(qū)及血管豐富區(qū)域，依據(jù)CT或MR片定位，用帶針芯引流管穿刺血腫，成功后抽出針芯，留置引流管，此時一般都有液性血腫流出，然后用注射器緩慢抽吸，抽出血腫液態(tài)和半液態(tài)部分，以達到減壓目的，必要時可用生理鹽水沖洗血腫腔以引流血腫[3]。檢查引流管通暢后，固定引流管于頭皮，最好不從切口而是另外戳孔引出引流管。術后及時、定期復查頭顱CT，如果有需要，可以通過引流管向血腫腔內(nèi)注入2～3萬u尿激酶，夾閉2h，2~3次/d，定時開放引流血腫，根據(jù)復查頭顱CT了解顱內(nèi)血腫情況，擇時拔除引流管，時間一般不超過1w。

1.2.2小骨窗開顱組手術前患者都做頭顱CT或MR檢查，明確出血部位和出血量，全麻后選擇頭部適當部位做一直切口（一般為顳部或靠近血腫部位），避開腦部重要功能區(qū)及血管豐富區(qū)域，鉆骨孔后擴大骨窗直徑，一般為2.5～3.0 cm，\"十\"形切開硬腦膜，先行血腫穿刺，成功后先緩慢抽出部分血腫，然后順著血腫穿刺方向用電凝和吸引器切開腦皮層，顯微鏡下或冷光源下逐漸進入血腫腔深部，小心清除大部分血腫，維持在血腫腔內(nèi)操作，有明顯活動性出血時，可小心予電凝止血，術中盡量減少電凝的使用，避免腦部的額外損傷。血腫腔內(nèi)如果有少許滲血，可以用薄層凝膠海綿或者止血紗壓迫覆蓋來止血，在生理鹽水沖洗血腫腔清亮，明確未見出血后，血腫腔置引流管引流，盡量縫合硬腦膜，予常規(guī)關顱，引流管不從切口而是另外戳孔引出并固定。手術后及時、定期復查頭顱CT，依據(jù)顱內(nèi)殘留血腫的情況，決定是否通過引流管注入尿激酶來引流血腫，并依據(jù)顱內(nèi)殘留血腫的量擇時拔管，一般不超過3~5d。

2結(jié)果

2.1兩組手術以及手術后結(jié)果的統(tǒng)計結(jié)果及分析兩組比較，鉆孔引流組的手術時間短于小骨窗開顱組（P<0.05），小骨窗開顱組的血腫清除率（手術后24h復查頭顱CT）高于鉆孔引流組（P<0.05），手術后拔除引流管的時間小骨窗開顱組短于鉆孔引流組（P<0.05），皆有統(tǒng)計學意義。在急性期神經(jīng)功能改善情況方面，兩組患者手術前與手術后3wGCS評分有明顯改善，比較有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組間比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組手術后相關并發(fā)癥的統(tǒng)計結(jié)果及分析兩組手術后并發(fā)癥比較，小骨窗開顱組手術后發(fā)生顱內(nèi)積氣14例（21.08%），鉆孔引流組手術后發(fā)生顱內(nèi)積氣8例（9.09%），兩者比較有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；小骨窗開顱組手術后發(fā)生顱內(nèi)再出血5例（7.81%），鉆孔引流組手術后發(fā)生顱內(nèi)再出血13例（14.77%），兩者比較有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；而在手術后發(fā)生肺炎小骨窗開顱組12例（18.75%），鉆孔引流組20例（20.73%）；手術后發(fā)生電解質(zhì)紊亂小骨窗開顱組9例（14.06%），鉆孔引流組16例（18.18%）；手術后發(fā)生消化道出血小骨窗開顱組6例（9.38%），鉆孔引流組9例（10.23%）；手術后發(fā)生顱內(nèi)感染小骨窗開顱組2例（3.13%），鉆孔引流組4例（4.55%）；手術后發(fā)生急性腎損傷小骨窗開顱組7例（10.94%），鉆孔引流組10例（11.36%）；手術后發(fā)生泌尿系感染小骨窗開顱組4例（6.25%），鉆孔引流組7例（7.95%）；這些方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)。

3討論

高血壓腦出血發(fā)病機制與腦血管硬化、微動脈瘤破裂出血有關，在血壓波動大時容易破裂出血。高血壓腦出血后血腫的占位效應和機械壓迫、血一腦屏障被破壞、血腫周圍繼發(fā)性缺血一再灌注損傷、炎性細胞浸潤及多種自由基及炎性細胞因子的作用等均可能使腦細胞發(fā)生原發(fā)以及繼發(fā)性損害[4]。國外多中心隨機對照試驗比較內(nèi)科治療與外科治療對腦出血患者死亡率與致殘率的影響，結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義，無法證明手術療效明顯優(yōu)于內(nèi)科治療[5]。

3.1兩種微創(chuàng)手術方式的優(yōu)缺點

3．1．1小骨窗顯微手術也稱鎖孔手術，是根據(jù)腦內(nèi)血腫的大小、部位、以及附近局部解剖等因素，個體化設計手術切口和骨窗，利用自然解剖間隙和有限的空間，盡量沿腦溝分離，減少腦壓板的應用，減少不必要的暴露或破壞；同時應用顯微手術技術，提供良好的照明，放大手術視野，利于手術精確操作，減少腦組織損傷。其最大優(yōu)點是可以在直視下逐層清理腦內(nèi)血腫和已經(jīng)液化的壞死腦組織，術中清除血腫率較高，而且術中直視下止血可靠，能迅速解除對周圍腦組織的壓迫，達到快速顱內(nèi)減壓的目的。小骨窗顯微手術入路簡捷，術后不需進行顱骨修補，對患者的外觀影響小。

3．1．2鉆孔引流術是依據(jù)腦內(nèi)血腫的理化特性，對顱內(nèi)血腫進行抽吸、沖洗、液化、引流，以達到清除血腫，緩解顱內(nèi)高壓的目的。優(yōu)點是手術可在全麻或局麻下進行，操作簡便易行，手術時間短，安全快速，不受血腫部位的影響，手術對腦的損傷性較小，對患者其他系統(tǒng)器官干擾輕微，一般患者和家屬易于接受[6]。術中的引流管具有良好的變形性，不隨血腫腔的縮小和變形影響引流效果，關鍵是要保證引流管置于血腫腔內(nèi)，避免術中腦損傷引起再出血；術后對沒有完全清除的血腫可分次注入尿激酶引出。該術式的缺點是一次性清除血腫量較少，快速解除腦受壓的效果有限，不利于迅速降低顱內(nèi)壓；在非直視下操作，定位誤差可能造成腦組織的不必要損傷；不能在直視下可靠止血，可能發(fā)生顱內(nèi)再次出血；一般手術后引流管留置時間比較長，有增加顱內(nèi)感染的危險。

3.2微創(chuàng)手術后臨床療效影響微創(chuàng)手術治療高血壓腦出血的臨床療效的因素有意識狀態(tài)， 血腫類型及血腫量， 手術時機和手術后并發(fā)癥。在我們此次研究中，兩組患者在手術后3個月，進行ADL各個級別的比較，鉆孔引流組的臨床療效和死亡率與小骨窗開顱組差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)。在手術后并發(fā)癥方面，兩組比較，鉆孔引流組發(fā)生顱內(nèi)再出血大于小骨窗開顱組（P<0.05），小骨窗開顱組發(fā)生顱內(nèi)積氣大于鉆孔引流組（P<0.05），皆有統(tǒng)計學意義。而在手術后發(fā)生肺炎、電解質(zhì)紊亂、消化道出血、顱內(nèi)感染、急性腎損傷、泌尿系感染諸方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)。

通過我們的研究對比可以知道，兩種微創(chuàng)治療高血壓腦出血的手術方式各有利弊，高血壓腦出血微創(chuàng)手術治療的關鍵不是手術方式，我們的最終目標是要取得好的結(jié)果而不是過程。我們提倡在治療高血壓腦出血中個體化，根據(jù)出血部位、血腫大小、周圍結(jié)構(gòu)、是否破入腦室、顱內(nèi)壓力、全身情況、有無基礎疾病和并發(fā)癥等，根據(jù)患者和家屬對手術的認知以及醫(yī)院的條件和醫(yī)生對手術方法的熟悉程度，以微創(chuàng)治療理念為指導，來選擇適當?shù)氖中g方式，提高患者的生存率和生存質(zhì)量。

參考文獻：

[1]周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學[M].上海：復旦大學出版社（上海醫(yī)科大學出版社），2001:798-803.

[2]中華神經(jīng)外科學會．各類腦血管病診斷要點[J]．中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-381.

[3]王忠誠.腦血管病及其外科治療[M]．北京：北京出版社，1994，12：51-68.

[4]穆峰，謝剛.微創(chuàng)血腫清除術治療腦出血的研究進展[J].中國腦血管病雜志，2010，7（6）：330-332.

[5]Mendelow AD，Gregson BA，F(xiàn)emandes HM，et aL.Early surgery vesus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intlacerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intraerebral Haemorrhage(STICH)：a randomised trial．Lancet．2005，365：387-397

[6]胡登科，蔡烈鳳，楊昆勝．微創(chuàng)術治療高血壓腦出血現(xiàn)狀[J].長江大學學報(自然科學版)，2010，7（1）：70-72.編輯/哈濤