三陰乳腺癌的輔助化療現(xiàn)況與爭(zhēng)議點(diǎn)

摘要：三陰乳腺癌預(yù)后差、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率高、生存率低，是乳腺癌研究和關(guān)注的焦點(diǎn)，因其對(duì)常規(guī)的治療療效欠佳，各家報(bào)道不一，存在較大爭(zhēng)議，故需要臨床腫瘤醫(yī)生加以關(guān)注和研究，新的治療方案有待提出及評(píng)價(jià)療效，以便獲得更好的預(yù)后。因此筆者綜合探討目前三陰乳腺癌臨床特點(diǎn)及評(píng)價(jià)治療的現(xiàn)況，淺談筆者對(duì)三陰乳腺癌輔助化療的原則和新理念。

關(guān)鍵詞：乳腺癌；三陰；輔助化療

The Status of the Controversial Points of the Triple Negative Breast Cancer Treatment

CUI Zhi-wen1，LI Hong-rui2，ZHANG Jun-en1

(1.Department of Internal Medicine-Oncology，Xinhua Hospital of Yili Prefecture，Yili 835000，Xinjiang，China;2.Yili Prefecture Maternal and Child Health Hospital，Yili 835000，Xinjiang，China)

Abstract：Triple negative breast cancer with poor prognosis，high recurrence and metastasis rate，survival rate is low，is breast cancer research and the focus of attention，because of its poor treatment efficacy of conventional，various reports differ，there is a big controversy，so the need of clinical oncology doctors attention and research，new treatments to be proposed and the evaluation of curative effect，in order to get better prognosis.Therefore the author comprehensively discusses the triple negative breast cancer clinical characteristics and evaluation of the current situation of treatment，the principle of introduction to the author for triple negative breast cancer adjuvant chemotherapy and new ideas.

Key words：Breast cancer；Triple negative；Adjuvant chemotherapy

三陰乳腺癌（TNBC）指雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）及人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER-2）均為陰性的乳腺癌患者，占乳腺癌人群的10%～15%[1]。TNBC是一種高危乳腺癌，具有特殊的生物學(xué)特性、病理特征和臨床病程，總體預(yù)后差，故醫(yī)學(xué)界一直認(rèn)為它是乳腺癌中最致命的類(lèi)型。其已作為一種獨(dú)立類(lèi)型的乳腺癌，當(dāng)然也成為近年研究的熱點(diǎn)之一。

1 TNBC發(fā)病與BRCA1抑癌基因關(guān)系研究背景：

2006年Bryan等[2]首次提出TNBC，在幫助判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療等方面具有很高的臨床實(shí)用價(jià)值。BRCA1（breast and ovarian cancer susceptibility gene）為抑癌基因，是人類(lèi)乳腺癌易感因素。當(dāng)其發(fā)生突變時(shí)，該基因所編碼的蛋白質(zhì)則表現(xiàn)為功能降低或喪失，失去正常分化對(duì)增值的作用，從而導(dǎo)致細(xì)胞惡變和腫瘤的發(fā)生。由于BRCA1在DNA修復(fù)、mRNA轉(zhuǎn)錄及細(xì)胞周期校對(duì)中起重要作用，故缺乏BRCA1將導(dǎo)致DNA修復(fù)中容易發(fā)生錯(cuò)誤，致使該基因不穩(wěn)定從而致病。TNBC中有30%伴BRCA1基因突變，而伴BRCA1基因突變的乳腺癌中TNBC占90%[3]。TNBC與BRCA1基因突變?nèi)橄侔┰诒硇吞卣骱头肿铀缴弦灿性S多類(lèi)似之處，如ER（-），CK5/6、EGFR和Ki-67（+），p53突變，核分裂相較高，預(yù)后相對(duì)差等。故治療BRCA1基因相關(guān)腫瘤疾病的方法也適合用于治療TNBC患者，這必將作為T(mén)NBC治療的一個(gè)研究點(diǎn)。對(duì)此的相關(guān)研究表明存在BRCA1缺失或變異的患者對(duì)破壞DNA化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物（如烷化劑、鉑類(lèi)、依托泊苷、絲裂霉素）有效[4]。

2學(xué)者共識(shí)點(diǎn)

2.1 TNBC患者不管臨床分期如何，預(yù)后均較差，5年生存率不到77%左右，晚期患者的5年生存率只有14%[5]。TNBC多見(jiàn)于絕經(jīng)前年輕患者，侵襲性強(qiáng)、腫塊較大、復(fù)發(fā)早且進(jìn)展快、易發(fā)生局部復(fù)發(fā)或經(jīng)血道途經(jīng)致使遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[6-7]，內(nèi)臟、腦轉(zhuǎn)移幾率較高，病理組織學(xué)分級(jí)較差，多為3級(jí)，細(xì)胞增殖比例較高，且多伴有p53突變，c-kit、p53、EGFR表達(dá)多為陽(yáng)性，基底細(xì)胞標(biāo)志物CK5/6、CK17也多為陽(yáng)性。Dent等[8]研究表明，TNBC死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率、無(wú)病生存率、復(fù)發(fā)生存率及總生存率均較低。

2.2三陰乳腺癌內(nèi)分泌治療和抗HER-2靶向治療無(wú)效，因此相對(duì)而言化療、放療敏感性較高。但如果只是常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)治療，其預(yù)后當(dāng)然很差。目前還沒(méi)有針對(duì)TNBC的規(guī)范治療指南，其治療一般按預(yù)后較差乳腺癌治療模式常規(guī)進(jìn)行。雖然目前有不少的回顧性臨床研究，但一些治療思路缺乏臨床試驗(yàn)支持，現(xiàn)存的臨床試驗(yàn)結(jié)論也缺乏一致性，就化療而言形成較為混亂的局面。

2.3可選擇紫杉醇、多西紫杉醇為主的化療方案；鉑類(lèi)具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)：①何勁松等[9]報(bào)道，含紫杉醇類(lèi)化療方案治療TNBC的效果優(yōu)于不含紫杉醇方案（筆者認(rèn)為宜采用劑量密集法更佳），眾多學(xué)者對(duì)此毋庸置疑，達(dá)成一致意見(jiàn)；②由于順鉑不是乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)化療藥物，TNBC是否對(duì)鉑類(lèi)有獨(dú)特的敏感性？Sirohi等[10]研究發(fā)現(xiàn)，以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)化療，62例TNBC患者病理完全緩解率為88%，5年的總生存率、無(wú)病生存率分別為64%、57%，晚期TNBC患者的總反應(yīng)率為41%，經(jīng)化療延長(zhǎng)的無(wú)進(jìn)展生存期為6個(gè)月，總體生存期延長(zhǎng)11個(gè)月。但這項(xiàng)研究樣本量少，還僅僅是冰山一角，這些新的探索不僅給臨床醫(yī)師提供了TNBC新療法，而且也為基礎(chǔ)研究提供了厚實(shí)的基礎(chǔ)。

3學(xué)者爭(zhēng)議點(diǎn)

免疫組化p53表達(dá)與選用蒽環(huán)類(lèi)藥物化療關(guān)系：正常細(xì)胞的P53基因又稱(chēng)為野生型P53基因（Wt P53），是人類(lèi)腫瘤中最常涉及的一個(gè)抑癌基因，但野生型 P53 基因突變后產(chǎn)生突變型 P53蛋白，導(dǎo)致細(xì)胞轉(zhuǎn)化和癌變。多數(shù)學(xué)者一致認(rèn)為：其過(guò)度表達(dá)常提示該原癌基因存在擴(kuò)增，并促進(jìn)癌細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)，從而導(dǎo)致癌瘤深部浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移，腫瘤惡性程度高，臨床預(yù)后差，5年生存率 低[11-12]，約有50%的患者 P53 基因陽(yáng)性。有研究顯示，TNBC患者對(duì)含有蒽環(huán)類(lèi)和紫杉醇類(lèi)的方案有效[13-14]；但另有研究表明：TNBC患者未必能從含蒽環(huán)類(lèi)的化療藥物中獲益[15-16]，可能的原因是P53基因突變影響到P53蛋白的L2/L3環(huán)狀結(jié)構(gòu)域有關(guān)，而P53基因突變常會(huì)導(dǎo)致蒽環(huán)類(lèi)耐藥[17]。筆者認(rèn)為，不僅僅是針對(duì)TNBC患者，非TNBC患者也同樣，若P53（+），則不適合選用蒽環(huán)類(lèi)藥物化療。因此在臨床工作中，TNBC患者結(jié)合 P53蛋白分析，可以為我們判斷其預(yù)后并制訂個(gè)體化綜合治療方案提供參考。

4筆者淺談化療方案及化療藥物的選擇原則

4.1有針對(duì)性的TNBC患者藥物治療非常重要，也就是說(shuō)需要根據(jù)某一類(lèi)型腫瘤的特性選用不同藥物進(jìn)行治療，而不是像以往那樣，僅用一種治療手法應(yīng)對(duì)所有類(lèi)型的三陰乳腺癌腫瘤。

4.1.1臨床工作中如何決定選用化療方案？筆者認(rèn)為應(yīng) ①應(yīng)充分了解患者的情況；②確定治療目標(biāo)，是根治性化療、姑息性化療抑或研究性化療?③了解患者的治療史：初治抑或復(fù)治？④治療的性質(zhì)，注意根據(jù)不同的治療目的分別設(shè)計(jì)不同的治療方案；⑤堅(jiān)持化療藥物敏感性實(shí)驗(yàn)與腫瘤化療的個(gè)體化原則相結(jié)合。

4.1.2合理使用抗癌藥物的一些原則 ①根治性化學(xué)治療必須殺滅所有的惡性細(xì)胞，此即所謂\"完全殺滅\"(total kill)概念；②盡量使用多種藥物的聯(lián)合化療：聯(lián)合化療方案的組成，應(yīng)考慮以下幾項(xiàng)決策：①構(gòu)成聯(lián)合化療方案的各藥．應(yīng)該是單獨(dú)使用時(shí)證明對(duì)該種癌癥有效者。腫瘤藥敏預(yù)測(cè)試驗(yàn)仍是一個(gè)活躍的研究領(lǐng)域，但目前仍未達(dá)到臨床常規(guī)使用的階段，大部分研究資料屬于回顧性研究，真正按測(cè)敏的結(jié)果來(lái)治療患者的前瞻性研究還很少；②應(yīng)盡量選揮幾種作用機(jī)制、作用時(shí)相不同的藥物組成聯(lián)合化療方案，以便更好地發(fā)揮協(xié)同作用。如細(xì)胞周期性特異性藥物，其殺傷作用與時(shí)間有關(guān)，適用于增殖比率大、生長(zhǎng)迅速的腫瘤，用法以靜脈緩慢滴注或持續(xù)輸注為宜；細(xì)胞周期非特異性藥物，其殺傷作用與劑量有關(guān)，適用于增殖比率小、生長(zhǎng)緩慢的腫瘤，其用法以靜推、大劑量沖擊療法為宜；③應(yīng)盡量選擇毒性類(lèi)型不同的藥物聯(lián)合以免重復(fù)毒效相加，使患者難以耐受。化療的成功與否，在很大程度上決定于如何解決好療效與毒效間的關(guān)系；④最重要的是，所設(shè)計(jì)的聯(lián)合化療方案應(yīng)經(jīng)嚴(yán)密的臨床試驗(yàn)證明其使用價(jià)值者。值得注意的是，\"標(biāo)準(zhǔn)治療方案\"并非長(zhǎng)期固定不變的，從事腫瘤化療的臨床醫(yī)師，應(yīng)經(jīng)常注意新的研究動(dòng)態(tài)，了解什么是最新認(rèn)可的標(biāo)推治療方案。只有經(jīng)重復(fù)驗(yàn)證、普遍確認(rèn)的方案，才能成為新的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。

4.2筆者推薦目前可用于TNBC輔助化療的一線、二線抗癌藥物：一線藥物可選擇紫杉醇、多西紫杉醇或蒽環(huán)類(lèi)（P53陰性）為主的化療方案，聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療，有學(xué)者已經(jīng)把鉑類(lèi)為主的化療方案作為一線方案；對(duì)于復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移性TNBC患者二線治療的藥物有：順鉑、卡培他濱、長(zhǎng)春瑞濱、吉西他濱等?？ㄅ嗨麨I單藥有效率為20%～25%[18]；長(zhǎng)春瑞濱單藥治療晚期乳腺癌的一線治療有效率為40%～60%，二線治療有效率為30%[19]；吉西他濱對(duì)晚期乳腺癌有較高療效，對(duì)復(fù)治乳腺癌有效率為25%～37%，且耐受性好[20]。有研究證明[21-22]，吉西他濱聯(lián)合順鉑治療晚期轉(zhuǎn)移性TNBC患者有效率達(dá)32%～46%，但值得進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)進(jìn)行觀察研究。

5結(jié)論

目前，除進(jìn)行臨床試驗(yàn)的病例外，應(yīng)選用標(biāo)準(zhǔn)化療方案。不應(yīng)該無(wú)依據(jù)地隨意選擇幾種藥物拼湊成自擬的聯(lián)合化療方案給TNBC患者進(jìn)行化療。當(dāng)然，我們可能設(shè)想某些藥物的組合可能具有優(yōu)越性，但這種設(shè)想只有經(jīng)過(guò)仔細(xì)設(shè)計(jì)并認(rèn)真組織實(shí)施的臨床研究所證實(shí)，才能成為新的、可應(yīng)用于臨床治療的方案，而且，通過(guò)隨機(jī)對(duì)照臨床研究，才能說(shuō)明新擬的方案是否優(yōu)于原有的標(biāo)準(zhǔn)化療方案。

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