胃鏡對慢性萎縮性胃炎診斷價值的Meta分析

摘要：目的采用Meta分析的方法評價胃鏡對慢性萎縮性胃炎（CAG）的診斷價值。方法計算機檢索PubMed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普及萬方數(shù)據(jù)庫，收集國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于以病理檢查結(jié)果為金標準的胃鏡診斷CAG的文獻，檢索時限均為2000年1月~2013年12月。進行資料提取、文獻質(zhì)量評價后，采用Stata 12.0軟件進行Meta分析。結(jié)果符合納入研究的共6篇文獻，包括12019例受檢者，Meta分析結(jié)果顯示：各試驗間具有明顯異質(zhì)性（P<0.001），合并敏感度（SEN）67.1%[95%CI（0.534，0.785）]，合并特異度（SPE）90.9%[95% CI（0.785，0.964）]，陽性似然比（+LR）7.351[95% CI（2.830，19.092）]，陰性似然比（-LR）0.362[95%CI（0.240，0.546）]，SROC曲線下面積（AUC）0.85[95%CI（0.81，0.88）]；發(fā)表偏倚檢測顯示，存在一定的發(fā)表偏倚（P=0.007）。結(jié)論胃鏡對CAG的診斷具有較低的合并SEN和較高的合并SPE，對于初步診斷CAG具有一定的臨床診斷價值。鑒于存在一定的發(fā)表偏倚、受納入研究的數(shù)量及質(zhì)量限制，該結(jié)論仍需進一步開展高質(zhì)量研究進行驗證。

關(guān)鍵詞：胃鏡；慢性萎縮性胃炎；Meta分析

慢性胃炎（chronic gastritis，CG）是由各種病因引起的胃黏膜慢性炎癥，在東方國家中，CG是內(nèi)鏡下檢查最常見的結(jié)果[1，2]。由于多數(shù)CG患者無任何癥狀，故難以獲知其確切的患病率。估計的CG患病率大致與當?shù)厝巳旱腍p感染率相平行，可能高于或略高于Hp感染率[3，4]。2006年，我國慢性胃炎共識意見中采納了國際上新悉尼系統(tǒng)（Update Sydney system，USS）的分類方法，根據(jù)病理組織學(xué)改變和病變在胃的分布部位，結(jié)合可能病因，將CG分成非萎縮性（以往稱淺表性）、萎縮性和特殊類型三大類[5，6]。慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是指不伴有胃黏膜萎縮性改變、胃黏膜層見以淋巴細胞和漿細胞為主的慢性炎癥細胞浸潤的慢性炎癥。CAG的患病率一般隨年齡的增加而升高，這主要與Hp感染率隨年齡增加而升高有關(guān)，萎縮、腸化生與\"年齡老化\"也有一定的關(guān)系，但與性別的關(guān)系不明顯[5]。這也反映了Hp感染產(chǎn)生的免疫反應(yīng)導(dǎo)致胃黏膜損傷所需的演變過程[7]。CAG的比例在不同國家和地區(qū)之間存在較大差異，一般與胃癌的發(fā)病率呈正相關(guān)[8]。

目前，對于CAG的診斷主要依靠內(nèi)鏡下表現(xiàn)判斷以及胃黏膜活檢確診。胃黏膜活檢為當前國際公認的CAG診斷金標準，可以直接觀察黏膜下層腺體變化情況。但是，胃黏膜活檢需要在內(nèi)鏡下對胃黏膜進行破壞性取材，是一種有創(chuàng)檢查，患者接受程度較低，并且對醫(yī)院的胃鏡設(shè)備、操作人員的技術(shù)都有較高的要求，還有可能導(dǎo)致出血、誘發(fā)胃黏膜損傷等并發(fā)癥。相反，根據(jù)內(nèi)鏡表現(xiàn)直接診斷CAG，患者更容易接受，適用于廣泛檢查，但是，其診斷準確性仍受到爭議。目前各文獻報道的關(guān)于胃鏡診斷CAG準確性差異較大，因此，本研究收集了2000年以來國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于胃鏡下診斷CAG的文獻進行Meta分析，以期為臨床診斷CAG提供一定的參考。

1資料與方法

1.1入選標準按照PICOS（研究對象、暴露因素、對照組、結(jié)局指標及研究設(shè)計類型）原則[9]，本Meta分析的納入標準為：①研究對象為住院患者或門診患者；②發(fā)表年限為2000年以后；③以國際上USS的分類方法[5]或2000年中國CG共識為內(nèi)鏡及病理診斷標準[10]；④研究目的為比較胃鏡與病理下CAG診斷符合率；⑤能直接獲得或計算出內(nèi)鏡下CAG診斷的真陽性（TP）、假陽性(FP)、假陰性(FN)及真陰性(TN)值；⑥受檢人群為非特定人群。排除研究數(shù)據(jù)不全、診斷標準不明確及無法獲取全文者。

1.2文獻檢索計算機檢索PubMed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普及萬方數(shù)據(jù)庫，收集國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于以病理檢查結(jié)果為金標準的胃鏡診斷CAG的文獻，檢索時限均為2000年1月~2013年12月，并追溯納入文獻的參考文獻。中文檢索詞為：內(nèi)鏡、胃鏡、慢性萎縮性胃炎、診斷；英文檢索詞為：endoscope、gastroscope、chronic atrophic gastritis、CAG、diagnose。

1.3資料提取及質(zhì)量評價按照提前設(shè)計好的資料提取表格提取信息，資料提取信息包括：第一作者姓名、發(fā)表年限、樣本量、TP、FP、FN及TN值。

根據(jù)QUADAS-2（Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies）工具進行質(zhì)量評價[11]。QUADAS-2工具主要包括兩大部分：偏倚風(fēng)險與臨床適用性。偏倚風(fēng)險包括病例選擇、待評價試驗、金標準及病例流程和進展情況四個方面，臨床適用性包括病例選擇、待評價試驗及金標準三個方面，均采用高、低或不清楚回答。

1.4統(tǒng)計分析采用Stata 12.0軟件進行Meta分析，首先計算Cochrane's Q值和I2對納入研究進行異質(zhì)性檢驗，檢驗水準為α=0.1，即P≤0.1時，各研究間存在明顯異質(zhì)性，反之，無明顯異質(zhì)性；然后進一步根據(jù)I2值進行定量分析，并按25%、50%、75%將異質(zhì)性分為低、中、高三個等級，若異質(zhì)性大于50%，則采用隨機效應(yīng)模型進行合并，反之，采用固定效應(yīng)模型。合并的指標包括：靈敏度（SEN）、特異度（SPE）、陽性似然比（+LR）、陰性似然比（-LR）及SROC曲線下面積（AUC）。發(fā)表偏倚檢測采用Deeks漏斗圖。

2結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果經(jīng)過嚴格的文獻篩選后，最終納入6篇文獻[12～17]，均為中文文獻。

2.2納入研究基本特征及質(zhì)量評價納入研究的基本特征見表1，質(zhì)量評價見表2。

2.3 Meta分析結(jié)果異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：Q=126.96，P<0.001，I2=98.42%[95% CI（97.52%，99.33%）]，提示各研究間存在明顯異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型進行合并，Spearman相關(guān)系數(shù)為0.148，。Meta分析結(jié)果為：合并SEN為67.1%[95% CI（0.534，0.785）]（圖1），SPE為90.9%[95% CI（0.785，0.964）]（圖2），+LR為7.351[95% CI（2.830，19.092）]，-LR為0.362[95% CI（0.240，0.546）]，AUC為0.85[95% CI（0.81，0.88）]（圖3）。

圖3綜合受試者工作特征曲線（SROC曲線）

2.4發(fā)表偏倚采用漏斗圖檢測發(fā)表偏倚，如圖4所示，漏斗圖明顯不對稱（P=0.007），提示存在發(fā)表偏倚。

圖4 檢測發(fā)表偏倚的Deeks漏斗圖

3討論

胃鏡診斷CAG主要觀察胃鏡下表現(xiàn)，而胃鏡下表現(xiàn)在很大程度上受到操作醫(yī)師的技術(shù)及主觀因素的影響，胃壁皺褶改變的觀察在需要清潔的內(nèi)鏡檢查前準備及檢查中黏液充分吸取的基礎(chǔ)上，很大程度上是依賴于檢查醫(yī)師對皺襞正常形態(tài)的認識以及判斷，主觀傾向性相當明顯。相反，病例活檢診斷有明確比率標準，不易受胃鏡操作醫(yī)師不同的影響。因此，內(nèi)鏡下診斷與病理活檢診斷的符合率在報道上具有一定的差異。另一方面，色素內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、鏡下染色等新技術(shù)的出現(xiàn)與不均衡應(yīng)用，也可能是導(dǎo)致報告診斷CAG一致性不同的原因之一[17]。

雖然病理診斷由于其標準化而作為當前診斷CAG的金標準，但是其準確性也會受到操作者活檢部位、深度、塊數(shù)等不同的影響，從而導(dǎo)致一些誤差。CAG最主要表現(xiàn)是萎縮，是一個由點狀灶逐漸發(fā)展的病變，其病理診斷的關(guān)鍵在于能否取到萎縮組織，而這一點受到操作醫(yī)師的技能與主觀的影響。另一方面，病理診斷為一種有創(chuàng)檢查，患者接受程度方面較胃鏡差，通常只會取1～2塊進行活檢。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，合并SEN為67.1%[95% CI（0.534，0.785）]，SPE為90.9%[95% CI（0.785，0.964）]，+LR為7.351[95% CI（2.830，19.092）]，-LR為0.362[95% CI（0.240，0.546）]，AUC為0.85[95% CI（0.81，0.88）]。提示在大樣本研究中，胃鏡診斷CAG具有較高的特異度和較低的敏感度。此外，AUC為0.85，提示胃鏡診斷CAG具有中等診斷效能。在臨床應(yīng)用中，若患者無法接受病理診斷，那么胃鏡診斷也是一種較好的選擇。此外，進行初步篩查時，胃鏡也是一種較好的方法。鑒于存在一定的發(fā)表偏倚、受納入研究的數(shù)量及質(zhì)量限制，該結(jié)論仍需進一步開展高質(zhì)量研究進行驗證。

總之，胃鏡對CAG的診斷具有較低的合并SEN和較高的合并SPE，對于初步診斷CAG具有一定的臨床診斷價值。

參考文獻:

[1]Bai Y， Li ZS， Zou DW， et al. Alarm features and age for predicting upper gastrointestinal m alignancy in Chinese patients with dyspepsia with high background prevalence of Helicobacter pylori infection and upper gastrointestinal m alignancy: an endoscopic database review of 102，665 patients from 1996 to 2006[J]. Gut， 2010， 59(6):722-8.

[2]Du Y， Bai Y， Xie P， et al. Chronic gastritis in China: a national multi-center survey[J]. BMC Gastroenterol， 2014， 14(1):21.

[3]Sonnenberg A， Lash RH， Genta RM. A national study of Helicobactor pylori infection in gastric biopsy specimens[J]. Gastroenterology， 2010， 139(6):1894-1901.

[4]房靜遠，劉文忠，李兆申，等.中國慢性胃炎共識意見[J].胃腸病學(xué)，2013，18(1):24-36.

[5]中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會.中國慢性胃炎共識意見[J].胃腸病學(xué)，2006，11(11):674-684.

[6]朱明華.評述2006年《中國慢性胃炎共識意見》[J].診斷病理學(xué)雜志，2008，15(1):1-3.

[7]Veldhuyzen van Zanten SJ， Pollak PT， Best LM， et al. Increasing prevalence of Helicobacter pylori infection with age: continuous risk of infection in adults rather than cohort effect[J]. J Infect Dis， 1994， 169(2):434-7.

[8]Weck MN， Brenner H. Prevalence of chronic atrophic gastritis in different parts of the world[J]. Cancer Epidemiol， Biomarkers Prev， 2006， 15(6):1083-94.

[9]曾憲濤，孫竹，湯紅明.Meta分析系列之十: 合格標準的制定[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2013，5(1):6-9.

[10]中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會.全國慢性胃炎研討會共識意見[J].中華消化雜志，2000，20(3):199-201.

[11]鄔蘭，張永，曾憲濤.QUADAS-2在診斷準確性研究的治療評價工具中的應(yīng)用[J].湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報，2013，32(3):201-208.

[12]周寧，歷有名.慢性胃炎胃鏡下形態(tài)與組織學(xué)改變的比較[J].中國內(nèi)鏡雜志， 2003，9(5):13.

[13]區(qū)德明，黃秀梅，黃灼賢，等.慢性胃炎的內(nèi)鏡分型分級與黏膜組織病理學(xué)診斷的關(guān)系研究[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2006，23(5):759-760.

[14]張志堅，王雯，林克榮，等.萎縮性胃炎胃鏡表現(xiàn)與病理學(xué)改變的相關(guān)性分析[J].山東醫(yī)藥，2006，50(29):71-72.

[15]祁俊杰，楊志剛，任遠.2660例慢性胃炎胃鏡及病理檢查結(jié)果分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，30(5):364.

[16]滕忠平.慢性萎縮性胃炎胃鏡表現(xiàn)與病理診斷結(jié)果的臨床研究[J].中國實用醫(yī)藥，2009，4(19):109-110.

[17]王蕾，朱薇，陳楚弟，等.胃鏡下慢性萎縮性胃炎診斷準確性研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(5):1464-1468.編輯/申磊