增強(qiáng)螺旋CT診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值

摘要：目的 探討增強(qiáng)螺旋CT診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值。方法 回顧性分析40例經(jīng)手術(shù)及病理診斷為甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT表現(xiàn)，總結(jié)淋巴結(jié)大小、位置、形態(tài)，強(qiáng)化等特征。結(jié)果 40例中36例診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分布為在Ⅲ區(qū)34例，Ⅳ區(qū)36例，Ⅱ區(qū)8例，Ⅵ區(qū)18例，Ⅴ區(qū)1例、淋巴結(jié)大小平均8.7 mm。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不均勻強(qiáng)化32例、邊界不清18例，鈣化3例。結(jié)論 增強(qiáng)螺旋CT可敏感的發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)甲狀腺癌的手術(shù)治療提供有價(jià)值的幫助。

關(guān)鍵詞：甲狀腺癌；頸部淋巴結(jié)；轉(zhuǎn)移；增強(qiáng)螺旋CT

The Value of Enhanced Spiral CT in the Diagnosis of Cervical Lymph Node Metastasis of Thyroid Cancer

LIU Chi-zhuai，SHI Tian-xiong，DENG Jian-wei，ZHENG Bing-xing，HU Xi-xiang，MIU Jian-hang

(The Second Department of General Surgery， The People's Hospital of Zhongshan City， The Affiliated Zhongshan Hospital of Sun Yat-sen University，Zhongshan 528400， Guangdong，China)

Abstract：ObjectiveTo study the valuation of enhanced spiral CT in the diagnosis of cervical lymph node metastasis of thyroid cancer. Methods Enhance image of spiral CT of metastatic lymph node of thyroid cancer proved by surgery and pathology in 40 Patients were reviewed， and the characteristic of size， location， form， enhance condition of metastatic lymph node was summarized.ResultsThere were 36 cases diagnosed with cervical lymph node metastasis in the 40 cases of thyroid cancer， and there were 34 cases diagnosed with cervical lymph node metastasis in region Ⅲ， 36 cases in region Ⅳ， 8 cases in region Ⅱ， 18 cases in region Ⅵ， one case in region Ⅴ. The average size of metastatic lymph node was 8.7mm. There were 32 cases seen with heterogeneous enhancement， 18 cases with unclear edge， 3 cases with calcification. ConclusionEnhanced spiral CT can sensitively find cervical lymph node metastasis of thyroid cancer， which can provide the valuable help for thyroid cancer surgical treatment.

Key words：Thyroid cancer; Cervical lymph node; Metastasis；Enhanced spiral CT

甲狀腺癌是頭頸部最常見(jiàn)的腫瘤之一，發(fā)病率近年來(lái)有逐漸增高趨勢(shì)。甲狀腺癌最常見(jiàn)的病理類(lèi)型是乳頭狀癌，雖然其生物學(xué)行為良好，屬低度惡性腫瘤，進(jìn)展緩慢，死亡率低，但常發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移也是影響其預(yù)后的重要因素。有研究結(jié)果顯示分化型甲狀腺患者的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為３０％～８０％［1，2］，因此術(shù)前確定頸部淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移及術(shù)后確定淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)對(duì)患者的治療方案選擇顯得尤為重要。本文就CT增強(qiáng)掃描甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)的診斷的價(jià)值進(jìn)行了探討，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料收集我院2010 年～2013 年經(jīng)手術(shù)、病理診斷為甲狀腺癌伴頸部淋巴結(jié)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移40例患者的CT掃描影像學(xué)資料，女性32 例，男性8例；年齡21～54 歲，平均（39.8±11.2） 歲；其中乳頭狀甲狀腺癌38 例，未分化癌2 例。

1．2 方法 患者術(shù)前均接受增強(qiáng)CT 掃描檢查。CT 掃描采用SIEMENS、EMOTION 16螺旋CT 機(jī)掃描，掃面范圍自顱底部至上縱膈，連續(xù)掃描，平掃結(jié)束后，再保持原體位行增強(qiáng)掃描，層厚5 mm，掃描結(jié)束后工作站分析圖像。

1.3 CT圖像分析方法CT閱片由兩位副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師完成，CT診斷標(biāo)準(zhǔn)， 頸淋巴結(jié)分區(qū)按國(guó)際通用的七分區(qū)法。Ⅵ區(qū)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)即為轉(zhuǎn)移，頸其他區(qū)域淋巴結(jié)最大橫徑≥5 mm，或淋巴結(jié)明顯強(qiáng)化、鈣化點(diǎn)等可診斷頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。影像描述特點(diǎn)不一致時(shí)由科室集體討論診斷。

2 結(jié)果

40例中38例診斷為甲狀腺癌，40例均可見(jiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，36例診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分布為在Ⅲ區(qū)34例，Ⅳ區(qū)36例，Ⅱ區(qū)8例，Ⅵ區(qū)18例，Ⅴ區(qū)1例、淋巴結(jié)大小5～35 mm，平均8.7 mm。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不均勻強(qiáng)化32例、邊界不清18例，鈣化3例。

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌是最常見(jiàn)的甲狀腺惡性疾病，約占到臨床甲狀腺疾病總數(shù)的70% ～ 80%[3]。其預(yù)后良好，患者的10 年平均生存率在80～90%。正是因?yàn)橛羞@樣好的預(yù)后， 其手術(shù)范圍數(shù)年來(lái)一直是學(xué)者爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。

但甲狀腺乳頭狀癌常發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，據(jù)文獻(xiàn)［4］報(bào)道有20%～90%的乳頭狀癌患者在診斷的同時(shí)即發(fā)現(xiàn)存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。同時(shí)是影響預(yù)后的一個(gè)重要因素，Mazzaferri 等人［5］認(rèn)為，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者的30年的復(fù)發(fā)率和死亡率均高于無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，并且頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是影響復(fù)發(fā)的顯著性因素，因此及早發(fā)現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移病灶，合理的制定治療方案，可有效地減少手術(shù)后復(fù)發(fā)和再次手術(shù)的發(fā)生及改善患者的預(yù)后。

以往對(duì)頸部是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要憑借醫(yī)生的觸診來(lái)判斷，但觸診的準(zhǔn)確性受到醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小、部位或患者體型的影響，臨床觸診未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)并不能排除轉(zhuǎn)移可能。目前術(shù)前常規(guī)行影像學(xué)，如超聲、CT檢查來(lái)判斷是否存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。陳輝等［6］報(bào)道彩超檢查甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為９１．４％ （５３／５８），邊學(xué)等［7］報(bào)道為８９．１％。但彩超檢查的不足之處是和檢查者的經(jīng)驗(yàn)有很多關(guān)系，且臨床醫(yī)師無(wú)法直觀(guān)的判斷。而CT檢查可避免此不足，羅德紅等[8]報(bào)道在108例甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中， CT檢出104例，靈敏度達(dá)96. 3% 。廖衛(wèi)國(guó)等[9]報(bào)道CT術(shù)前檢查頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為69. 3% (9 /13) ，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值52. 9% ( 9 /17) ，特異度為69. 2% (18 /26) ，陰性預(yù)測(cè)值81. 8% ( 18 /22) ，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)直線(xiàn)相關(guān)與回歸檢驗(yàn)r = 0. 94， Y = 8. 8 + 0. 8X， CT結(jié)果與實(shí)際手術(shù)結(jié)果具有正相關(guān)性。本組病例在40例甲狀腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中，CT檢出靈敏度達(dá)90％（36/40）。

甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常中央?yún)^(qū)（Ⅵ區(qū)）多為第一站，即同側(cè)頸部中央?yún)^(qū)氣管旁和氣管前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移發(fā)生率為37.5%～95.2%、其次是（Ⅲ 區(qū)、Ⅳ 區(qū)），轉(zhuǎn)移發(fā)生率為29.8%～70.8%。再次是Ⅱ區(qū)和Ⅴ區(qū)，轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別為25.9%～60.2%和8.4%～22.2%[10]。本組病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT診斷陽(yáng)性率在Ⅲ 區(qū)、Ⅳ 區(qū)最高，反而不是在Ⅵ區(qū)，可能是和Ⅵ區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)腫大較Ⅲ 區(qū)、Ⅳ 區(qū)小及與CT醫(yī)師重視程度有關(guān)。

在判定甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移時(shí)，不僅需要明確淋巴結(jié)的位置，同時(shí)注意淋巴結(jié)的影像學(xué)的特征，如有無(wú)強(qiáng)化、鈣化、CT值的變化及形態(tài)等。甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)血供豐富，且有甲狀腺組織的吸碘特性，可明顯強(qiáng)化，因此淋巴結(jié)強(qiáng)化是最具有特征的變化，如果淋巴結(jié)強(qiáng)化呈不均勻性，轉(zhuǎn)移的可能性愈大，本組不均勻強(qiáng)化比率達(dá)80％（32/40），在閱片中我們發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)強(qiáng)化的CT值愈接近甲狀腺癌病變的CT值，轉(zhuǎn)移的幾率越大。

當(dāng)然，這只是我們對(duì)既往病例回顧分析所得到的一些經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，在臨床中工作，結(jié)合這些經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)的輔助檢查，如彩超，更好的判定甲狀腺病變的范圍及淋巴結(jié)的性質(zhì)，為初次治療制定更合適、合理的治療方案。

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編輯/許言