1例尿毒癥自發(fā)性雙側股四頭肌肌腱斷裂術后早期康復訓練效果研究

尿毒癥合并自發(fā)性股四頭肌腱斷裂較為少見，誘發(fā)病因多為長時間血透，造成全身代謝異常，使肌腱組織發(fā)生變性，當輕微外力作用于身體即可能導致發(fā)生斷裂。該癥通常采用手術治療，而術后的早期康復訓練則是患者關節(jié)功能得以恢復的重要手段[1]。我科2013年6月收治了1例尿毒癥合并自發(fā)性股四頭肌腱斷裂，經我科實施系統(tǒng)的早期康復訓練，取得較好成效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，男性，37歲，已婚未育，高中文化，本地居民，2010年被確診為慢性腎病-V期，腎功能衰竭，現(xiàn)3次/w行規(guī)律血透，同時進行鈣磷代謝調節(jié)等治療?；颊咧髟V無高血壓、糖尿病、心臟病及傳染性疾病病史、用藥過敏史。2013年6月7日，患者在行走轉身時，雙下肢突發(fā)劇烈疼痛，伴聲響，且無法站立，立即至我院就診并收入院。

2 檢查及診斷

入院后查體T：36.5℃ ；P：82次/min； R：19次/min ，BP：165/96mmHg；意識清，心肺功能正常，雙膝關節(jié)腫脹，壓痛明顯，無法伸直雙膝，雙側肢體感覺正常，浮簇試驗陽性，雙側髕骨上緣均空虛，可觸及肌腱部分斷裂。輔助檢查：甲狀旁腺激素2801.4pg/ml；尿酸439umol/L；尿素氮29.01mmol/L；肌酐778.1umol/L；Hb92g/L。放射學檢查：雙膝關節(jié)DR：膝關節(jié)脛骨、腓骨頭骨髓水腫；MRL：雙膝關節(jié)雙膝關節(jié)積液、腫脹，雙側股四頭肌肌腱連續(xù)性中斷。

3 手術方法

在排除所有手術禁忌癥后，決定實施腰硬聯(lián)合麻醉下雙側股四頭肌腱修復術。首先對患者股四頭肌腱斷端肉芽組織進行徹底清除，在雙側髕骨上極用骨刀切除部分表層皮質骨，形成粗糙骨斷面，在每側髕骨上極至下極打2個縱向平行骨孔，用2根跟腱線在股四頭肌腱斷端內外側進行8字縫合，并穿過2個骨孔抽緊打結，使股四頭肌腱斷端緊密貼合髕骨上極的粗糙骨面，并與髕骨表面殘余骨膜縫合在一起。術后用長腿石膏托對雙膝進行伸直位固定[2]。

4 早期康復訓練

4.1術前功能鍛練 為使患者改變因懼怕疼痛或出現(xiàn)后遺癥等出現(xiàn)的不依從行為，責任護士在向患者詳細講解訓練的必要性和動作要點的同時，采取多次細致的溝通，疏導患者的不良情緒，鼓勵患者建立戰(zhàn)勝疾病自信心。在取得患者配合后，護士首先指導患者進行輕微的被動伸膝動作，3次/d，5～10min/次；如果患者可以耐受，可適當增加1～2次訓練。其次，指導患者進行踝關節(jié)主動背屈訓練，3次/d，5～8min/次；如果患者可以耐受，可適當增加1～2次訓練。最后，進行提踝練習，各項動作練習以不引起患者關節(jié)疼痛為標準。

4.2術后功能訓練 術后返回病室后，立即給予患肢太高，屈曲20°體位，使患者股四頭肌肌腱處于無張力狀態(tài)，促進肌腱與骨的盡快愈合。在患者可以配合、能耐受疼痛的前提下，指導患者進行踝關節(jié)、足趾各小關節(jié)的屈伸運動，3次/d，10～15min/次；術后第2d，根據患者反應，可增加1～2次訓練，20min/次左右；術后第3d，為防止患者肌肉群發(fā)生廢用性萎縮，開始指導患者進行股四頭肌等長收縮鍛煉，3～5次/d，15～20min/次；每次訓練要注意患者主訴，出現(xiàn)疼痛加劇需立即停止運動，本例患者由于年輕，且配合意識較為積極，未出現(xiàn)中途停止訓練現(xiàn)象。至 4w后患者拆除石膏，為進一步改善股四頭肌等長伸縮功能，提高膝關節(jié)活動范圍，促進關節(jié)內組織修復，防止關節(jié)粘連，開始實施CMP輔助訓練計劃[3]。在進行訓練時，其初期角度應在20～30°，4w后達到90°；設備運行速度初期保持在往返1w 30s，視患者耐受情況逐漸增加，訓練頻率以2～3h/d為宜。如訓練后發(fā)生腫脹，可用冰塊冷敷15min。至第6w開始增加膝關節(jié)屈伸運動和股四頭肌肌力鍛煉。并根據患者情況增加拄拐行走或攙扶行走。第8w起開始實施離拐行走，首先從扶床行走開始，逐漸增加行走范圍，此過程，護士要全程陪護，一方面鼓勵患者提高自信心，積極配合訓練，另一方面，要保證患者安全，以防發(fā)生意外跌倒。

5 結果

本案例手術過程順利，未出現(xiàn)術中大出血等危險癥狀，術后未出現(xiàn)感染等合并癥，切口愈合良好。經術前、術后功能訓練，患者術后第56d實現(xiàn)自主行走，術后3個月隨訪，患者膝功能恢復良好，關節(jié)屈伸度可達到90°，股四頭肌肌力達到Ⅲ級，能自主完成正常速度的行走，可自主走完5層樓梯，無明顯疼痛現(xiàn)象。

6 討論

本例患者進行了近4年的規(guī)律血液透析，這使其全身代謝系統(tǒng)發(fā)生了較大的變化，從其入院輔助檢查中可以看出，患者存在繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進及輕微的代謝酸中毒，由此導致患者維生素D缺乏、Ⅳ型膠原蛋白異常，以致肌腱彈性組織變性，組織彈性降低，脆性增大，因而發(fā)生自發(fā)性雙側股四頭肌肌腱斷裂。尿毒癥患者合并自發(fā)性雙側股四頭肌肌腱斷裂后，會出現(xiàn)較為劇烈的疼痛感覺。而進行手術修復后，其恢復時間較長，這些問題均會導致患者自主關節(jié)運動受到局限，使關節(jié)內部組織發(fā)生廢用性損傷，從而影響膝關節(jié)功能，嚴重的則會造成不可逆的下肢活動能力阻滯，使患者生活品質降低?？祻凸δ苡柧毷鞘鼓蚨景Y患者膝關節(jié)盡快恢復功能的重要手段。但是，由于患者對此認知不足，加之運動又會引發(fā)一定程度的痛感，往往對訓練產生恐懼，害怕疼痛加劇或引發(fā)不良后果，從而拒絕訓練，導致康復訓練人為性延遲，給術后預后帶來不利影響[4]。本研究采用了系統(tǒng)康復訓練法，在術前即開始實施預訓練，同時輔之以細致的心理疏導，消除患者的心理壓力，使其能積極配合訓練。術后則采用循循漸進的訓練法，從最簡單的動作開始直至使用設備輔助訓練，不僅降低了患者的疼痛感，還使其每天度可以感受到訓練帶來的效果。本研究數據顯示，患者術后第56d即實現(xiàn)了自主行走，由于的研結論，說明系統(tǒng)的具有人性化的康復訓練易于患者接受，并可以獲得更佳的治療收益。

參考文獻：

[1]施衛(wèi)東，高懋峰，劉凌，等.尿毒癥并發(fā)雙側股四頭肌腱斷裂1例報告[J].中華骨科雜志，2012，1（32）：604-605.

[2]鄭雪儉，程軍，何強，等.維持性血液透析患者自發(fā)性雙側股四頭肌腱斷裂二例[J].中華腎臟病雜志，2010，26（10）：805-806.

[3]王詠梅.例尿毒癥患者自發(fā)性雙側股四頭肌肌腱斷裂的治療及護理[J].臨床護理雜志，201211（6）：33-34.

[4]梁勇東.人工膝關節(jié)置換術 12 例舒適護理[J].齊魯護理雜志.2012，18（5）：66-67.

編輯/蘇小梅