泛影葡胺灌腸診治嬰幼兒腸套疊體會(huì)

摘要：目的 探討嬰幼兒腸套疊治療方法，以提高嬰幼兒腸套疊的治療水平。方法 回顧性分析48例幼兒腸套疊的治療方法。結(jié)果 41例一次性復(fù)位成功，7例復(fù)位不成功。經(jīng)胃腸減壓加局部熱敷后，4例復(fù)位成功，3例不成功。不成功者給予手術(shù)治療。結(jié)論 治療幼兒腸套疊可以用泛影葡胺介入治療結(jié)合胃腸減壓加局部熱敷療效好。

關(guān)鍵詞：幼兒；腸套疊；泛影葡胺；胃腸減壓

腸套疊系指部分腸管及其系膜套入鄰近腸腔所致的一種絞窄性腸梗阻，是嬰幼兒時(shí)期最常見(jiàn)的急腹癥之一，是3個(gè)月～6歲時(shí)期引起腸梗阻最常見(jiàn)的原因。本病60%的患兒年齡在1歲以內(nèi)，男孩發(fā)病率多于女孩，約為4∶1。發(fā)病以春秋季多見(jiàn)，分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，病因迄今尚未完全清楚，有學(xué)者認(rèn)為嬰幼兒回盲部系膜尚未完全固定，活動(dòng)性較大和腸蠕動(dòng)的節(jié)律性發(fā)生改變所致。依據(jù)其套入部位不同可分為回盲型、回結(jié)型、回回結(jié)型、小腸型、結(jié)腸型、多發(fā)型、其中以回盲型最常見(jiàn)。本文對(duì)我院2004～2013年，利用泛影葡胺診治小兒腸套疊的病例進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，以此來(lái)探討小兒腸套疊治療的臨床意義及可行性。

1資料與方法

1.1一般資料 本文搜集我院診治幼兒腸套疊48例，均經(jīng)泛影葡胺灌腸證實(shí)為回盲型，回結(jié)腸型。男性30例，女性18例。發(fā)病年齡為4個(gè)月～2歲10個(gè)月，平均14個(gè)月8d，其中4～8個(gè)月的有8例，約占16.7%，8個(gè)月～1歲的有21例，約占43.8%。1～2歲有16例，約占33.3%，2歲以上3例，約占6.2%。發(fā)病時(shí)間為2～40 h，平均11.8 h。其中2～4 h有15例，占31.3%；4～8 h有18例，占37.5%。8～16 h有8例，占16.7%；16～24 h的有6例，占12.5%；24 h以上的有1例，占2.1%。48例患兒出現(xiàn)在4個(gè)月～1歲的共有29例，約占60.4%，與文獻(xiàn)報(bào)道的60%基本相符?；純嚎沙霈F(xiàn)不同程度腹痛、嘔吐、粘液狀血便和腹部包塊。在48例患兒中全部出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛；27例患兒出現(xiàn)嘔吐，占56.3%；33例患兒在右上腹季肋下可觸及包塊，占68.8%；31例患兒出現(xiàn)血便，約占64.4%；8例患兒出現(xiàn)腹脹，占16.7%。48例患兒經(jīng)過(guò)立位及仰臥位腹部透視，發(fā)現(xiàn)腸管內(nèi)有氣液平面的給與腹部透視下點(diǎn)片，經(jīng)過(guò)透視及攝片診斷疑為腸套疊4例，占8.3%；8例診斷為腸梗阻。41例B超診斷為腸套疊。

1.2 輔助檢查

1.2.1 B超檢查 在本組48例臨床疑是小兒腸套疊的病例中，超聲診斷確診為腸套疊的有41例，其中有40例有典型的聲像表現(xiàn)，橫掃呈\"靶環(huán)征\"，縱掃呈\"筒套征\"。

1.2.2 X線檢查 腸套疊在泛影葡胺造影對(duì)比顯示為充盈缺損，視套入部與X線中心束排列關(guān)系表現(xiàn)不一。二者垂直排列時(shí)頭部呈\"杯口狀\"，或泛影葡胺造影劑深入套鞘內(nèi)面呈\"鉗狀\"；如二者呈平行排列，頭部則呈\"球型\"或\"啞鈴狀\"。當(dāng)泛影葡胺排出后則附在粘膜皺襞的泛影葡胺顯示呈螺旋彈簧狀。本組26例為\"杯口征\"，18例為\"鉗狀\"，4例可見(jiàn)\"彈簧征\"。48例泛影葡胺造影證實(shí)為腸套疊后按套頭所在的位置將其分為回盲部組7例，占14.6%；盲腸組12例，占25%；升結(jié)腸組21例，占43.8%；肝曲組5例，占10.4%；橫結(jié)腸組3例，占6.3%。

2材料與方法

2.1所用器材 灌腸筒1個(gè)，76%泛影葡胺100 mL，脫脂紗布若干塊。

2.2治療方法 將76%泛影葡胺100 mL加入灌腸筒后，再加入溫開(kāi)水至400 mL，醫(yī)生及家屬穿防護(hù)鉛衣，戴鉛帽、鉛眼鏡、鉛手套。將患兒平臥于X線機(jī)檢查床上，除腹部應(yīng)暴露在X線投照視野外，患兒其他部位均應(yīng)用鉛圍裙遮蓋加以保護(hù)。采用頭稍低位及左斜臥位。將連接于灌腸筒上的肛管插入患兒肛門內(nèi)，提高灌腸筒以增加筒內(nèi)液體壓力，將400 mL泛影葡胺稀釋液灌入結(jié)腸內(nèi)，但灌腸筒的高度不應(yīng)超過(guò)檢查床面1 m。在透視下邊灌邊觀察造影劑行進(jìn)過(guò)程，當(dāng)腸管內(nèi)出現(xiàn)充盈缺損和造影劑前端出現(xiàn)\"杯口征\"、\"鉗狀\"、\"球狀\"、\"啞鈴狀\"或\"彈簧狀\"征像陰影，即可確診為腸套疊。灌畢即撥管，隨即用紗布堵住患兒肛門，以使結(jié)腸內(nèi)的泛影葡胺稀釋液不致外流。如在橫結(jié)腸時(shí)，采用頭低位，然后由遠(yuǎn)而進(jìn)，按逆時(shí)針?lè)较驍D壓，當(dāng)套疊頭退至升結(jié)腸時(shí)，可仍采用頭低位或采用水平位，將患兒身體右斜，仍按逆時(shí)針?lè)较蛴蛇h(yuǎn)而進(jìn)擠壓，直至套頭退回復(fù)位。若造影劑進(jìn)入回腸，或盲腸充盈好、盲腸內(nèi)腫塊消失，方停止擠壓。

本組病例在進(jìn)行復(fù)位的同時(shí)，隨機(jī)將發(fā)病在4～16 h 12例明確診斷為腸套疊患兒進(jìn)行胃腸減壓2 h和局部熱敷30 min～1 h，再作泛影葡胺灌腸復(fù)位治療，以便對(duì)比觀察。

3結(jié)果

48例腸套疊患兒均經(jīng)泛影葡胺灌腸復(fù)位。在手法加壓復(fù)位過(guò)程中，若造影劑由盲腸進(jìn)入回腸，表明復(fù)位成功；若造影劑完全充盈盲腸，而盲腸內(nèi)無(wú)軟組織腫塊，可將造影劑排泄后，向結(jié)腸內(nèi)注入空氣，如空氣進(jìn)入回腸，表明復(fù)位成功。若造影劑和空氣均未進(jìn)入回腸，此時(shí)可作如下觀察：①拔出腸管后排出大量帶臭味的粘液血便和黃色糞水。②患兒很快入睡，不再哭鬧及嘔吐。③腹部平軟。結(jié)合B超檢查：灌腸法解套術(shù)成功的超聲指征為：①外層低回聲較薄。②套疊的腸管內(nèi)無(wú)積液。③局部腸管多譜勒可顯示血流信號(hào)。反之則可以繼續(xù)胃腸減壓，并繼續(xù)給回盲部熱敷1 h，以減輕套疊部位以上的壓力，促進(jìn)腸壁的血液循環(huán)，恢復(fù)腸管功能。然后重復(fù)以上復(fù)位治療方法。復(fù)位后均經(jīng)過(guò)24 h觀察，僅7例出現(xiàn)復(fù)套，復(fù)套后均給予胃腸減壓和局部熱敷，用此法復(fù)位并觀察隨訪，有3例再次出現(xiàn)復(fù)套，再次出現(xiàn)復(fù)套者給予手術(shù)治療而愈，見(jiàn)圖1～3。

4討論

4.1病理基礎(chǔ) 腸套疊可分位原發(fā)性與繼發(fā)性兩類：原發(fā)性腸套疊是腸管無(wú)器質(zhì)性改變，主要由腸管蠕動(dòng)功能紊亂引起，此型占嬰幼兒腸套疊的90%～95%，可由多種原因引起，如幼兒腸系膜較長(zhǎng)，回盲部活動(dòng)性大，回結(jié)腸的腸腔大小差異較大，如飲食規(guī)律改變，腹瀉及其腸道病毒感染，水電解質(zhì)紊亂，植物神經(jīng)不穩(wěn)定和外傷等；繼發(fā)性腸套疊是由消化道畸形，腫瘤、過(guò)敏性紫癜、息肉引起，約占2%～9%。腸套疊是近端的一段腸管順行性套入臨近遠(yuǎn)端的腸管內(nèi)，與腸蠕動(dòng)的方向一致，套入部隨著腸蠕動(dòng)不斷繼續(xù)前進(jìn)，該段腸管及其腸系膜也一并套入鞘內(nèi)，頸部束緊不能自動(dòng)退出。由于鞘層腸管持續(xù)痙攣，致使套入部腸管發(fā)生循環(huán)障礙，初期靜脈血流受阻，組織充血水腫，靜脈曲張，粘膜細(xì)胞分泌大量粘液，進(jìn)入腸腔內(nèi)，與血液及糞質(zhì)混合成果醬樣膠凍狀排出。后期出現(xiàn)腸管水腫，靜脈回流障礙加重，使動(dòng)脈受累，供血不足，導(dǎo)致腸管壞死，并出現(xiàn)全身中毒癥狀，嚴(yán)重者可并發(fā)腸穿孔和腹膜炎。

4.2診斷治療 本病的診斷以臨床癥狀結(jié)合B超、X線檢查。而X線檢查以空氣灌腸、泛影葡胺灌腸造影為主。對(duì)腸套疊的治療有手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩種，對(duì)于套入時(shí)間在48h內(nèi)，全身情況良好的，無(wú)明顯脫水及電解質(zhì)紊亂則以非手術(shù)治療為主，而非手術(shù)治療又以B超監(jiān)視下水壓灌腸、空氣灌腸和造影灌腸復(fù)位3種方法。在所搜集的病例中，發(fā)病時(shí)間在2～40 h，均經(jīng)結(jié)腸泛影葡胺灌腸造影并加以逆時(shí)針?lè)较蛴蛇h(yuǎn)而近加壓復(fù)位治療，均獲滿意效果，但在治療過(guò)程中，因個(gè)體差異較大，套入程度及時(shí)間長(zhǎng)短不同有所差異。本文中手術(shù)一例就是套入時(shí)間長(zhǎng)，套頭進(jìn)入橫結(jié)腸，反復(fù)套疊導(dǎo)致腸管水腫、血運(yùn)差，導(dǎo)致腸管壞死。在治療過(guò)程中，隨機(jī)抽取12例進(jìn)行胃腸減壓并給予局部熱敷后進(jìn)行復(fù)位，發(fā)現(xiàn)復(fù)位時(shí)阻力明顯低于對(duì)照組。這主要是由于熱敷使局部血液循環(huán)及腸管痙攣得到不同程度的改善，導(dǎo)致套疊鞘較對(duì)照組松弛，加之，胃腸減壓后，套疊部位以上腸管內(nèi)壓力減小，也降低了復(fù)位時(shí)的阻力，所以復(fù)位時(shí)較對(duì)照組容易。

4.3選擇造影劑 在非手術(shù)治療腸套疊中，陰性造影（空氣灌腸）大家常用，比較熟悉?，F(xiàn)在專門討論此同時(shí)陽(yáng)性造影，在陽(yáng)性造影劑里，為什么用泛影葡胺而不用通常消化道造影用的硫酸鋇呢？這是因?yàn)橛捎诨純簜€(gè)體差異及套入的程度、時(shí)間長(zhǎng)短的不同，不能保證全部復(fù)位成功，如果不成功，這就意味著必須進(jìn)行手術(shù)治療。如果使用泛影葡胺造影治療對(duì)手術(shù)沒(méi)有影響，而使用硫酸鋇造影治療，則硫酸鋇殘留于腸腔粘膜皺襞內(nèi)，這對(duì)于腸套疊的術(shù)中及術(shù)后愈合均有不良影響。

從本文48例腸套疊治療中得到啟會(huì)，這就是泛影葡胺灌腸輔以胃腸減壓加局部熱敷可以有效地治療幼兒腸套疊，并在少數(shù)特殊情況下，當(dāng)復(fù)位治療不成功時(shí)，可隨時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃麗卿，張碧宏，梁平，等.超聲診斷小兒腸套疊的臨床意義[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)雜志，2007，16（1）：24-25.

[2]馬萬(wàn)輝，王斌.20例成人腸套疊螺旋CT征象分析[J].臨床放射學(xué)雜志，2007，25（193）：746-749

[3]楊錫強(qiáng)，易著文.兒科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，287-290.

[4]王純正，徐智章.超聲診斷學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，366-370.

[5]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，483.

編輯/肖慧