學(xué)習(xí)王國(guó)華老中醫(yī)運(yùn)用四逆湯治療抑郁癥心得

摘要：抑郁癥是一種常見的心境障礙，可由各種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且心境低落與其處境不相稱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺念頭和行為。抑郁癥的主要表現(xiàn)是情緒低落、興趣漸退、精力下降。其核心內(nèi)容應(yīng)該是動(dòng)力不足。

關(guān)鍵詞：抑郁癥；陽(yáng)虛；四逆湯

1診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD－3）[1]

1.1癥狀標(biāo)準(zhǔn)以心境低落為主，并至少有下列幾項(xiàng)。①興趣喪失、無(wú)愉快感；②精力減退或疲乏感：③精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；④自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；⑤聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；⑥反復(fù)出現(xiàn)想死念頭或有自殺、自傷行為；⑦睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過(guò)多；⑧食欲降低或體重明顯減輕；⑨ 性欲減退。

1.2嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。

1.3病程標(biāo)準(zhǔn)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少己持續(xù)2w。排除器質(zhì)性精神障礙，精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。

2抑郁癥主要臨床表現(xiàn)的中醫(yī)病理機(jī)制的認(rèn)識(shí)

抑郁癥主要表現(xiàn)為：情緒低落、興趣漸退、精力減退。目前中醫(yī)學(xué)界普遍從肝郁氣滯來(lái)認(rèn)識(shí)抑郁癥，肝氣郁結(jié)證主要包括以下幾項(xiàng)：①胸脅、乳房、少腹脹痛；②抑郁太息；③咽有梗阻感；④痛經(jīng)、閉經(jīng)或月經(jīng)先后不定期；⑤脈弦。與抑郁癥的主要表現(xiàn)并不相同，僅抑郁善嘆息相近，故而不能用肝氣郁結(jié)解釋抑郁癥的病機(jī)。其實(shí)抑郁癥的癥狀表現(xiàn)主要是動(dòng)力不足，興趣不足，而我們?nèi)松淼年?yáng)氣是生命活動(dòng)的動(dòng)力源泉，故抑郁癥主要表現(xiàn)為陽(yáng)氣不充足。已有部分學(xué)者注意到了這個(gè)問(wèn)題，如唐啟盛教授提出\"抑郁癥以腎精虧虛為本\"的學(xué)說(shuō)[2]。包祖曉認(rèn)為抑郁癥與中醫(yī)肝郁證的\"肝氣的虛郁\"有關(guān)，即與肝臟陽(yáng)氣虧虛相關(guān)[3]。王聯(lián)慶等認(rèn)為更年期抑郁癥從肝腎論治，認(rèn)為抑郁癥的發(fā)生以腎虛為本，與肝關(guān)系密切。綜合抑郁癥表現(xiàn)，可見抑郁癥主要表現(xiàn)為陽(yáng)氣不足的一系列癥狀。

3心神與陽(yáng)氣的關(guān)系

\"神\"是中醫(yī)理論中的一個(gè)重要概念，有廣義和狹義之分。廣義的\"神\"是人的生命活動(dòng)現(xiàn)象的總稱，它包括精神意識(shí)、知覺、運(yùn)動(dòng)等在內(nèi)，以精血為物質(zhì)基礎(chǔ)，是血?dú)怅庩?yáng)對(duì)立的兩個(gè)方面共同作用的產(chǎn)物，并由心所主宰。神在人身居于首要地位，唯有神在，才能有人的一切生命活動(dòng)現(xiàn)象。人的生命活動(dòng)概括起來(lái)可分為2大類：①是以物質(zhì)、能量代謝為主的生理性活動(dòng)；②是精神性活動(dòng)，這樣的精神性活動(dòng)就是心神，也是狹義的\"神\"。

陽(yáng)氣與陰相對(duì)。就功能與形態(tài)來(lái)說(shuō)，陽(yáng)氣指功能?！端貑?wèn)·生氣通天論》：\"陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。\"\"陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。陽(yáng)氣來(lái)源有2點(diǎn)：①為先天性的，來(lái)自于父親和母親；②為后天性，主要從食物中吸收的水谷精氣轉(zhuǎn)化而來(lái)。

扶陽(yáng)派的鄭欽安的重要學(xué)術(shù)觀點(diǎn)是重視陽(yáng)氣，他說(shuō)：\"人身所恃以立命者，其惟此陽(yáng)氣乎。陽(yáng)氣無(wú)傷，百病自然不作，有陽(yáng)則生，無(wú)陽(yáng)則死。\"認(rèn)為人體生命活動(dòng)遵從陽(yáng)主陰從的規(guī)律。《內(nèi)經(jīng)》說(shuō)的\"凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)秘乃固\"。正如我們通過(guò)對(duì)自然界的天文，氣象，歷法的認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn)萬(wàn)物的生長(zhǎng)存亡的變化，都決定和依賴于太陽(yáng)?！秲?nèi)經(jīng)》中有\(zhòng)"凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)秘乃固。\"也就是在陰陽(yáng)的動(dòng)態(tài)平衡的、陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)也是以陽(yáng)為主導(dǎo)的陰陽(yáng)的動(dòng)態(tài)平衡，以陽(yáng)為主導(dǎo)的陰平陽(yáng)秘。在人體的生理上，陰陽(yáng)二者的關(guān)系始終應(yīng)該是陽(yáng)氣占主導(dǎo)地位。就是說(shuō)，陽(yáng)氣是人體生命活動(dòng)的動(dòng)力所在，人的正常機(jī)體運(yùn)轉(zhuǎn)、工作、運(yùn)動(dòng)、性生活、情緒波動(dòng)、適應(yīng)氣溫變化、修復(fù)創(chuàng)傷等各項(xiàng)活動(dòng)都是需要消耗陽(yáng)氣的。在病理方面，那就是陽(yáng)氣為主導(dǎo)地位的陰陽(yáng)二者動(dòng)態(tài)平衡關(guān)系遭到了破壞，而引起的一系列變化。

同樣人的精神性活動(dòng)，即心神，需要陽(yáng)氣的溫煦、推動(dòng)，才能正常進(jìn)行，當(dāng)陽(yáng)氣虛衰時(shí)，推動(dòng)力不足，則表現(xiàn)為心神活動(dòng)低下，即情緒低落、興趣漸退、精力下降。所以當(dāng)患者出現(xiàn)缺乏動(dòng)力時(shí)，則當(dāng)歸之于陽(yáng)氣不足，可予溫陽(yáng)之方，也就是說(shuō)對(duì)于抑郁癥所表現(xiàn)出來(lái)的癥狀就可以通過(guò)溫陽(yáng)改善，而不單是傳統(tǒng)的疏肝解郁之道。

跟隨王國(guó)華老中醫(yī)門診期間，其中有一些抑郁癥患者，口服抗抑郁藥2w以上仍效果不明顯，有些不能堅(jiān)持服用藥物，病情遷延不愈，十分痛苦。王老問(wèn)診細(xì)致，發(fā)現(xiàn)這些患者除有興趣降低，情緒低落，精力差癥狀之外，基本都存在畏冷，尤其手足涼，晚間睡眠差，日間精神差，但欲寐，夜尿次數(shù)多，脈沉細(xì)，或有大便不成形。王老認(rèn)為陽(yáng)氣虛失于溫煦，則見畏冷；尤其腎陽(yáng)虛，氣化失司，則見夜尿多；陽(yáng)氣虛，夜間不能入陰，則夜眠差；陽(yáng)氣虛，鼓動(dòng)無(wú)力，則見日間精神差，但欲寐；兼有脾陽(yáng)虛著，可有大便不成形。故其中脈微細(xì)、但欲寐則與少陰證相符，因此多選用少陰證主方四逆湯加減治療。

4四逆湯組方原則及特點(diǎn)

四逆湯是《傷寒論》的少陰證主方，原文323條\"少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。\"而少陰病的提綱是\"少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐。\"少陰為元?dú)庵偹疽簧碇?yáng)，陽(yáng)虛則陰盛，故畏寒、身踡、四肢厥逆等癥狀將隨之而生。本方有生附子、干姜、炙甘草組成，其中附子辛甘大熱，能上助心陽(yáng)以通脈，下補(bǔ)腎陽(yáng)以益火，為溫里回陽(yáng)之要藥，《本草經(jīng)讀》說(shuō)：\"附子味辛氣溫，火性迅發(fā)，無(wú)所不到，故為回陽(yáng)救逆第一品藥\"，附子長(zhǎng)于溫腎陽(yáng)。干姜辛熱，走而不守，專散里寒，助附子以通經(jīng)散寒，有回陽(yáng)之力，故有\(zhòng)"附子無(wú)干姜不熱\"之說(shuō)，干姜長(zhǎng)于溫補(bǔ)脾胃以散寒。炙甘草甘溫，溫中養(yǎng)陽(yáng)，中焦陽(yáng)氣為元?dú)馍抵畼?，下可鼓舞腎陽(yáng)之升，上可溫散閉郁之寒。三藥合用，可溫陽(yáng)散寒，陽(yáng)氣升發(fā)，則動(dòng)力恢復(fù)。

四逆湯為溫腎陽(yáng)治療少陰證的主方，同時(shí)可溫脾陽(yáng)。腎陽(yáng)虛的臨床表現(xiàn)與抑郁癥臨床表現(xiàn)相一致，如前所述，均可表現(xiàn)為興趣降低，情緒低落，晚間睡眠差，日間精神差，但欲寐，甚至可有畏冷，尤其手足涼，夜尿次數(shù)多，脈沉。故抑郁癥患者多可審證求因，對(duì)證用藥，選用四逆湯治療抑郁癥。

5四逆湯用治療抑郁癥臨床如何加減變化

王老選用四逆湯來(lái)治療抑郁癥，對(duì)附片的生熟、用量及煎法都有體會(huì)。仲景在回陽(yáng)救逆時(shí)選用生附子，如四逆湯、通脈四逆湯等；溫經(jīng)散寒止痛，選熟附子，如附子湯、真武湯。因抑郁癥者表現(xiàn)為陽(yáng)氣不足，而不致脫，且臨床生附子少，故選用熟附片。王老認(rèn)為熟附片為炮制后，毒性已減，無(wú)需先煎，而且從小劑量用起，根據(jù)患者陽(yáng)虛表現(xiàn)輕重，從6~10g起用?，F(xiàn)在有一些報(bào)道說(shuō)120g熟附片先煎1~2h，熟附片本來(lái)毒性小，再先煎如此長(zhǎng)時(shí)間，不能更好發(fā)揮其以偏糾偏的作用，那其藥效固然下降，又何必浪費(fèi)呢，小劑量熟附片與其他藥同煎一樣可以達(dá)到療效，何樂(lè)而不為呢。所以王老通過(guò)反復(fù)臨床實(shí)踐斟酌用量，從小劑量開始用熟附片，見效后根據(jù)病情逐步加量。對(duì)有脾陽(yáng)虛癥狀者，干姜用量大，否則干姜用量小，只用其助附子以通經(jīng)散寒、回陽(yáng)之效。所治療抑郁癥患者均收到明顯效果，均7~14劑見效，之后抗抑郁藥減量，甚至停用，上述癥狀均緩解，個(gè)別患者繼續(xù)口服金匱腎氣丸鞏固療效，追訪6個(gè)月尚未反復(fù)。

6典型病案

張某某，男，60歲，2012年5月初診。主訴：睡眠差，情緒低落2個(gè)月?，F(xiàn)病史：2個(gè)月前患者退休后出現(xiàn)睡眠差，情緒低落，不愿外出，甚至?xí)r時(shí)落淚不能自拔，家人反復(fù)勸說(shuō)無(wú)效，強(qiáng)行帶其外出也被拒絕，在我院精神衛(wèi)生門診就診，診斷抑郁癥，予口服\"西酞普蘭10mg/d，加量到20mg/d\"，配合口服\"勞拉西泮0.5g/晚\"，持續(xù)服藥3w，睡眠有所改善，但仍情緒低落，不愿參加任何社會(huì)活動(dòng)，家人陪同來(lái)王主任專家門診就診，當(dāng)時(shí)見：情緒低落，乏力，畏冷，少言語(yǔ)，4月天仍穿棉服，面色晦暗，不愿與人直視，問(wèn)診時(shí)發(fā)現(xiàn)患者畏冷，手足涼，每晚泡足均不覺熱，飲食無(wú)味，大便稍不成形，粘膩，夜尿3~4次，夜眠欠佳。舌淡暗，苔白，脈沉。

既往史：高血壓病史5年，目前口服\"硝苯地平緩釋片\"降壓，血壓尚平穩(wěn)。發(fā)現(xiàn)冠心病2年，心律失常-頻發(fā)房性、室性期前收縮，間斷口服\"心律平\"。否認(rèn)其他病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。診斷：抑郁癥 失眠（脾腎陽(yáng)虛證）。處方：制附片10g、干姜10g、炙甘草6g。7劑水煎服1劑/d。

第2次來(lái)診時(shí)患者自覺畏冷有所減輕，可與醫(yī)生直視交流，有時(shí)可見笑容，夜尿2~3次。之后復(fù)診3次，每次逐步加量制附片用量，最大量用至25g，患者逐步減量\"勞拉西泮\"、與\"西酞普蘭\"，4次就診后未來(lái)診。6個(gè)月后隨訪，已停用上述兩種藥物，睡眠好，情緒恢復(fù)之前開朗，再次喜歡外出攝影、旅游等，大便成形不粘。

結(jié)語(yǔ)：患者原性格開朗，喜歡旅游、攝影，但當(dāng)?shù)弥诵葜畷r(shí)就開始情緒低落，漸加重，退休后更是不愿出門，時(shí)有落淚。初診問(wèn)診時(shí)述及退休后情況，更是不能控制落淚。抑郁癥診斷明確，使用抗抑郁藥物3w效果不明顯。通過(guò)問(wèn)診發(fā)現(xiàn)患者畏冷、乏力、夜尿多、睡眠差，結(jié)合舌脈，考慮少陰證，予四逆湯原方口服，初次用藥就有效，睡眠有所改善，后根據(jù)病情漸加量制附片，最大量加至25g，與其他藥物同煎，患者無(wú)口唇麻等副反應(yīng)，且效果明顯，隨診發(fā)現(xiàn)完全停用抗抑郁藥物，且生活恢復(fù)正常?？梢姂?yīng)診時(shí)正確收集四診資料，謹(jǐn)守病機(jī)，審癥求因，辨證施治，簡(jiǎn)單3味藥也可顯效。

7結(jié)語(yǔ)

古方今用，推廣經(jīng)方是我們現(xiàn)代中醫(yī)遵循中醫(yī)為實(shí)踐醫(yī)學(xué)的規(guī)律，理論聯(lián)系實(shí)踐，掌握中醫(yī)，運(yùn)用中醫(yī)的必由之路。運(yùn)用經(jīng)方不能拘泥于條文，而應(yīng)該掌握條文精神，抓其主證，掌握要點(diǎn)，融會(huì)貫通，四診合參，結(jié)合現(xiàn)代疾病特點(diǎn)，方可以選方的當(dāng)，準(zhǔn)確施治。目前有關(guān)四逆湯治療抑郁癥的臨床有效病例諸多，但對(duì)其療效的觀察有待進(jìn)一步細(xì)化，如可針對(duì)抑郁癥患者治療前后抑郁量表評(píng)分的變化進(jìn)行比較分析，甚至可以對(duì)不同劑量制附片或不同劑量配比的四逆湯的作用觀察等，使得治療效果更直觀，利于臨床運(yùn)用和推廣，這是今后跟師工作中的需要進(jìn)一步觀察與研究的方向。

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編輯/哈濤