下腔靜脈濾器保護(hù)下導(dǎo)管溶栓治療下肢深靜脈血栓患者的圍手術(shù)期護(hù)理

摘要：目的 總結(jié)下腔靜脈濾器置入保護(hù)下導(dǎo)管溶栓治療下肢深靜脈血栓形成（DVT）的護(hù)理方法。方法 回顧性分析19例患者通過(guò)下腔靜脈濾器置入聯(lián)合導(dǎo)管溶栓治療下肢DVT的圍手術(shù)期護(hù)理措施，包括心理護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理及并發(fā)癥觀察。結(jié)果 19例患者均得到有效治療，患肢腫脹消退或減輕，未發(fā)生明顯出血、肺栓塞等并發(fā)癥。結(jié)論 圍手術(shù)期積極、細(xì)致、有效的護(hù)理，可以促進(jìn)下腔靜脈濾器置入保護(hù)下導(dǎo)管溶栓治療下肢深靜脈血栓患者的康復(fù)。

關(guān)鍵詞：深靜脈血栓形成；下腔靜脈濾器；導(dǎo)管接觸溶栓；圍術(shù)期護(hù)理

下肢深靜脈血栓形成（DVT）是血管外科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，并發(fā)癥多，治療護(hù)理不當(dāng)可導(dǎo)致致命性的肺動(dòng)脈栓塞（PE）或血栓后綜合癥（PTS）。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，導(dǎo)管介入溶栓在提高溶栓效果的同時(shí)顯著降低全身藥物用量而減少了出血并發(fā)癥，并能最大限度保護(hù)深靜脈瓣膜，在導(dǎo)管直接溶栓同時(shí)置入下腔靜脈濾器能有效預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。2010年3月～2014年2月，我們對(duì)19例下肢DVT患者進(jìn)行下腔靜脈濾器置入保護(hù)下導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療，取得了良好的療效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者19例，男8例，女11例，年齡21～78歲，左下肢14例，右下肢5例，從發(fā)病至入院時(shí)間為10h～6d。19例患者中術(shù)后導(dǎo)致DVT7例，外傷致DVT3例，腫瘤致DVT2例，2例為長(zhǎng)期臥床患者。主要臨床表現(xiàn)：所有患者均有不同程度的患肢腫脹，疼痛，活動(dòng)受限。術(shù)前均行彩色多普勒超聲或靜脈造影確診為DVT。

1.2方法 通過(guò)數(shù)字減影血管造影（DSA），患者取平臥位，在局部麻醉下經(jīng)健側(cè)大腿根部股靜脈穿刺行下腔靜脈造影，再次明確DVT 診斷，定位雙側(cè)腎靜脈開(kāi)口位置。隨后用專用推送器將濾器放置在腎靜脈開(kāi)口以下1～1.5 cm 位置的下腔靜脈，其中臨時(shí)性濾器，濾器植入成功后引入5Fr Cobra導(dǎo)管進(jìn)入患側(cè)，將溶栓導(dǎo)管直接置入血栓閉塞的靜脈腔內(nèi)，盡可能將導(dǎo)管近端置入血栓的近心端后用40萬(wàn)U 尿激酶通過(guò)導(dǎo)管直接注入血栓內(nèi)進(jìn)行溶栓?；颊呋夭》亢螅瑢?0～30萬(wàn)U 尿激酶溶于等滲鹽水50 mL中，經(jīng)溶栓導(dǎo)管3～5 mL/h 持續(xù)微泵泵入，3～5 d 后經(jīng)溶栓導(dǎo)管行深靜脈造影，判定血管再通滿意后拔除導(dǎo)管。溶栓期間給予低分子肝素鈉皮下注射輔以低分子右旋糖酐等藥物。若為臨時(shí)性濾器，2 w內(nèi)取出下腔靜脈濾器。出院前改低分子肝素為華法林（口服），抗凝6個(gè)月以上，治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），將INR 控制在2.0～3.0。出院后患肢長(zhǎng)期穿彈力襪。

1.3結(jié)果 本組患者均成功置入下腔靜脈濾器及溶栓導(dǎo)管，經(jīng)溶栓抗凝治療、積極采取有效的護(hù)理措施，5例患者于術(shù)后1 w患肢腫脹完全消退，7例于術(shù)后2 w患肢腫脹逐步完全消退，4例部分消退，另外3例于出院后4 w明顯消退。溶栓治療期間3例出現(xiàn)置管處滲血，經(jīng)加壓包扎或調(diào)整藥物劑量后癥狀消失，未發(fā)生顱內(nèi)出血、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，出院前復(fù)查彩色多普勒超聲，均顯示下腔靜脈段血栓消融，深靜脈血流再通。

2圍手術(shù)期護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 下肢深靜脈血栓患者由于突然發(fā)病，疼痛，再加上導(dǎo)管溶栓術(shù)是新開(kāi)展的一項(xiàng)技術(shù)，費(fèi)用較高，患者擔(dān)心療效，容易出現(xiàn)不同程度的焦慮、恐懼感。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，主動(dòng)與患者及家屬交流，做好入院宣教，詳細(xì)介紹導(dǎo)管溶栓治療術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和療效，必要時(shí)請(qǐng)手術(shù)成功的患者現(xiàn)身說(shuō)法，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療。

2.1.2基礎(chǔ)護(hù)理 囑患者絕對(duì)臥床休息，床上活動(dòng)時(shí)避免幅度過(guò)大，禁止熱敷、按摩患肢，患肢高于心臟平面20～30 cm。戒煙酒，鼓勵(lì)患者多飲水，進(jìn)低脂、富含纖維素的飲食，保持大便通暢。每日同一時(shí)間測(cè)量患肢及健側(cè)髕骨上緣以上15 cm，髕骨下緣以下10 cm的周徑，做好記錄。在日常生活上給予患者積極的幫助，預(yù)防壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥。搬運(yùn)患者時(shí)動(dòng)作輕柔，防止擦傷皮膚以及因搬動(dòng)而引起血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞。

2.1.3術(shù)前準(zhǔn)備 配合醫(yī)生做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如檢查血常規(guī)、肝腎功能、血凝、心電圖等。手術(shù)野備皮，注意穿刺部位有無(wú)皮膚疾患、破損或感染。術(shù)前行碘過(guò)敏試驗(yàn)，禁食水4h。訓(xùn)練患者床上大小便，以適應(yīng)置管后床上排便。準(zhǔn)備好術(shù)后所需微量泵、無(wú)菌敷料、吸氧裝置、心電監(jiān)護(hù)儀等。遵醫(yī)囑使用術(shù)前用藥。

2.2術(shù)中護(hù)理 建立通暢的靜脈通道，利于術(shù)中及時(shí)給藥。嚴(yán)密觀察生命體征，關(guān)注患者的主訴，推注造影劑時(shí)，少數(shù)患者會(huì)有出汗、咳嗽等癥狀，及時(shí)告知醫(yī)生，以排除造影劑過(guò)敏反應(yīng)。妥善固定溶栓導(dǎo)管，防止導(dǎo)管滑脫。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1一般護(hù)理 患者術(shù)后返回病房，與介入室護(hù)士就患者的術(shù)中情況及用藥、穿刺部位、皮膚等做好交接。給于氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)，觀察神志、生命體征、患肢的末梢血運(yùn)。

2.3.2傷口及患肢護(hù)理 術(shù)后抬高患肢，高于心臟平面20～30 cm。穿刺點(diǎn)予彈力繃帶加壓包扎，穿刺肢體制動(dòng)8 h，患肢制動(dòng)，禁止彎曲，蜷縮，防止出血、導(dǎo)管脫出或折斷。觀察患側(cè)肢體皮膚顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及患者自我感覺(jué)變化，每日測(cè)量并準(zhǔn)確記錄雙下肢髕骨上緣以上15 cm，髕骨下緣以下10 cm的周徑，觀察腫脹消退情況。

2.3.3導(dǎo)管護(hù)理 溶栓導(dǎo)管的安全直接關(guān)系以后溶栓治療，故對(duì)其護(hù)理非常重要。尿激酶是最常用的溶栓藥物，通過(guò)導(dǎo)管注射到血栓部位，可以確保局部獲得較高藥物濃度，以保證有效溶栓。導(dǎo)管一般留置3～5 d，但溶栓導(dǎo)管留置部位易發(fā)生滲血、感染、氣體栓塞等可能，且移動(dòng)導(dǎo)管或床上活動(dòng)幅度過(guò)大等均會(huì)造成導(dǎo)管的滑動(dòng)，甚至脫出。導(dǎo)管護(hù)理期間，我們會(huì)詳細(xì)告知患者及其家屬導(dǎo)管的用途和重要性，術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，導(dǎo)管外端用肝素帽封管，經(jīng)導(dǎo)管注射藥物一定要排盡空氣，防止發(fā)生氣體栓塞，3～5 d 后經(jīng)溶栓導(dǎo)管行深靜脈造影，了解溶栓情況，血管再通滿意后拔除導(dǎo)管，局部加壓包扎6 h。

2.3.4并發(fā)癥觀察及護(hù)理 ①出血：DVT 術(shù)后常用的溶栓、抗凝藥物有尿激酶、低分子肝素鈉、華法林等，患者易發(fā)生自發(fā)性出血，表現(xiàn)為皮下出血和內(nèi)臟出血，應(yīng)密切觀察導(dǎo)管置入處有無(wú)滲血、出血，觀察有無(wú)頭痛、嘔吐等現(xiàn)象，以防腦出血，并注意監(jiān)測(cè)凝血功能。本組有3例患者出現(xiàn)置管處滲血，經(jīng)對(duì)癥處理和調(diào)整藥物劑量后癥狀消失。②肺栓塞：下肢DVT 單純的導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療雖然能夠迅速有效地溶解血栓，但是也易發(fā)生未完全溶解的血栓從血管壁上脫落，導(dǎo)致肺栓塞的可能。為減少致命性肺栓塞的發(fā)生，我們?cè)趯?dǎo)管接觸溶栓前置入下腔靜脈濾器，未見(jiàn)1例肺栓塞的病例。

2.3.5出院指導(dǎo) 健康飲食，多食富含纖維素的低脂食物，戒煙、酒。堅(jiān)持每日活動(dòng)，穿醫(yī)用彈力襪，避免長(zhǎng)時(shí)間站立和行走。規(guī)律服用抗凝藥物，如華法林等，每周查一次血凝，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥量，期間注意出血情況，有情況及時(shí)就診。

3結(jié)論

下肢深靜脈血栓形成對(duì)患者的生活質(zhì)量影響較大，其早期并發(fā)癥主要是肺栓塞，嚴(yán)重者可危及生命。未經(jīng)治療的患者容易發(fā)生PTS，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本研究中，術(shù)前通過(guò)心理疏導(dǎo)，消除不良心理反應(yīng)，術(shù)中、術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理觀察，注意患者病情變化，定期與上級(jí)醫(yī)生探討護(hù)理對(duì)策，以確保有效減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，有助于患者恢復(fù)。

編輯/肖慧