經(jīng)皮腎鏡在腎結(jié)石治療中的臨床應(yīng)用

摘要：目的探討經(jīng)皮腎鏡在腎結(jié)石治療中的臨床應(yīng)用。方法應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡技術(shù)治療腎結(jié)石。并與開放性手術(shù)進行比較。結(jié)果開放手術(shù)組與經(jīng)皮腎鏡組的平均手術(shù)時間分別為：(56.2±15.8)min、(52.5±21.4)min，比較無統(tǒng)計學(xué)差別。開放手術(shù)組在術(shù)中和或后有8例進行了輸血治療，經(jīng)皮腎鏡組無1例輸血。開放手術(shù)組與經(jīng)皮腎鏡組的術(shù)中出血量、住院天數(shù)、術(shù)后通氣時間及下地自主活動時間見表1，比較有明顯差別，經(jīng)皮腎鏡組明顯具有優(yōu)勢。結(jié)論經(jīng)皮腎鏡技術(shù)與開放手術(shù)相比具有明顯的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血少、住院時間短等優(yōu)點。其在腎結(jié)石的診療應(yīng)用中必將得到非常廣泛的應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮腎鏡；腎結(jié)石；治療

腎結(jié)石是泌尿外科常見病與多發(fā)病，臨床治療方法比較多，但是對于反復(fù)發(fā)作的、較大的、鹿角形的等復(fù)雜性腎結(jié)石的治療，在臨床上還是比較棘手。目前，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)以其微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快及結(jié)石清除率高等優(yōu)點，日益成為腎結(jié)石臨床治療的首選方案[1]。我院泌尿外科在2012年2月~2013年2月采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石，取得了良好的療效，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年2月~2013年2月在本院泌尿外科治療的腎結(jié)石患者60例，一組為開放手術(shù)，一組為經(jīng)皮腎鏡手術(shù)。每組30例，男性和女性患者各15例，年齡22～69歲，平均年齡(31.7±9.5)歲。術(shù)前均經(jīng)尿路X線片(KUB)、靜脈尿路造影(IVU)和彩超或CT等檢查確診為腎結(jié)石。結(jié)石大小1.3~6.5cm，平均(3.7±0.5)cm。結(jié)石直徑兩組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較后無明顯差異。

1.2方法

1.2.1經(jīng)皮腎鏡組本組患者采用腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉。先采用截石位， 通過輸尿管鏡在患側(cè)留置輸尿管導(dǎo)管至腎盂，在術(shù)中作制造人工腎積水用， 提高穿刺成功率和術(shù)中碎石后沖洗。而后更換為俯臥位， 患側(cè)腹部用一薄枕墊高。在患側(cè)腋后線與12 肋下緣或11肋間的交點作為皮膚穿刺點， 通過穿刺點一般可以穿刺到腎中、下腎盞的后組。經(jīng)穿刺點由彩超的引導(dǎo)下將穿刺針穿刺到目標腎盞，當有尿液流出時表明穿刺成功。隨后， 將導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針置入到入腎盞、腎盂甚至輸尿管內(nèi)，置入過程中須保證導(dǎo)絲前端柔軟部分完全進入腎盂內(nèi)。在穿刺點做皮膚的小切口， 經(jīng)導(dǎo)絲的指引逐級擴張穿刺通道直至F18， 最后將相應(yīng)的套鞘推送入腎盞內(nèi)。然后既可以置入腎鏡系統(tǒng)仔細觀察腎盞、腎盂，明確結(jié)石的情況。碎石后反復(fù)沖洗取出碎石。術(shù)中彩超觀察結(jié)石取出的情況。手術(shù)結(jié)束后， 留置雙J管和腎造瘺管。術(shù)后2~5d無發(fā)熱、腰痛及尿滲漏等情況復(fù)查KUB或B超后期手術(shù)后造瘺管可以拔除。雙J管可以在2~4w后拔除。

1.2.2開放手術(shù)組本組病例按照常規(guī)手術(shù)入路進行常規(guī)操作。

1.3觀察指標分別觀察兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、術(shù)后通氣時間及下地自主活動時間。以及術(shù)中和或后輸血情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析所有數(shù)據(jù)計量資料以（x±s）表示，應(yīng)用SPSS11.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析處理，以P<0.05表示具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2結(jié)果

開放手術(shù)組與經(jīng)皮腎鏡組的平均手術(shù)時間分別為：(56.2±15.8)min、(52.5±21.4)min，比較無統(tǒng)計學(xué)差別。開放手術(shù)組在術(shù)中和或后有8例進行了輸血治療，經(jīng)皮腎鏡組無1例輸血。開放手術(shù)組與經(jīng)皮腎鏡組的術(shù)中出血量、住院天數(shù)、術(shù)后通氣時間及下地自主活動時間見表1，比較有明顯差別，經(jīng)皮腎鏡組明顯具有優(yōu)勢。

3討論

在開放手術(shù)組與經(jīng)皮腎鏡組的應(yīng)用對比中，手術(shù)時間上無明顯差別，可能是在腔鏡的應(yīng)用熟練過程需要一個適應(yīng)階段，其學(xué)習(xí)曲線比較長。從術(shù)中出血量、住院天數(shù)、術(shù)后通氣時間、下地自主活動時間及輸血情況上看，經(jīng)皮腎鏡技術(shù)具有明顯得優(yōu)勢。

3.1經(jīng)皮腎鏡的優(yōu)點經(jīng)皮腎鏡具有腔鏡微創(chuàng)的特點，即損傷小、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快、瘢痕小等。同時還有其獨特的特點。不經(jīng)過腹腔，手術(shù)入路直接，明顯減少了腹腔并發(fā)癥，而且更符合泌尿外科的解剖學(xué)特點。手術(shù)野的圖像能得到多倍的放大，分辨組織很大程度上降低了副損傷[2]。

3.2彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡穿刺的優(yōu)點經(jīng)皮腎鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵在于準確的穿刺和建立皮腎通道。而超聲具有無放射性輻射、安全可靠的特點，可以輕易分辨腸腔和胸腔而避免損傷腹膜和胸膜。當通過置入的輸尿管導(dǎo)管制造的人工腎或腎盞積水下，彩超能夠明顯區(qū)分，即可準確測量皮膚結(jié)石的最佳穿刺路徑， 明顯提高了穿刺的成功率， 和擴張深度的把握[3]。

3.3經(jīng)皮腎鏡的并發(fā)癥①出血：術(shù)中出血甚至大出血，是常見和嚴重的并發(fā)癥。可以是由于穿刺或置入鏡鞘的過程中造成腎實質(zhì)、腎盞的撕破，損傷了腎節(jié)段性血管或葉間血管。此時可以根據(jù)情況進行電凝止血，壓迫或夾閉腎造瘺管等處理達到止血。如止血困難時應(yīng)及時停止手術(shù)，甚至改為開放手術(shù)。以免造成嚴重后果。術(shù)后出血則多見于術(shù)后1w以內(nèi)，多數(shù)是由于形成的腎臟假性動脈瘤、動靜脈瘺破裂。此時需緊急處理，必要時行超選擇性腎動脈栓塞術(shù)止血[4]。②結(jié)石遺留：術(shù)后結(jié)石殘留率為9%~15%。其與結(jié)石位置復(fù)雜、腎盞憩室內(nèi)結(jié)石、碎石不佳、出血視野不良及手術(shù)操作熟練度有關(guān)[5]。③感染：多數(shù)腎結(jié)石合并感染，當結(jié)石碎石后，感染源可以局部或血源性釋放。因此，如發(fā)現(xiàn)腎積膿嚴重，應(yīng)先行腎盂造瘺引流，再2期行碎石術(shù)。術(shù)后盡量保持引流管的通暢。必要時術(shù)中留取腎盂尿進行細菌培養(yǎng)，術(shù)后選用敏感抗生素[6]。④周圍臟器損傷：主要是在穿刺置管、皮腎通道擴張、碎石等操作不慎時造成腎盂或腎實質(zhì)撕裂，胸膜、腹膜、腸道、肝臟及脾臟等周圍臟器的損傷而發(fā)生。術(shù)前可以通過X線或CT定位，以及術(shù)中應(yīng)用彩超引導(dǎo)可以明顯減少損傷的發(fā)生。并發(fā)癥的發(fā)生一部分因為鏡下解剖的不熟悉，但主要的還是因為，腔鏡操作難度大，技術(shù)水平要求高，學(xué)習(xí)曲線長等。

總之，經(jīng)皮腎鏡技術(shù)如果運用得當，與開放手術(shù)相比具有明顯的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血少、住院時間短等優(yōu)點。其在腎結(jié)石的診療應(yīng)用中必將得到非常廣泛的應(yīng)用。

參考文獻:

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[2]姜道彬，邱明，龍平華，等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的研究進展[J]．海南醫(yī)學(xué)，2012，23(1):113-115.

[3]貢雪灝，劉偉宗，李泉水，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J].中國介入影像與治療學(xué)，2010，7(3):260-263.

[4]李遜.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的微創(chuàng)理念[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版）， 2010，4（3）:1-3.

[5]錢沖，黎顯瑞，劉成倍.超選擇性腎動脈栓塞對微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后腎出血的應(yīng)用價值（附14例報告）[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，41(5):465-467.

[6]李威，余書勇，沈宏峰，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)后并發(fā)感染性休克一例診治體會[J].海南醫(yī)學(xué)，2011，22(5):68-69.編輯/申磊