結(jié)腸癌術(shù)后并發(fā)吻合口漏1例的護理

摘要：目的 探討結(jié)腸癌手術(shù)后吻合口漏的護理措施和臨床經(jīng)驗。方法 通過個案護理，針對疾病特點，在護理過程中注意觀察病情變化，采取相應(yīng)的護理措施，同時細致地做好患者的心理護理、營養(yǎng)護理、早期活動指導(dǎo)、引流管護理、造瘺口護理及健康指導(dǎo)。結(jié)果 患者術(shù)后經(jīng)過給予靜脈補液消炎，化痰，腸外營養(yǎng)支持治療及護理后，經(jīng)腸道內(nèi)造影證實吻合口漏均完全愈合，患者一般情況穩(wěn)定。結(jié)論 通過對該病例的護理，我們認識到針對疾病特點，采取相應(yīng)的護理措施，患者病情得到緩解和改善。

關(guān)鍵詞：結(jié)腸癌；吻合口漏；護理

吻合口漏是結(jié)腸癌術(shù)后較常見的并發(fā)癥。近年來隨著生活水平的提高，結(jié)腸癌的發(fā)病率也明顯增高，相應(yīng)的吻合口漏的發(fā)生率也漸漸增加。因此，結(jié)腸癌術(shù)后吻合口漏的防治和護理是非常值得研究和探討的。我院于2013年6月5日收治結(jié)腸癌患者1例，行橫結(jié)腸癌根治術(shù)后有吻合口漏并發(fā)癥，術(shù)中行盲腸造瘺，回腸造瘺，胃造瘺及吻合口后壁引流，術(shù)后經(jīng)護理，吻合口漏均完全愈合，患者一般情況穩(wěn)定?，F(xiàn)將護理總結(jié)，為以后吻合口漏的防治和護理提供臨床依據(jù)。

1 臨床資料

患者女，69歲，入院前2個月無明顯誘因下大便次數(shù)增多，3～4次/d，自覺左側(cè)腹隱痛，有腹脹，近15d來反復(fù)出現(xiàn)便血5～6/d，來我院門診行腸鏡檢查示：距肛門口60cm粘膜可見一新生物突出腸腔內(nèi)，呈菜花狀，大小約據(jù)腸腔3/5，腫塊表面污穢，質(zhì)脆，觸之易出血，門診擬\"降結(jié)腸占位\"收入院?；颊呷朐汉笸晟聘黜椥g(shù)前檢查，結(jié)腸病理診斷：腺癌?；颊邿o手術(shù)禁忌證后于2013年6月5日在全麻下行橫結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后予以靜脈輸注消炎止血藥物支持治療，患者術(shù)后第4d恢復(fù)肛門排氣而拔出胃管并開放飲食，期間患者均無特別不適主訴。術(shù)后第7d晚上患者訴上腹部飽脹感，于第2d出現(xiàn)嘔吐，量較多，為胃內(nèi)容物及膽汁樣液體，囑改為少量多餐流質(zhì)飲食，一直到術(shù)后第11d，患者一直1次/d嘔吐，均為胃內(nèi)容物及膽汁樣液體，術(shù)后第12d上午給予胃腸減壓，引流出1500ml左右膽汁樣液體，行口服碘水動態(tài)消化道造影，顯示曲式韌帶處梗阻，考慮曲式韌帶附近粘連性機械性梗阻，在征得家屬同意后與2013年6月18日再次行剖腹探查術(shù)，術(shù)中確定為吻合口漏，術(shù)中行盲腸造瘺，回腸造瘺，胃造瘺及吻合口后壁引流，術(shù)后經(jīng)過給予靜脈補液消炎，化痰，腸外營養(yǎng)支持治療及護理后，經(jīng)腸道內(nèi)造影證實吻合口漏均完全愈合，患者一般情況穩(wěn)定。

2護理

2.1密切觀察病情變化 及時巡視病房觀察患者生命體征是否平穩(wěn)，疼痛有無減輕、嘔吐及腹脹有無緩解、肛門排氣與排便是否恢復(fù)，觀察患者嘔吐物、排出物及引流液的顏色、性質(zhì)、量，觀察患者水、電解質(zhì)失衡糾正情況，監(jiān)測體溫，4次/d。

2.2做好基礎(chǔ)護理 給患者取半坐位，以促進感染局限、減輕疼痛。由于患者禁食，每天至少口腔護理2次，給老年患者按摩骨突處，以防壓瘡。患者嘔吐時及時清除嘔吐物，保持床單位的清潔，避免不良刺激等。

2.3心理護理 結(jié)腸腫瘤術(shù)后，患者身體不適、切口疼痛和生活不能自理，使患者產(chǎn)生焦慮心理，后又有吻合口漏并發(fā)癥的發(fā)生并伴有嘔吐等現(xiàn)象，患者更易出現(xiàn)焦慮、緊張等情緒，對術(shù)后恢復(fù)缺乏信心。國內(nèi)文獻報道吻合口漏的發(fā)生率是4.02～7.54%，不會帶來比較嚴重的后果。

2.4環(huán)境護理 為患者營造一個適宜、整潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境，給患者以舒適的感覺，是護理工作的一個重要環(huán)節(jié)。在給患者換藥、會陰擦洗時注意遮擋，避免暴露患者的隱私。合理安排治療和給藥時間，保證患者的休息與睡眠。

2.5營養(yǎng)護理 合理營養(yǎng)是增強免疫力、促進機體康復(fù)的關(guān)鍵。術(shù)后1w患者胃腸功能尚未完全恢復(fù)，在應(yīng)用廣譜抗生素加強抗炎治療的同時，要嚴密監(jiān)測患者相關(guān)營養(yǎng)指標，按醫(yī)囑輸入腸外營養(yǎng)，并按計劃勻速輸入。對患者進行飲食調(diào)節(jié)，保持成形軟便。術(shù)后2～3d進流質(zhì)，逐漸過渡， 即水、無渣流質(zhì)；5～6d后進半流質(zhì)， 即少渣、低纖維半流質(zhì)； 2w后進低纖維軟食，之后則可以進行普食。少量多餐，多食蔬菜水果。

2.6早期活動指導(dǎo) 患者早期活動可保持全身肌肉的正常張力，從而促進組織細胞的新陳代謝及血液循環(huán)；可以增加肺的通氣量，有利于氣管分泌物的排出，以減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生；多作下肢活動，可促進血液循環(huán)，防止靜脈血栓的發(fā)生；早期離床活動能促使腸蠕動早日恢復(fù)，減少腹脹，增進食欲，促進排便通暢；還有利于腸道和膀胱功能的恢復(fù)，減少腹脹和尿潴留的發(fā)生；從精神與心理方面上看，早期離床活動，盡管會出現(xiàn)一些軟弱無力，或切口疼痛，但\"站起來了\"、\"下床走了幾步\"的實踐，能增強患者建立手術(shù)后可以恢復(fù)正常的信念，加之離床活動后的輕度疲倦，可以解除緊張，焦虛、精神集中于疼痛的狀態(tài)，上床后一般能安穩(wěn)的休息或入睡。早期鼓勵患者床上翻身，活動肢，體術(shù)后第1d、第2d根據(jù)病情許可即鼓勵患者下床活動，活動要循序漸進，按床上活動、坐起活動、床邊活動順序進行，并根據(jù)患者情況逐步增加活動時間與幅度。

2.7各引流管的護理 妥善固定吻合口上下引流管，防止滑脫，叮囑患者翻身活動時用手輕輕扶住引流管，并與患者同步移動，忌用力過度牽拉，防止引流管扭曲、脫落，確保引流通暢。給予生理鹽水進行間持續(xù)低負壓沖洗，以沖洗干凈為原則，定時順向擠壓引流管，防止糞便堵塞。每天嚴密觀察引流液的性狀、顏色和流量，并準確記錄，每天更換引流袋。若引流出大量氣體，則應(yīng)注意開放引流袋排氣；若出現(xiàn)引流液較沖洗液慢且少，應(yīng)考慮引流管堵塞，用 50 ml針筒自引流管逆行脈沖式?jīng)_洗。沖洗后可加用0.5% 的滅滴靈并保留一段時間，可加強控制感染。

2.8 各造瘺口的護理 觀察造瘺口有無異常，結(jié)腸造口一般于術(shù)后2～3d，待腸蠕動恢復(fù)后開放，造口開放前應(yīng)觀察腸斷有無回縮、出血、壞死等現(xiàn)象；保持造口清潔，用生理鹽水、碘伏溶液等清潔腸造口黏膜及周圍皮膚；術(shù)后早期勤換藥，腸管周圍用幾士林紗布保護，直至切口完全愈合；指導(dǎo)患者自我護理造口，采用示范的形式參與自我護理。護理時讓患者觀看全過程1～2次，到獨立操作1～2次，以確保患者在出院前能完全自我處理造口為止。

3討論

吻合口漏是結(jié)腸癌手術(shù)后最常見的嚴重并發(fā)癥，也是死亡的主要原因，發(fā)生因素很復(fù)雜，各種手術(shù)方法都不能保證不出現(xiàn)口漏，據(jù)有關(guān)文獻報道，約4.02～7.54%的發(fā)生率，其中1/3的患者因此而死亡。結(jié)腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口漏往往是由于多種因素造成的，其發(fā)生與術(shù)前腸道的清潔度，術(shù)中操作欠妥，引流物放置不妥，吻合口的吻合質(zhì)量，吻合口張力過大，術(shù)后吻合口的血供以及術(shù)后患者的營養(yǎng)狀況等多種因素有關(guān)。臨床護理人員要對吻合口漏的發(fā)生原因和治療原則有必要的了解，在巡查和護理工作中及早發(fā)現(xiàn)患者的不良反應(yīng)并通知醫(yī)生。

結(jié)腸癌手術(shù)后吻合口漏的發(fā)生對醫(yī)生和患者都產(chǎn)生很大的壓力。因此，吻合口漏重在預(yù)防，盡量避免吻合口漏的發(fā)生。

總之，吻合口漏是大腸癌術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一，標準合理的吻合要求是：吻合口血供充足、吻合口無張力、吻合口縫合適當。為避免結(jié)腸癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生，擇期手術(shù)應(yīng)作好充分的術(shù)前腸道準備。術(shù)中操作應(yīng)特別仔細，充分減壓引流，保證腸管血供與吻合口無張力。另外護理人員要做好細致耐心的解釋工作，盡量減少因為溝通問題而引發(fā)相關(guān)臨床護患糾紛 扎實細致的臨床基礎(chǔ)護理工作，良好的細心和責任心，有效的引流管及術(shù)后營養(yǎng)的護理治療，可增加結(jié)腸癌術(shù)后吻合口漏患者的臨床受益，減少死亡率。

參考文獻：

[1]Defloor T.The risk of pressure sores：a conceptual scheme[J].J Clin Nurs，1999，8（2）：206-216.

[2]楊利霞.38例腸梗阻患者的護理[J].全科護理，2013，11（3）：705-706.編輯/申磊