剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素與診治分析

摘要：目的 分析引起剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素及其診治。方法 選取我院自2009年3月～2014年5月113例行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦臨床資料進(jìn)行分析，分析其產(chǎn)后出血發(fā)生原因及診治結(jié)果。結(jié)果 113例病例中有43例是由于宮縮乏力造成的，占38%，有41例是由于胎盤因素造成，占36%，17例是切口撕裂造成，占15%，還有其它原因如妊娠并發(fā)癥與合并癥、凝血功能障礙等。針對(duì)上述病因我院分別采取補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒、含服米索前列醇片，靜注縮宮素，子宮肌注催產(chǎn)素，子宮按摩，宮腔球囊止血、宮動(dòng)脈結(jié)扎、縫合裂傷、切除子宮等措施，有效地控制了出血。結(jié)論 造成產(chǎn)后出血的原因有宮縮乏力、胎盤因素、子宮切口撕裂及應(yīng)用宮縮劑、妊娠并高血壓、凝血功能障礙等。因此應(yīng)采取積極有效的防治對(duì)策，減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率，提高產(chǎn)婦的生命質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)；產(chǎn)后出血；危險(xiǎn)因素；防治

剖宮產(chǎn)術(shù)現(xiàn)已成為解決難產(chǎn)、挽救孕產(chǎn)婦及胎兒生命的有效術(shù)式。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的上升，其產(chǎn)后并發(fā)癥也一直不容人們忽視，產(chǎn)后出血是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，若不及時(shí)控制，會(huì)造成更嚴(yán)重的失血并發(fā)癥，在孕產(chǎn)婦死亡率中占首位。因此，探討剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素及防治措施具有重要意義。筆者對(duì)所在醫(yī)院2009年3月～2014年5月113例行剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦進(jìn)行臨床資料分析，分析出血原因并探討防治措施。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧我院自2009年3月～2014年5月收治的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦1255例，產(chǎn)后出血113例，發(fā)生率為9%。年齡20～42歲，平均年齡（27.65±3.51）歲，孕周38～41w，平均孕周（39.12±1.73）w，其中初產(chǎn)婦72例，經(jīng)產(chǎn)婦41例，見表1。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 胎兒娩出后24h內(nèi)出血量達(dá)到或超過500ml者為產(chǎn)后出血[1]。產(chǎn)科出血量的計(jì)算以容積法與稱重法相結(jié)合。

1.3治療方法及結(jié)果 113例產(chǎn)后出血患者一旦發(fā)現(xiàn)出血應(yīng)快速建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)紊亂，對(duì)宮縮乏力或血竇開放者，靜脈滴注縮宮素、子宮體注射催產(chǎn)素、按摩子宮，給予沙袋、腹帶包扎腹部，肛塞或舌下含服米索前列腺醇片以加強(qiáng)宮縮，有效93例，無效者給與宮腔球囊止血術(shù)12例，子宮動(dòng)脈結(jié)扎6例，胎盤剝離面出血?jiǎng)t及時(shí)縫合止血，若因手術(shù)操作不當(dāng)造成軟產(chǎn)道損傷如切口撕裂，則應(yīng)進(jìn)行縫合。由于為植入性胎盤實(shí)行子宮切除術(shù)1例，羊水栓塞造成1例死亡。

2 討論

2.1產(chǎn)后出血發(fā)生率 今年來剖宮產(chǎn)率已經(jīng)上升至50%左右，部分地區(qū)甚至高達(dá)70%[2]。而剖宮畢竟是一種開腹手術(shù)，其并發(fā)癥難以避免，產(chǎn)后出血是剖宮產(chǎn)最常見的并發(fā)癥，也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常常引起產(chǎn)婦休克、垂體功能減退等疾病，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。與陰道分娩者相比，產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯提高，筆者此次分析剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血率為9%，主要有宮縮乏力、胎盤因素、切口撕裂等原因造成。

2.2產(chǎn)后出血的原因 剖宮產(chǎn)術(shù)本身就是產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，子宮收縮乏力，血竇延遲閉合是剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血最常見的原因，有結(jié)果表示有宮縮乏力的產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)是無宮縮乏力者的4.073倍[3]。造成子宮收縮乏力的原因很多：手術(shù)前使用的鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑本身對(duì)子宮平滑肌有抑制作用；產(chǎn)程過長(zhǎng)；羊水過多；手術(shù)時(shí)子宮內(nèi)膜的損傷會(huì)影響其收縮；巨大兒和雙胎或多胎妊娠也會(huì)造成宮縮乏力，均可導(dǎo)致子宮肌纖維過度伸展，水腫變性，甚至肌層斷裂，使子宮平滑肌處于遲緩狀態(tài)，失去收縮和復(fù)縮作用；產(chǎn)婦對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂和恐懼造成精神緊張，也會(huì)造成宮縮乏力。

胎盤的粘連、植入和前置是剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的顯著危險(xiǎn)因素[4-5]，而胎盤因素和流產(chǎn)次數(shù)密切相關(guān)，流產(chǎn)過程的宮腔反復(fù)操作會(huì)有一定程度的子宮內(nèi)膜損傷，引起繼發(fā)感染，增加子宮內(nèi)膜炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，再次妊娠時(shí)易導(dǎo)致胎盤粘連和植入。子宮內(nèi)膜面積的減少使胎盤面積增加和異位，造成前置胎盤，其誘發(fā)出血原因在于胎盤種植于菲薄的子宮下段前壁，在手術(shù)時(shí)極易損傷胎盤而出血，同時(shí)缺乏有效的宮縮，難以將附著的胎盤完全剝離，更難以將胎盤剝離面的血竇完全閉合，從而誘發(fā)產(chǎn)后大量出血。

妊娠期間子宮血運(yùn)豐富，容易出現(xiàn)切口撕裂，損傷宮旁血管叢或者子宮動(dòng)靜脈，從而導(dǎo)致術(shù)中的嚴(yán)重出血。造成裂傷的原因?yàn)槎喾矫娴模热缣シ轿?、宮口的擴(kuò)張程度、胎先露的高低、胎兒大小、子宮下段形成情況、麻醉效果以及手術(shù)者的操作手法等。

2.3產(chǎn)后出血的預(yù)防 為了盡量避免剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血，孕產(chǎn)婦要加強(qiáng)孕前和孕期的保健，對(duì)于有凝血障礙和全身性慢性疾病等不適合妊娠者，必須及早采取避孕措施。孕婦日常生活中應(yīng)合理膳食，避免大量攝入高熱量、高脂肪、高糖的食物，適度鍛煉，避免孕期過多過快的體重增長(zhǎng)。促排卵藥物也在一定程度上增加了雙胎及多胎妊娠的發(fā)生率，要慎重使用，以減少剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)婦圍產(chǎn)期檢查、微血管溶血性疾病、妊高癥等妊娠并發(fā)癥與產(chǎn)后出血密切相關(guān)，因此要做好高危型孕婦的監(jiān)護(hù)和篩查，積極配合治療妊娠期的合并癥和并發(fā)癥。宣傳計(jì)劃生育，加強(qiáng)生殖健康教育，減少非意愿妊娠，從而減少流產(chǎn)次數(shù)，盡量避免多孕、多產(chǎn)及多次宮腔操作，最大限度地減少胎盤因素所致的產(chǎn)后出血。孕婦在使用硫酸鎂等宮縮抑制劑進(jìn)行保胎時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)癥，并同時(shí)使用鈣劑以預(yù)防產(chǎn)后出血，若一旦發(fā)生出血可以使用縮宮素來拮抗硫酸鎂藥效。醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的各項(xiàng)指證，經(jīng)過綜合分析后選擇合適的分娩方式，避免不必要的傷害。

目前，國(guó)內(nèi)外尚缺乏一種高效的預(yù)測(cè)方法預(yù)測(cè)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血，只能根據(jù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)危險(xiǎn)因素做好相應(yīng)準(zhǔn)備，在明確剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血后，應(yīng)遵循先簡(jiǎn)后繁的原則進(jìn)行救治，迅速建立兩條靜脈通路，進(jìn)行血容量補(bǔ)充、對(duì)水電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象進(jìn)行糾正，運(yùn)用子宮按摩、宮縮劑進(jìn)行治療，療效不顯著時(shí)再根據(jù)出血原因選擇宮腔填紗或球囊止血、宮頸鉗鉗夾宮頸、子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎、改良B-Lynch縫合術(shù)[6]等，若仍不能有效止血可進(jìn)行子宮次全切或全切術(shù)，手術(shù)過程中要做到二快一慢，即胎兒娩出迅速，胎盤娩出緩慢，止血快速、準(zhǔn)確，以挽救產(chǎn)婦生命。

參考文獻(xiàn)：

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京人民衛(wèi)生出版社，2008：116-119.

[2]王新彥，李洪霞，冀濤.剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的相關(guān)因素病例對(duì)照研究[J].中國(guó)婦幼保健，2013，28（6）：1052-1053.

[3]陳夏尉，蘭瑞紅.產(chǎn)后出血的原因與防治探討[J].中國(guó)婦幼保健，2012，27（22）：3410-3411.

[4]王伽略，葉蓉華，楊孜產(chǎn)，等.產(chǎn)后出血的高危因素分析[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2003，4（4）：266-268.

[5]謝芳，趙慶國(guó)，田豐蓮，等.刮宮術(shù)和胎盤粘連及相關(guān)因素與產(chǎn)后出血的關(guān)系[J].中國(guó)婦幼保健，2006，21（10）：1325.

[6]官曉斐，郭江波.改良B-lynch縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生難治性產(chǎn)后出血中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（3）：53-54.

編輯/哈濤