血透患者動靜脈內(nèi)瘺閉塞的臨床研究

摘要：總結(jié)了我院2012年1月～2013年10月使用內(nèi)瘺血液透析的200例患者的臨床情況，并結(jié)合其中內(nèi)瘺閉塞8例患者的特點(diǎn)，重視血管監(jiān)測和內(nèi)瘺的保護(hù)，可減少患者因多次穿刺造成的痛苦及緊張，避免低血壓、血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生，防止動靜脈內(nèi)瘺閉塞的發(fā)生，從而有效地提高血透質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：血液透析；內(nèi)瘺閉塞

規(guī)律的血液透析是目前保證腎衰患者的唯一出路(除腎移植外)，而建立及維護(hù)一條良好的可供患者長期重復(fù)使用的血液透析通路，就更為重要，也是保證血液透析正常進(jìn)行的關(guān)鍵。自體動靜脈內(nèi)瘺是目前最為理想，臨床上最常用的血液透析的血管通路，被視為維持血透患者的\"生命線\"。但是由于種種原因引起內(nèi)瘺阻塞，直接影響到透析效率和生活質(zhì)量，增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，正確使用和保護(hù)動靜脈內(nèi)瘺，對減少并發(fā)癥，和提高長期使用率都至關(guān)重要，具有重要的臨床意義。本作者旨在回顧分析2012年1月～2013年10月使用內(nèi)瘺血液透析的200例患者，發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺閉塞8例，現(xiàn)將內(nèi)瘺閉塞原因的分析及其對策敘述如下：

1臨床資料

在內(nèi)瘺閉塞8例中，男5例，女3例，年齡25～70歲；方法:觀察內(nèi)瘺一般情況，統(tǒng)計(jì)患者開始透析時間，內(nèi)瘺手術(shù)時間，開始使用時間，內(nèi)瘺失功時間，目前內(nèi)瘺使用情況。

2結(jié)果

內(nèi)瘺閉塞因素：透析過程中低血壓所致5例，超濾過多2例，內(nèi)瘺壓迫時間過長所致1例。

3內(nèi)瘺閉塞原因分析

3.1使用不當(dāng)，自身血管條件差，如血管過細(xì)、動脈硬化、動脈炎等。內(nèi)瘺使用過早，老年人和糖尿病患者血管彈性差，愈合不良，穿刺部位易形成疤痕，損傷后的血管內(nèi)壁處易形成血栓。動靜脈內(nèi)瘺使用時間過早＜3個月。由于動靜脈內(nèi)瘺使用時間過長，在使用過程中，反復(fù)穿刺后內(nèi)膜損傷，出現(xiàn)動靜脈內(nèi)膜增厚，甚至局部附壁血栓形成，不適當(dāng)?shù)拇┐桃部梢鹧[常導(dǎo)致血管內(nèi)膜的損害，最終導(dǎo)致血管通路喪失功能。高血流量直接損傷血管內(nèi)皮，引起血管內(nèi)皮增厚、纖維化而致管腔狹窄。由于血壓過低，流經(jīng)吻合口的血流緩慢，容易導(dǎo)致血栓形成，同時透析結(jié)束拔針后壓迫止血時用力過大或壓迫時間過長，血流阻斷，導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞[1]。

3.2血液粘稠度高，糖尿病腎病患者血糖高，血脂高，血液粘稠度高等也很易造成動靜脈內(nèi)瘺阻塞[2]。透析過程中超濾，過度脫水加重低血容量，增加了血液黏滯度，促進(jìn)了血栓形成的發(fā)生。

3.3手術(shù)技術(shù)原因術(shù)中動作粗暴，血管內(nèi)膜損傷、吻合時血管對位不良、血管扭曲成角、術(shù)后漏血補(bǔ)針縫合等。

4預(yù)防措施

4.1做好患者的心理護(hù)理，選擇有效的指導(dǎo)方法，使其能主動參與護(hù)理動靜脈內(nèi)瘺，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

4.2術(shù)前準(zhǔn)備告知患者造瘺的重要性、方法及如何進(jìn)行術(shù)中配合，使其坦然接受手術(shù)，囑患者保護(hù)血管，勿在準(zhǔn)備造瘺側(cè)手臂做動靜脈穿刺，尤其是非優(yōu)勢側(cè)的頭靜脈及橈動脈，保持造瘺側(cè)皮膚清潔。

4.3術(shù)后護(hù)理術(shù)后5～7 d內(nèi)，患者應(yīng)保持手術(shù)側(cè)肢體干凈，手術(shù)后1 w不能進(jìn)行術(shù)側(cè)肢體的淋浴，避免潮濕，不要隨意去除包扎敷料，以防傷口感染，若發(fā)現(xiàn)滲血不止，疼痛難忍時，應(yīng)立即與手術(shù)醫(yī)生聯(lián)系，以得到及時處理。術(shù)后采取非手術(shù)側(cè)臥位休息，以避免壓迫術(shù)側(cè)血管，影響靜脈回流，形成血栓。

4.4內(nèi)瘺使用期間，采用正確的穿刺方法：首選繩梯法，其次鈕扣法，切忌定點(diǎn)法[3]。手術(shù)后的瘺管，原則上是術(shù)后6～12個月成熟后放可使用，但新瘺管管壁薄而脆，開始幾次穿刺時，很容易形成皮下血腫而影響下次穿刺，故在最初幾次穿刺時，最好是由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士操作，要仔細(xì)摸清血管走行后再穿刺，以保證一針見血。在以后的常規(guī)穿刺中，也應(yīng)遵循先找好血管穿刺點(diǎn)，再行穿刺的原則，切忌盲目進(jìn)針。

4.5加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測，密切觀察患者血壓變化。預(yù)防低血壓是延長瘺管壽命的關(guān)鍵之一。

4.6透析結(jié)束，要掌握正確的拔針壓迫止血方法，正確壓迫止血是保護(hù)內(nèi)瘺的重要環(huán)節(jié)。拇指與食指同時持左右針柄拔針，用無菌紗布予以按壓，壓迫的力量要適當(dāng)，以不出血且感到搏動或震顫為原則，壓迫的部位在距離穿刺針尖0.5~1cm 處，壓迫時間為20~30min。結(jié)合我們科室長期血液透析患者的內(nèi)瘺護(hù)理，我們發(fā)現(xiàn)在內(nèi)瘺功能不良出現(xiàn)的早期，如血腫、硬結(jié)、新鮮血栓形成時，及時予以干預(yù)，療效較好，但如出現(xiàn)內(nèi)瘺瘢痕、狹窄時，內(nèi)科常規(guī)保守干預(yù)方法往往無效，需考慮二次造瘺。故建議盡可能在早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺功能不良，并及時實(shí)施干預(yù)，延長內(nèi)瘺使用時間。

4.7防止血液過于粘稠，維持性血液透析患者多數(shù)患有高血脂、冠心病、血液高凝狀態(tài)等，血液凝固性高。透析結(jié)束后觀察透析器及管路凝血情況，觀察患者貧血改善程度，尤其是使用促紅細(xì)胞生成素的患者，要及時調(diào)整肝素用量。對于心肌梗死、多發(fā)性血栓的高?；颊?，除透析過程應(yīng)用足量抗凝劑外，可加用口服腸溶阿司匹林、華法林等藥物，降低血液粘稠度，防止內(nèi)瘺血栓形成。

綜上所述，內(nèi)瘺是血液透析患者的生命線，影響其使用\"壽命\"的因素很多， 本文動靜脈內(nèi)瘺閉塞的8例患者，透析中低血壓所致5例，超濾過多2例，內(nèi)瘺壓迫時間過長所致1例。維持性血液透析患者大多為門診透析患者， 透析間期在家度過，應(yīng)與患者、家屬常溝通， 保證患者合理地使用及保護(hù)內(nèi)瘺， 從而有效地延長內(nèi)瘺的使用\" 壽命\"?？梢姼鶕?jù)血液透析患者具體情況進(jìn)行監(jiān)測和護(hù)理，防止血栓形成、感染，保護(hù)血管、保護(hù)血管通路，是臨床工作中最重要的問題。嚴(yán)格操作規(guī)程，防止感染，注意保護(hù)血管，延長內(nèi)瘺使用壽命，是醫(yī)護(hù)人員研究的任務(wù)和方向。

參考文獻(xiàn):

[1]蘇海燕.血液透析中低血壓對動靜脈內(nèi)瘺閉塞的影響[J].中國醫(yī)藥指南，2011，09（36）.

[2]張向輝，鄒玉環(huán)，梁光霞.糖尿病腎病動靜脈內(nèi)瘺閉塞10例原因分析及防護(hù)對策[J].齊魯護(hù)理雜志，2012，18（13）.

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編輯/許言