肺癌診斷研究進(jìn)展

據(jù)世界衛(wèi)生組織( World Health Organization，WHO) 統(tǒng)計(jì)，每年肺癌的新增病例及死亡病例數(shù)在26 種常見惡性腫瘤中居首位，且5 年生存率低于15%[1]。在我國(guó)，原發(fā)性支氣管肺癌，居腫瘤死亡率之首，即使早期非小細(xì)胞肺癌在手術(shù)后進(jìn)行化療，其5年生存率也僅為40%左右。因此，對(duì)肺癌進(jìn)行早期診斷、早期分期、早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，進(jìn)行療效評(píng)估和指導(dǎo)預(yù)后，從而制定出合理的臨床治療決策對(duì)提高肺癌患者的生存率非常重要。本文就目前臨床常用影像學(xué)、內(nèi)鏡、肺癌血清腫瘤標(biāo)志物等常用檢查方法現(xiàn)狀做綜述。

1影像學(xué)

1.1 X線胸片是臨床上診斷支氣管肺癌使用最多最基本的影像學(xué)方法，在觀察腫瘤的整體形態(tài)上優(yōu)于CT，在炎性腫塊與肺癌的鑒別中有著CT 無法取代的作用[2]。目前常用的數(shù)字化X線攝影有計(jì)算機(jī)放射攝影（CR）和數(shù)字化放射攝影（DR），與傳統(tǒng)的平片攝影相比，在X 線劑量、寬容度、對(duì)比分辨率、出片時(shí)間及后期處理工作等都具有優(yōu)勢(shì)[3]。DR 影像經(jīng)低頻增強(qiáng)處理可以提高肺結(jié)節(jié)的檢出率[4]，比CR 具有更快的成像速度、更高的分辨率、更便捷的操作，已成為數(shù)字X 線攝影技術(shù)的主導(dǎo)方向[5]。

1.2 CT 普通CT的密度分辨率明顯強(qiáng)于X胸片，而LDCT 保持常規(guī)CT 的敏感性，但放射劑量?jī)H為其1/6 且靈敏度高，在篩查早期肺癌中有明顯優(yōu)勢(shì)。盡管低劑量螺旋CT 對(duì)于肺癌的敏感性較高，但目前尚無標(biāo)準(zhǔn)化及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)暮Y查方案，低劑量CT 肺癌篩查仍處于研究階段[6]。HRCT 可提高空間分辨率，清晰地顯示肺的細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)，提高診斷結(jié)節(jié)病變的準(zhǔn)確性，較常規(guī)CT 更好地顯示毛刺、分頁、棘狀突起、支氣管充氣、胸膜凹陷等征象[7]CT 灌注成像反映腫瘤的血流灌注狀況，提供組織器官血流動(dòng)力學(xué)信息。張金娥等[8]研究表明，良性肺結(jié)節(jié)的血容量BV 值及表面通透性PS 值均小于惡性，且炎性病變的時(shí)間-密度曲線TDC 呈速升速降型，而肺癌的TDC 則呈速升緩降型。Li等[9]研究發(fā)現(xiàn)使用64 排CT通過對(duì)比劑的首次通過成像可以反映肺結(jié)節(jié)的灌注情況并有助于鑒別良惡性結(jié)節(jié)。

1.3 MRIMRI 可以多方位顯示腫塊和氣道、心臟大血管的關(guān)系。MRI 在鑒別肺癌與繼發(fā)性改變方面則有較大的優(yōu)勢(shì)。Bourgounin PM 等[10] 研究發(fā)現(xiàn)膽固醇性肺炎和粘液栓子在T2WI呈高信號(hào)。肺不張和機(jī)化性肺炎與腫瘤的信號(hào)強(qiáng)度相同，此時(shí)注射順磁性的對(duì)比劑（Gd-DTPA）有助于腫塊和繼發(fā)性改變的鑒別，注射對(duì)比劑后腫塊與繼發(fā)性的肺不張或肺炎之間有明顯的信號(hào)差異。MRI對(duì)胸壁、椎間孔、頸椎、臂叢神經(jīng)的顯示明顯優(yōu)于CT，尤其是矢狀面T1WI、T2WI 可以清晰顯示肺上溝部位的解剖。

1.4 PET-CTPET 是一種代謝定量顯像技術(shù)。PET-CT 一次檢查即可完成全身掃描，集合了斷層圖像和全身顯像的特點(diǎn)，可獲得冠狀面、矢狀面和橫斷面3 個(gè)方向的全身斷層融合圖，兩者結(jié)合起到了\"1+1＞2\"的效應(yīng)。大量Meta 分析研究表明對(duì)于診斷直徑大于1cm 的肺部結(jié)節(jié)PET-CT 的敏感度、特異性、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為96%、78%; 91%、92%[11]。Duhaylongsod 等[12]對(duì)81 例肺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)進(jìn)行PET-CT 研究，結(jié)果顯示惡性結(jié)節(jié)的平均標(biāo)準(zhǔn)攝取值( standard uptake value，SUV) 為（5.9±2.7）；良性結(jié)節(jié)的平均SUV 為（2.02±1.70）。以大于2.5為判斷標(biāo)準(zhǔn)，PET-CT 診斷惡性結(jié)節(jié)的靈敏度為100%，特異性為79%。PET-CT 的假陰性率低于5%，造成假陰性的主要原因是病灶小于7 mm 引起的容積效應(yīng)和分化程度較高的腺癌、類癌及部分細(xì)支氣管肺泡癌中的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白較低的緣故。

2內(nèi)鏡

2.1 EBUSEBUS 通過纖維支氣管鏡將超聲探頭送入氣道內(nèi)進(jìn)行探查，對(duì)支氣管壁和鄰近4cm 范圍內(nèi)組織結(jié)構(gòu)成像清晰。肺門和縱膈腫物或腫大淋巴結(jié)有待確診或進(jìn)行肺癌分期、氣道外壓性改變、氣道粘膜下病變、氣管腔內(nèi)病變、肺周圍性結(jié)節(jié)或腫塊，建議使用EBUS。EBUS 也可以用于毗鄰大氣道的肺內(nèi)腫瘤活檢，對(duì)惡性腫瘤診斷的敏感性達(dá)93%，特異性達(dá)100%，陽性預(yù)測(cè)值為96%[13]。

2.2 AFBAFB利用細(xì)胞自發(fā)熒光特性的不同，并利用計(jì)算機(jī)成像技術(shù)將各種組織顯示為不同的顏色，清楚地辨別可疑部位并指導(dǎo)鏡檢，可顯著提高早期肺癌的診斷率。但AFB 只能檢查較大的支氣管，對(duì)中央型肺癌較為合適，而不適用于周圍型肺癌[14]。痰細(xì)胞學(xué)檢查陽性，6 個(gè)月內(nèi)胸片無病灶但懷疑有癌變，肺癌高危人群近期又有久治不愈的咳嗽、咯血和胸痛，高度懷疑肺癌需進(jìn)行活檢，早期肺癌術(shù)后懷疑復(fù)發(fā)，或需要對(duì)腔內(nèi)腫瘤指導(dǎo)定位的患者，適合行AFB 檢查[15]。

3血清腫瘤標(biāo)志物

血清腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)屬于生物化學(xué)診斷， 較影像學(xué)費(fèi)用低廉， 較細(xì)胞學(xué)簡(jiǎn)便無損傷， 患者易于接受， 便于推廣; 但目前單項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物對(duì)腫瘤診斷尚無理想的敏感性和特異性依據(jù)， 所以多數(shù)學(xué)者傾向于聯(lián)合檢測(cè)多種標(biāo)志物， 以利于肺癌的正確診斷。Molina等[16]測(cè)定了647例肺癌患者（NSCLC 472例，SCLC 175例）的多種腫瘤標(biāo)志物，包括NSE、ProGRP、CYFRA 21-1、SCC、CEA、CA125，發(fā)現(xiàn)在這幾種腫瘤標(biāo)志物中ProGRP和CYFRA 21-1分別對(duì)SCLC和NSCLC的診斷敏感性最高。聯(lián)合上述幾種腫瘤標(biāo)志物鑒別SCLC和NSCLC可達(dá)77.4%的準(zhǔn)確率。

4痰脫落細(xì)胞檢查

痰脫落細(xì)胞檢查對(duì)肺癌的診斷價(jià)值已為臨床所公認(rèn)，但通常是胸片有病灶而難以確診的情況下留痰查瘤細(xì)胞。因此就有一部分肺癌患者由于未能及時(shí)查痰而被誤診，假如我們將痰的細(xì)胞學(xué)檢查列入住院患者常規(guī)檢查，必會(huì)提高肺癌的診斷率。對(duì)中央型肺癌的敏感性可達(dá)80%，而對(duì)周圍型肺癌則< 20%。痰細(xì)胞學(xué)檢查陽性率不高，可能與咳痰要求、標(biāo)本收集技術(shù)及細(xì)胞病理學(xué)家經(jīng)驗(yàn)等有關(guān)。近日，一項(xiàng)研究成果表明[15]在經(jīng)過特殊處理的痰液中滴入納米復(fù)合體粒子，數(shù)分鐘后90%以上的肺癌細(xì)胞便被識(shí)別、俘獲。當(dāng)納米復(fù)合功能粒子加入處理的痰液體系中，在光學(xué)顯微鏡下顯示癌細(xì)胞表面全部被其覆蓋，使得癌細(xì)胞標(biāo)記性和特異性增強(qiáng)，有望作為肺癌早期診斷的科學(xué)依據(jù)。

5癌基因檢測(cè)

p53 基因突變發(fā)生在肺癌形成的早期階段，尤其是原位癌階段，是促發(fā)腫瘤形成的重要因素，具有較好的敏感性和特異性，可應(yīng)用于肺癌的篩查和早期診斷。FHIT 基因缺失在癌前病變及癌組織中除有高的敏感性外，還有很高的特異性。兩者聯(lián)合檢查可提高肺癌診斷的敏感性，同時(shí)陽性對(duì)肺癌及癌前病變的敏感性為33.3%，特異性為100%[18]。

6小結(jié)

肺癌早期診斷方法很多， 胸部X線、痰脫落細(xì)胞學(xué)是目前常用的篩選方法。近年來隨著影像學(xué)、核醫(yī)學(xué)、基因?qū)W的不斷發(fā)展，PET - CT、血清腫瘤標(biāo)志物、基因檢測(cè)在腫瘤的普查、診斷、判斷預(yù)后和轉(zhuǎn)歸、評(píng)價(jià)療效和隨診等方面占有越來越重要的位置。各種方法技術(shù)各有其優(yōu)缺點(diǎn)，我們?cè)谂R床上應(yīng)該將這些手段合理地聯(lián)合應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，同時(shí)更深入地研究肺癌的動(dòng)態(tài)演變發(fā)展過程，以實(shí)現(xiàn)對(duì)肺癌的更早、更準(zhǔn)確、花費(fèi)更少、創(chuàng)傷更小的診斷。綜合應(yīng)用以上方法肺癌的漏診率會(huì)有所下降。

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編輯/哈濤