肺癌診斷研究進展

據(jù)世界衛(wèi)生組織( World Health Organization，WHO) 統(tǒng)計，每年肺癌的新增病例及死亡病例數(shù)在26 種常見惡性腫瘤中居首位，且5 年生存率低于15%[1]。在我國，原發(fā)性支氣管肺癌，居腫瘤死亡率之首，即使早期非小細胞肺癌在手術(shù)后進行化療，其5年生存率也僅為40%左右。因此，對肺癌進行早期診斷、早期分期、早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)及轉(zhuǎn)移，進行療效評估和指導預后，從而制定出合理的臨床治療決策對提高肺癌患者的生存率非常重要。本文就目前臨床常用影像學、內(nèi)鏡、肺癌血清腫瘤標志物等常用檢查方法現(xiàn)狀做綜述。

1影像學

1.1 X線胸片是臨床上診斷支氣管肺癌使用最多最基本的影像學方法，在觀察腫瘤的整體形態(tài)上優(yōu)于CT，在炎性腫塊與肺癌的鑒別中有著CT 無法取代的作用[2]。目前常用的數(shù)字化X線攝影有計算機放射攝影（CR）和數(shù)字化放射攝影（DR），與傳統(tǒng)的平片攝影相比，在X 線劑量、寬容度、對比分辨率、出片時間及后期處理工作等都具有優(yōu)勢[3]。DR 影像經(jīng)低頻增強處理可以提高肺結(jié)節(jié)的檢出率[4]，比CR 具有更快的成像速度、更高的分辨率、更便捷的操作，已成為數(shù)字X 線攝影技術(shù)的主導方向[5]。

1.2 CT 普通CT的密度分辨率明顯強于X胸片，而LDCT 保持常規(guī)CT 的敏感性，但放射劑量僅為其1/6 且靈敏度高，在篩查早期肺癌中有明顯優(yōu)勢。盡管低劑量螺旋CT 對于肺癌的敏感性較高，但目前尚無標準化及嚴謹?shù)暮Y查方案，低劑量CT 肺癌篩查仍處于研究階段[6]。HRCT 可提高空間分辨率，清晰地顯示肺的細微解剖結(jié)構(gòu)，提高診斷結(jié)節(jié)病變的準確性，較常規(guī)CT 更好地顯示毛刺、分頁、棘狀突起、支氣管充氣、胸膜凹陷等征象[7]CT 灌注成像反映腫瘤的血流灌注狀況，提供組織器官血流動力學信息。張金娥等[8]研究表明，良性肺結(jié)節(jié)的血容量BV 值及表面通透性PS 值均小于惡性，且炎性病變的時間-密度曲線TDC 呈速升速降型，而肺癌的TDC 則呈速升緩降型。Li等[9]研究發(fā)現(xiàn)使用64 排CT通過對比劑的首次通過成像可以反映肺結(jié)節(jié)的灌注情況并有助于鑒別良惡性結(jié)節(jié)。

1.3 MRIMRI 可以多方位顯示腫塊和氣道、心臟大血管的關(guān)系。MRI 在鑒別肺癌與繼發(fā)性改變方面則有較大的優(yōu)勢。Bourgounin PM 等[10] 研究發(fā)現(xiàn)膽固醇性肺炎和粘液栓子在T2WI呈高信號。肺不張和機化性肺炎與腫瘤的信號強度相同，此時注射順磁性的對比劑（Gd-DTPA）有助于腫塊和繼發(fā)性改變的鑒別，注射對比劑后腫塊與繼發(fā)性的肺不張或肺炎之間有明顯的信號差異。MRI對胸壁、椎間孔、頸椎、臂叢神經(jīng)的顯示明顯優(yōu)于CT，尤其是矢狀面T1WI、T2WI 可以清晰顯示肺上溝部位的解剖。

1.4 PET-CTPET 是一種代謝定量顯像技術(shù)。PET-CT 一次檢查即可完成全身掃描，集合了斷層圖像和全身顯像的特點，可獲得冠狀面、矢狀面和橫斷面3 個方向的全身斷層融合圖，兩者結(jié)合起到了\"1+1＞2\"的效應(yīng)。大量Meta 分析研究表明對于診斷直徑大于1cm 的肺部結(jié)節(jié)PET-CT 的敏感度、特異性、陽性預測值及陰性預測值分別為96%、78%; 91%、92%[11]。Duhaylongsod 等[12]對81 例肺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)進行PET-CT 研究，結(jié)果顯示惡性結(jié)節(jié)的平均標準攝取值( standard uptake value，SUV) 為（5.9±2.7）；良性結(jié)節(jié)的平均SUV 為（2.02±1.70）。以大于2.5為判斷標準，PET-CT 診斷惡性結(jié)節(jié)的靈敏度為100%，特異性為79%。PET-CT 的假陰性率低于5%，造成假陰性的主要原因是病灶小于7 mm 引起的容積效應(yīng)和分化程度較高的腺癌、類癌及部分細支氣管肺泡癌中的葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白較低的緣故。

2內(nèi)鏡

2.1 EBUSEBUS 通過纖維支氣管鏡將超聲探頭送入氣道內(nèi)進行探查，對支氣管壁和鄰近4cm 范圍內(nèi)組織結(jié)構(gòu)成像清晰。肺門和縱膈腫物或腫大淋巴結(jié)有待確診或進行肺癌分期、氣道外壓性改變、氣道粘膜下病變、氣管腔內(nèi)病變、肺周圍性結(jié)節(jié)或腫塊，建議使用EBUS。EBUS 也可以用于毗鄰大氣道的肺內(nèi)腫瘤活檢，對惡性腫瘤診斷的敏感性達93%，特異性達100%，陽性預測值為96%[13]。

2.2 AFBAFB利用細胞自發(fā)熒光特性的不同，并利用計算機成像技術(shù)將各種組織顯示為不同的顏色，清楚地辨別可疑部位并指導鏡檢，可顯著提高早期肺癌的診斷率。但AFB 只能檢查較大的支氣管，對中央型肺癌較為合適，而不適用于周圍型肺癌[14]。痰細胞學檢查陽性，6 個月內(nèi)胸片無病灶但懷疑有癌變，肺癌高危人群近期又有久治不愈的咳嗽、咯血和胸痛，高度懷疑肺癌需進行活檢，早期肺癌術(shù)后懷疑復發(fā)，或需要對腔內(nèi)腫瘤指導定位的患者，適合行AFB 檢查[15]。

3血清腫瘤標志物

血清腫瘤標志物的檢測屬于生物化學診斷， 較影像學費用低廉， 較細胞學簡便無損傷， 患者易于接受， 便于推廣; 但目前單項腫瘤標志物對腫瘤診斷尚無理想的敏感性和特異性依據(jù)， 所以多數(shù)學者傾向于聯(lián)合檢測多種標志物， 以利于肺癌的正確診斷。Molina等[16]測定了647例肺癌患者（NSCLC 472例，SCLC 175例）的多種腫瘤標志物，包括NSE、ProGRP、CYFRA 21-1、SCC、CEA、CA125，發(fā)現(xiàn)在這幾種腫瘤標志物中ProGRP和CYFRA 21-1分別對SCLC和NSCLC的診斷敏感性最高。聯(lián)合上述幾種腫瘤標志物鑒別SCLC和NSCLC可達77.4%的準確率。

4痰脫落細胞檢查

痰脫落細胞檢查對肺癌的診斷價值已為臨床所公認，但通常是胸片有病灶而難以確診的情況下留痰查瘤細胞。因此就有一部分肺癌患者由于未能及時查痰而被誤診，假如我們將痰的細胞學檢查列入住院患者常規(guī)檢查，必會提高肺癌的診斷率。對中央型肺癌的敏感性可達80%，而對周圍型肺癌則< 20%。痰細胞學檢查陽性率不高，可能與咳痰要求、標本收集技術(shù)及細胞病理學家經(jīng)驗等有關(guān)。近日，一項研究成果表明[15]在經(jīng)過特殊處理的痰液中滴入納米復合體粒子，數(shù)分鐘后90%以上的肺癌細胞便被識別、俘獲。當納米復合功能粒子加入處理的痰液體系中，在光學顯微鏡下顯示癌細胞表面全部被其覆蓋，使得癌細胞標記性和特異性增強，有望作為肺癌早期診斷的科學依據(jù)。

5癌基因檢測

p53 基因突變發(fā)生在肺癌形成的早期階段，尤其是原位癌階段，是促發(fā)腫瘤形成的重要因素，具有較好的敏感性和特異性，可應(yīng)用于肺癌的篩查和早期診斷。FHIT 基因缺失在癌前病變及癌組織中除有高的敏感性外，還有很高的特異性。兩者聯(lián)合檢查可提高肺癌診斷的敏感性，同時陽性對肺癌及癌前病變的敏感性為33.3%，特異性為100%[18]。

6小結(jié)

肺癌早期診斷方法很多， 胸部X線、痰脫落細胞學是目前常用的篩選方法。近年來隨著影像學、核醫(yī)學、基因?qū)W的不斷發(fā)展，PET - CT、血清腫瘤標志物、基因檢測在腫瘤的普查、診斷、判斷預后和轉(zhuǎn)歸、評價療效和隨診等方面占有越來越重要的位置。各種方法技術(shù)各有其優(yōu)缺點，我們在臨床上應(yīng)該將這些手段合理地聯(lián)合應(yīng)用，實現(xiàn)優(yōu)勢互補，同時更深入地研究肺癌的動態(tài)演變發(fā)展過程，以實現(xiàn)對肺癌的更早、更準確、花費更少、創(chuàng)傷更小的診斷。綜合應(yīng)用以上方法肺癌的漏診率會有所下降。

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編輯/哈濤