1例腦出血術(shù)后合并肺部感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

摘要：目的 通過對1例腦出血術(shù)后合并肺部感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，體現(xiàn)臨床藥師在藥物治療方面的重要作用。方法 臨床藥師參與1例腦出血術(shù)后合并肺部感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，通過全程監(jiān)護(hù)患者的治療過程，并提出合理的建議。結(jié)果 患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。結(jié)論 臨床藥師參與臨床治療過程，促進(jìn)臨床合理用藥。

關(guān)鍵詞：臨床藥師；肺部感染；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

臨床藥師參與臨床患者的治療過程，能夠在藥物治療方案的制定和療效評價中，從藥學(xué)角度為醫(yī)師提供合理的建議，為患者提供有效、安全的藥物治療[1]。本文就1例腦出血術(shù)后合并肺部感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)進(jìn)行討論，為開展腦出血術(shù)后患者監(jiān)護(hù)工作積累經(jīng)驗(yàn)。

1臨床資料

患者，男，57歲，在家突然頭暈，后被家屬扶至床上休息，測血壓示高壓160mmHg，后自覺全身發(fā)冷，并出現(xiàn)嘔吐1次，嘔吐物為清水，被家屬送入我院急診科。入院查體：體溫37.8℃，脈搏86次/min，呼吸17次/min，血壓182/95mmHg。心肺聽診未見異常，腹平軟，肝、脾肋下未及，骨盆擠壓無分離感。檢查不合作，氣管插管，神志淺昏迷，刺痛不睜眼1分，言語無反應(yīng)1分，刺痛肢體回縮4分，GCS評分6分=（1+1+4），雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑2.5mm，對光反應(yīng)遲鈍，頸抗二指，顱神經(jīng)查體不合作。四肢肌力檢查不合作，肌張力較高，雙側(cè)巴氏征陽性。輔助檢查：入院當(dāng)天查頭顱CT提示：\"腦室內(nèi)積血\"。在局麻下行雙側(cè)額部鉆孔血腫外引流術(shù)，入重癥監(jiān)護(hù)病房。既往史：患高血壓病20年，高血脂10年，平常間斷服藥，具體不詳，10年前患膽結(jié)石，訴已治愈，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。入院診斷：①腦室內(nèi)出血；②高血壓病3級（極高危）。

2治療經(jīng)過

第1d，血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)13.2*109/L、中性細(xì)胞百分率84.5%、血紅蛋白137g/L、血小板計數(shù)239×109/L。肝腎功能結(jié)果顯示正常。術(shù)后予以預(yù)防感染（注射用頭孢曲松鈉）、神經(jīng)營養(yǎng)（注射用鼠神經(jīng)生長因子）、止血（卡絡(luò)磺鈉注射液）、保護(hù)胃黏膜（注射用埃索美拉唑鈉）、降低顱內(nèi)壓（甘露醇注射液）等對癥治療。

第2d，患者血壓：145/89mmHg，呼吸：30次/min，脈搏：118次/min，病情危重，在局麻下行經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)氣管切開術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后血氧飽和度94%。予以霧化、吸氧、降壓（苯磺酸氨氯地平、尼群地平、特拉唑嗪）對癥處理[2]。

第5d，患者間斷發(fā)熱，體溫波動在38℃～38.8℃。復(fù)查CT：腦室內(nèi)積血量較前進(jìn)一步減少，腦實(shí)質(zhì)密度未見異常。痰培養(yǎng)+藥敏：金黃色葡萄球菌檢出+、粘質(zhì)沙雷氏菌+。將抗菌藥物調(diào)整為頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉。

第8d患者全天體溫仍波動在37.3℃～38℃，查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)11.4*109/L，C反應(yīng)蛋白：43mg/L。神志淺昏迷，聯(lián)合莫西沙星注射液抗感染治療。

第10d，患者今日11時開始出現(xiàn)呼吸淺快，體溫41℃，神志淺昏迷。床邊胸部正位片：考慮肺部感染。醫(yī)師調(diào)整用藥為抗抽搐（丙戊酸鈉緩釋片）、降壓（酒石酸美托洛爾片）、調(diào)節(jié)腸道菌群（枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊）、抗感染（頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉調(diào)整為哌拉西林鈉他唑巴坦鈉）對癥處理。

第12d，患者間斷低熱，神志淺昏迷。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)13.2×109/L、中性細(xì)胞百分率82.0%↑。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶125U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶45U/L、總蛋白59.9g/L、白蛋白27.4g/L。腎功能基本正常。給予護(hù)肝 （還原型谷胱甘肽、異甘草酸鎂注射液）、補(bǔ)充白蛋白（人血白蛋白）對癥處理。

第14d，患者仍間斷低熱，體溫波動在37.5℃左右，復(fù)查胸片示：雙肺粗紋理較前清晰，炎性病灶較前稍吸收。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)14.2×109/L、中性細(xì)胞百分率76.3%、肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶140U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶58U/L。痰培養(yǎng)+藥敏：鮑曼不動桿菌檢出+++、對替加環(huán)素敏感。金黃色葡萄球菌檢出MRSA++、對利奈唑胺、呋喃妥因、喹奴普汀/達(dá)福普汀、替考拉寧、替加環(huán)素、復(fù)方新諾明、萬古霉素均敏感。根據(jù)藥敏結(jié)果將抗感染藥物調(diào)整為注射用替加環(huán)素。

第16d，患者體溫基本恢復(fù)正常。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)11.3×109/L、中性細(xì)胞百分率67%。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶104U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶27U/L。患者病情基本穩(wěn)定，繼續(xù)觀察患者體溫、血壓等生命體征變化。

第19d，痰培養(yǎng)+藥敏：金黃色葡萄球菌檢出MRSA++、對磷霉素、利奈唑胺、喹奴普汀/達(dá)福普汀、替考拉寧、替加環(huán)素、復(fù)方新諾明、萬古霉素均敏感。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶39U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶16U/L、總蛋白71.2g/L、白蛋白30.9g/L↓。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)9.8×109/L、中性細(xì)胞百分率62.7%。

第22d，患者一般情況良好，體溫正常。腦出血復(fù)查CT：腦室內(nèi)積血明顯吸收減少，雙側(cè)腦室引流管已拔除，雙顳葉腦溝稍高密度影已吸收，腦實(shí)質(zhì)密度未見異常。痰培養(yǎng)+藥敏：金黃色葡萄球菌檢出MRSA少量、對磷霉素、利奈唑胺、喹奴普汀/達(dá)福普汀、替考拉寧、替加環(huán)素、復(fù)方新諾明、萬古霉素均敏感。患者使用抗感染藥物療程較長，預(yù)防二重感染，給予（氟康唑膠囊）對癥處理。另將（替加環(huán)素）調(diào)整為（替考拉寧）繼續(xù)抗感染治療。

第25～35d，體溫正常多日，復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)結(jié)果正常，于第25d停用抗感染藥物，繼續(xù)神經(jīng)營養(yǎng)、補(bǔ)液等對癥治療。經(jīng)治療后，目前患者病情穩(wěn)定，各項生命體征平穩(wěn)，出院繼續(xù)康復(fù)治療。

3討論

臨床藥師只有深入臨床，全程參與患者藥物治療 ，關(guān)注藥品不良反應(yīng)、用藥注意事項、藥物藥效學(xué)、藥物動力學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等作為切入點(diǎn)，才能得到醫(yī)護(hù)人員的信任，以此提升臨床藥師的地位，實(shí)現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)的價值。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會.神經(jīng)外科醫(yī)院感染抗菌藥物應(yīng)用專家共識（2012）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（5）：322-329.

[2]饒明利.中國腦血管病防治指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：62.編輯/孫杰