老年股骨粗隆間骨折患者用不同手術(shù)方法療效對比

摘要：目的 探討治療老年股骨粗隆間骨折伴骨質(zhì)疏松患者選用不同內(nèi)固定方法的療效的比較。方法 選取我科患者123例進(jìn)行回顧性研究，均為2002年1月～2013年1月治療的老年伴骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者，其中40例采用動力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定，41例采用髓內(nèi)釘固定（PFNA），42例采用股骨近端鎖定鋼板固定（LCP）。結(jié)果 120例患者獲得隨訪，時間為10～24個月，平均為17個月。DHS組總有效率為（71.49%），PFNA組總有效率為（80.0%），LCP組總有效率（80.48%），組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。在手術(shù)時間、功能活動、骨折愈合時間等方面組間存在差異，LCP組與PFNA組明顯優(yōu)于DHS組（P<0.05），而LCP組與PFNA組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。內(nèi)固定物折斷等并發(fā)癥發(fā)生率，三組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 老年伴骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折采用DHS、PFNA和LCP固定在治療效果上無明顯差異存在，但在手術(shù)時間、功能活動、骨折愈合時間等方面LCP組與PFNA組均優(yōu)于DHS組，而LCP組與PFNA組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。內(nèi)固定物折斷等并發(fā)癥發(fā)生率方面，LCP組優(yōu)于其余兩組，對患者的病情恢復(fù)起到更積極的作用。

關(guān)鍵詞：老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折（DHS）；內(nèi)固定（PFNA）；內(nèi)固定（LCP）；內(nèi)固定

隨著我國人口老齡化進(jìn)程的增進(jìn)，老年伴骨質(zhì)疏松疾病的人群在我國逐年增加，其中股骨粗隆間骨折較為常見，對患者的生活質(zhì)量及生命安全構(gòu)成了威脅。股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底部至小粗隆水平以上部位的骨折，好發(fā)于老年人。因為老年人常合并血壓、血糖、心血管等內(nèi)科疾病，保守治療常導(dǎo)致病死率上升[1]。本次共選取患者123例，均為2002年1月～2013年1月治療的老年伴骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本次共選擇研究對象123例，男62例，女61例，年齡70～90歲，平均（78.81±5.98）歲。按Evans骨折分型方法：Ⅰ型9例，Ⅱ型37例，Ⅲ型39例，Ⅳ型32例，Ⅴ型6例。入院后2～8d安排手術(shù)，平均5d。按治療方法不同分為三組，各組在一般情況上存在可比性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1 PFNA組 暴露股骨大粗隆頂點偏內(nèi)側(cè)開孔，用T型把手向外側(cè)成角6°插入骨髓腔，進(jìn)導(dǎo)針。沿導(dǎo)針用空心鉆鉆開骨髓，將合適長度的PFNA以柔力插入髓腔。利用交鎖桿和導(dǎo)針固定1枚髖螺釘，以同樣方法固定另1枚自攻股骨頸螺釘于中央偏下，于股骨頸內(nèi)中下部靠近股骨距打入1枚螺旋刀片至頭下2mm處鎖定，穩(wěn)定型用1枚交鎖釘，不穩(wěn)定型用2枚螺釘固定，最后擰入髓內(nèi)釘尾部螺帽。

1.2.2 DHS組 牽引復(fù)位滿意后，自大粗隆下2cm處用DHS角度導(dǎo)向器向股骨頸內(nèi)打入1枚導(dǎo)針。確定導(dǎo)針位置及深度，正位片應(yīng)位于股骨頸中間偏下，側(cè)位片應(yīng)位于股骨頸正中，深度距關(guān)節(jié)面5～10mm。測量拉力螺釘長度，調(diào)解絞刀長度，套在導(dǎo)針鉆入擴(kuò)孔，深度與拉力螺釘長度相近，保留導(dǎo)針，攻絲后旋入拉力螺釘，針尖距股骨頸關(guān)節(jié)面1cm左右，盡量靠近關(guān)節(jié)面，安裝套筒鋼板，擰入針尾加壓螺釘，固定鋼板。透視見：骨折端復(fù)位良好，螺釘長度位置合適。

1.2.3 LCP組 取髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，暴露大轉(zhuǎn)子與股骨上端，手法復(fù)位骨折斷端。近端子大粗隆向股骨頸采用3～4枚松質(zhì)骨螺釘固定，盡可能復(fù)位小轉(zhuǎn)子并股骨近端螺釘固定。于髖關(guān)節(jié)外側(cè)上一塊股骨近端鎖定加壓鈦板，持骨器固定，導(dǎo)針固定并透視調(diào)整前傾角，分別鉆孔、測深，擰入適當(dāng)長度鎖定鈦釘。透視見骨折端復(fù)位良好，內(nèi)固定位置合適。

1.2.4術(shù)后處理 術(shù)后早期指導(dǎo)患肢肌肉功能恢復(fù)訓(xùn)練，6～8w后視骨折愈合情況適當(dāng)下地負(fù)重訓(xùn)練，對不穩(wěn)定骨折可適當(dāng)延長下地時間。定期門診復(fù)查X片每個月1次，查看骨折愈合情況，骨折愈合后每3個月隨訪1次，直至無活動障礙、可獨立行走。

1.3效果評價 記錄各組術(shù)后并發(fā)癥：切口感染、髖內(nèi)翻畸形愈合、肢體短縮、膝關(guān)節(jié)僵直及內(nèi)固定松動等；負(fù)重時間：術(shù)后至下床負(fù)重行走的天數(shù)；愈合時間：X線片出現(xiàn)骨折線模糊時間。依據(jù)Harris標(biāo)準(zhǔn)評估髖關(guān)節(jié)功能[2]，即優(yōu)（≥90）分：髖關(guān)節(jié)活動好，無明顯疼痛，生活完全自理；良（80～89分）：髖關(guān)節(jié)活動稍感疼痛，不影響正常工作和生活；可（70～79）：髖關(guān)節(jié)活動受限，活動后疼痛，影響生活及工作；差（≤70）：髖關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限，疼痛嚴(yán)重，生活不能自理，內(nèi)固定失敗。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 統(tǒng)計學(xué)軟件采用SPSS 17.0版，組間計量數(shù)據(jù)采用（x±s）表示，計量資料行t檢驗，組間比較采用方差分析及χ2檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01有顯著差異。

2結(jié)果

2.1本研究對象123患者120例獲得隨訪，3例失訪患者，1例DHS組，1例PFNA組，1例LCP組。隨訪時間為10～24個月，平均為17個月。

組間比較在Harris標(biāo)準(zhǔn)評估（分）、功能恢復(fù)優(yōu)良率方面無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。但在手術(shù)時間、術(shù)后骨折愈合時間方面三組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。LCP組與PFNA組明顯優(yōu)于DHS組，LCP組與PFNA組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2，表3。

2.2三組患者在髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。LCP組的并發(fā)癥的幾率較其余兩組低，而PFNA組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于DHS組，見表4。

3討論

粗隆間骨折多發(fā)于老年人，目前內(nèi)固定手術(shù)方法較多，但較常用的無非動力髖螺釘系統(tǒng)、近端髓內(nèi)針固定系統(tǒng)及鎖定鋼板固定系統(tǒng)。本研究對比三組固定方法分析術(shù)后療效，總結(jié)如下：

3.1近端髓內(nèi)釘組 PFNA為股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其獨特的外觀近端外翻角度與髓內(nèi)釘設(shè)計，與髖關(guān)節(jié)負(fù)重線保持基本一致，更加有益于術(shù)后功能恢復(fù)，遠(yuǎn)端鎖釘與股骨牢牢鎖住，增強(qiáng)了內(nèi)固定的穩(wěn)定性與防滑脫性，符合股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)要求[3]。PFNA防旋刀片內(nèi)固定系統(tǒng)特有的頭釘螺旋刀片單片置入，自動鎖定，具有強(qiáng)大的抗旋轉(zhuǎn)能力，穩(wěn)定性強(qiáng)，末端的刀片為多邊形的橫切面，緊密的與周圍骨質(zhì)貼合，增大了接觸面積，同時也避免了因固定不牢靠造成的股骨頭、頸分離[4]，顯著增強(qiáng)了抗切出能力，尤其適用于老年伴骨質(zhì)疏松患者。另外，主釘設(shè)計為空心型，可在閉合情況下穿進(jìn)，避免了較大的創(chuàng)口及失血量[5]，遠(yuǎn)端長形尖端及凹槽設(shè)計，使局部壓力分散，避免了壓力過大導(dǎo)致的再次骨折及內(nèi)固定折斷的發(fā)生。另外，在研究過程中，筆者發(fā)現(xiàn)：對于骨折端位于股骨小粗隆及內(nèi)后側(cè)的患者，應(yīng)適當(dāng)延長早起恢復(fù)訓(xùn)練，因負(fù)重后此處承受壓力最多，對于老年伴骨質(zhì)疏松患者，早起負(fù)重易引起再骨折、移位、髖內(nèi)翻及內(nèi)固定物折斷。術(shù)前對骨質(zhì)質(zhì)量、粉碎程度、骨折類型等進(jìn)行分析很重要，本組研究1例患者由于骨折為不穩(wěn)定型，骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重，術(shù)后早期功能鍛煉，發(fā)生內(nèi)固定穿出。筆者認(rèn)為，骨折類型>2.2，Singh指數(shù)<3，Garden指數(shù)<155°，股骨近端ward三角區(qū)骨小梁密度低，即使術(shù)中復(fù)位滿意，術(shù)后仍不能早期負(fù)重訓(xùn)練，否則易造成內(nèi)固定失敗。本研究無內(nèi)固定物滑出、松動現(xiàn)象，有1例患者骨折端位于小粗隆處，由于過早負(fù)重，加上Singh指數(shù)<3，造成了內(nèi)固定物切出的并發(fā)癥，見圖1。

3.2動力髖螺釘組 DHS即Richards釘，上世紀(jì)60～70年代以來得到臨床上廣泛的認(rèn)可，已成為標(biāo)準(zhǔn)的治療粗隆間骨折內(nèi)固定方式。其固定原理為隨著螺釘?shù)南蛳聰Q入，其位置也逐漸向外下方滑移，對骨折斷端施加壓力，促進(jìn)解剖復(fù)位[6]，頸干角位置良好，利于骨折愈合，符合生物力學(xué)方面的要求。但其缺點在于內(nèi)固定對骨折斷端壓力過大，易導(dǎo)致斷端嵌入、患肢縮短等并發(fā)癥，尤其對于老年患有骨質(zhì)疏松、術(shù)后早期下地負(fù)重訓(xùn)練患者，其并發(fā)率大大增加。本研究DHS組即有1例患者并發(fā)患肢縮短畸形。DHS髓外固定系統(tǒng)在固定骨折位置上與其余兩組相比，相對靠外，在承受股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)壓力負(fù)荷能力減弱，穩(wěn)定性相對較差[7]。還有，該固定系統(tǒng)可將股骨頭承受的壓力均勻的分散傳遞至股骨上端堅韌的骨皮質(zhì)部，將骨折的剪切力轉(zhuǎn)化為軸向力，然而生物力學(xué)方面研究表明：髓外固定系統(tǒng)杠桿臂相對較長，軸向承受負(fù)荷能力較差，因此也削弱了該固定的穩(wěn)定性。對于粉碎性骨折尤其是小粗隆骨折位置明顯移位，股骨距的傳導(dǎo)應(yīng)力中斷，螺釘與鋼板固定部位將承受過多壓力，極易發(fā)生內(nèi)固定疲勞性折斷，再骨折。本研究即有1例患者發(fā)生內(nèi)固定疲勞性折斷。還有2例患者發(fā)生髖內(nèi)翻畸形，考慮原因為該組固定系統(tǒng)抗旋轉(zhuǎn)能力、穩(wěn)定性較差，早期活動易造成內(nèi)固定物松動、滑脫現(xiàn)象，見圖2。

3.3鎖定鋼板固定系統(tǒng) LCP為新型鋼板螺釘固定系統(tǒng)，通過有限的接觸性動力加壓鋼板與點式接觸微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)，其外形設(shè)計與股骨近端解剖結(jié)構(gòu)相匹配，術(shù)中無需預(yù)彎[8]，使手術(shù)更加簡單化，大大的節(jié)省了手術(shù)時間。鋼板與螺釘緊密鎖定在一起，限制了擰入螺釘?shù)呐ぞ?，螺釘發(fā)生變形、松動機(jī)率大大降低，抗滑脫增強(qiáng)，4～5枚螺釘相互成一定角度鉆入股骨頭頸內(nèi)，抗拔出能力增加的同時[9]，也維持了股骨頸干角與前傾角的解剖學(xué)角度，防止骨折復(fù)位后再移位的困難，無需術(shù)中反復(fù)塑形透視，縮短了手術(shù)時間。鋼板近端的鎖定螺釘與拉力螺釘配合加壓孔設(shè)計，使復(fù)位后的小粗隆骨折塊固定更加牢固，尤其適用于骨質(zhì)疏松患者，可顯著減少患者臥床時間。因鋼板兩端固定后其固定系統(tǒng)已相當(dāng)穩(wěn)固，加上螺釘對骨的把持力以及鋼板與螺釘?shù)莫毩⒎€(wěn)定固定系統(tǒng)，使其無需緊貼骨折面，從而保護(hù)了骨膜的周圍血運[10]，減少了對軟組織的副損傷，縮短了骨折愈合的時間，也降低了股骨頭缺血性壞死機(jī)率的發(fā)生。螺釘通過鋼板上的螺紋牢牢鎖定在接骨板上，使每枚螺釘與接骨板成為一個獨立的穩(wěn)定的固定系統(tǒng)，股骨頸在旋轉(zhuǎn)活動時，其旋轉(zhuǎn)的剪切力和扭轉(zhuǎn)力平均的分配到接骨板上，使每枚螺釘受力均衡，局部受力無顯著性增加，同時，長度足夠的鋼板也可將骨折端承受的壓力負(fù)荷分散到遠(yuǎn)端與近端骨密度較好的區(qū)域，同時也改變了螺釘?shù)牧兀瑥亩行У臏p少了螺釘滑出，鋼板松動、折斷等并發(fā)癥。另外，因股骨頸中下1/3處骨小梁密集，骨質(zhì)強(qiáng)度好，所以近端螺釘位置應(yīng)穿過word三角區(qū)，于股骨頸中下1/3較為可靠。本組有1例患者術(shù)后內(nèi)固定斷裂，考慮與術(shù)中內(nèi)側(cè)皮質(zhì)解剖復(fù)位不良、患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、粉碎程度及過早負(fù)重訓(xùn)練有關(guān)，見圖3。

3.4本研究總結(jié) 老年股骨粗隆間骨折采用的手術(shù)方式：動力髖螺釘內(nèi)固定、髓內(nèi)釘固定、股骨近端鎖定鋼板固定均為有效的治療方法，在手術(shù)時間、愈合時間等方面比較，髓內(nèi)釘固定與股骨近端鎖定鋼板固定明顯優(yōu)于動力髖螺釘（DHS），DHS固定更適用于穩(wěn)定型EvansⅠ、Ⅱ型骨折，而LCP固定則對于高齡伴骨質(zhì)疏松的粗隆間粉碎性骨折效果較好，PFNA固定則對于不穩(wěn)定性粗隆間骨折的治療具有骨折愈合時間短，功能恢復(fù)較好等優(yōu)勢。臨床上應(yīng)根據(jù)患者的年齡、骨折類型、骨質(zhì)疏松程度等方面綜合考慮，選用效果最佳的手術(shù)固定方式[11]。

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編輯/申磊