L5/S1椎間盤突出癥的經(jīng)皮椎間孔鏡入路選擇

腰椎間盤突出癥是常見疾病，以L4/5和L5/S1多發(fā)，隨著經(jīng)皮脊柱內窺鏡技術發(fā)展，微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥有了革命性的突破。以后外側方入路為代表的經(jīng)皮腰椎間孔鏡，通過磨除部分上關節(jié)突，擴大椎間孔直達突出物靶點，可以在直視神經(jīng)根的情況下清除突出物，效果確切。最近又用同樣的內窺鏡，通過脊柱后方入路，經(jīng)椎板間隙，穿過黃韌帶，直達突出物靶點，也可以在直視神經(jīng)根的情況下清除突出物[1]。本文將2012年8月～2014年7月140例L5/S1椎間盤突出癥內窺鏡下治療方法進行分析，對后外側椎間孔入路及椎板間入路的適應癥進行探討。

1資料與方法

1.1一般資料 病例納入標準：①以下肢神經(jīng)根性癥狀為主，或伴有腰痛；②術前CT、MRI檢查為L5/S1椎間盤突出，且與患者癥狀體征相符；③經(jīng)過正規(guī)保守治療無效、突出物巨大、疼痛劇烈、已經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)根損害表現(xiàn)者。排除標準：①診斷不明的腰腿痛；②腰椎滑脫、椎弓根崩裂；③中央骨性椎管狹窄；④非腰椎間盤突出引起神經(jīng)根癥狀的患者；⑤有神經(jīng)、精神疾病、身體狀態(tài)差不能夠耐受手術者。

本組140例患者中男78例，女62例；年齡15～81歲，平均39歲；病程1～120 個月，平均21.3個月。癥狀表現(xiàn)為單側下肢疼痛、發(fā)麻為主為96例，雙側下肢疼痛、發(fā)麻為主12例；單側下肢麻木及感覺減退為主23例，雙側下肢麻木及感覺減退為主9例；伴有腰痛52例，不伴有腰痛88例。椎間盤突出類型：中央型12例，旁中央型（突出物位于神經(jīng)根腋下）28例，側方型（突出物位于神經(jīng)根正下方或者肩上）70例，椎間孔型7例，椎間孔外側型8例；向下脫垂游離12例，向上脫垂游離3例。合并有部分鈣化、小關節(jié)增生內聚側隱窩狹窄、椎體后緣骨質增生者43例。以前有過L5/S1椎間盤手術史，復發(fā)者9例。

1.2手術方式選擇及手術過程 根據(jù)患者髂嵴高度及L5/S1椎板間隙的寬度，選擇經(jīng)后外側椎間孔入路及后方椎板間入路。椎間孔入路于中線旁開12～14cm，髂嵴最高點向尾側傾斜角度穿刺，穿刺針抵達上關節(jié)突肩部后，注入1%利多卡因3ml麻醉關節(jié)突，然后穿刺針緊貼上關節(jié)突進入到L5/S1椎間盤后緣，用導絲置換出穿刺針后，沿導絲逐級用4/6/7/8mm骨鉆磨除部分上關節(jié)突骨質，擴大椎間孔，置入工作鞘管，工作鞘管的理想位置在C臂機下透視正位像開口位于小關節(jié)內緣與棘突之間，側位象位于椎體后緣，即鞘管開口在腰椎內位于L5/S1椎間盤后緣與黃韌帶之間隙，正達突出物位置。取出椎間盤后緣突出的髓核及盤內部分髓核后，探查神經(jīng)根、后縱韌帶之間是否有殘留，充分松解神經(jīng)根并止血。椎板間入路手術定位于L5/S1椎板間隙正中旁開手術側5mm，穿刺針沿皮膚、肌肉、黃韌帶逐層注入1%利多卡因麻醉，穿破黃韌帶后，回抽無腦脊液的情況下繼續(xù)注入1%利多卡因5ml進入硬膜外腔，形成硬膜外麻醉，以減少手術疼痛刺激。沿穿刺針切開皮膚，置入錐形擴張管及工作鞘管直達黃韌帶外，工作鞘管位于上下椎板之間的間隙。清理黃韌帶外層軟組織并剪開黃韌帶，即可到達椎管，辨別神經(jīng)根與突出物并清除突出物。

1.3術后處理 術后使用抗生素1次，3d內應用甘露醇脫水及營養(yǎng)神經(jīng)藥物，患者平臥6h后可下床活動，術后3～4d出院。出院后康復鍛煉，術后2個月內佩戴腰圍保護。

1.4觀察指標 記錄患者圍手術期并發(fā)癥，以及包括神經(jīng)根支配區(qū)域運動感覺情況，疼痛、麻木改善情況。記錄術前、術后、術后出院、術后6個月隨訪情況，采用疼痛視覺模擬量表（visuaianaioguescaie， VAS） （10分法）[2]評價患者腰痛及腿痛情況；采用Oswestry功能障礙指數(shù)（OswestrydisabiIityindex，ODI）[3]評價患者腰椎功能改善情況。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0 軟件（SPSS 公司，美國）進行統(tǒng)計處理分析，手術前后VAS 評分、ODI分別行配對資料t檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

所有患者手術均順利完成，術中患者生命體征平穩(wěn)，其中行椎間孔入路手術63例，行椎板間入路手術77例。行椎間孔鏡入路手術的患者中，2例穿刺及擴大椎間孔時神經(jīng)根外膜有撕裂，神經(jīng)纖維束少許外露并撕破，用雙極射頻消融漂浮外露的神經(jīng)纖維束，術后患者小腿后方部分感覺麻木；1例在分離神經(jīng)根與后縱韌帶時撕破硬膜囊，馬尾神經(jīng)從破口外露，通過增加水壓使馬尾神經(jīng)回縮到硬膜囊內，再塞入明膠海綿到硬膜囊破損處堵塞，術后無神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)損傷癥狀，術后下床活動稍感頭痛，1w后癥狀好轉。1例向下脫垂患者殘留少許脫垂的髓核，癥狀有緩解，但仍有殘留癥狀，再次椎間孔入路手術給予取出。經(jīng)椎板間入路手術患者中，1例在剪開黃韌帶時剪破神經(jīng)根外膜，但無神經(jīng)纖維束斷裂，術后患者無不適；8例患者在向內側剝離神經(jīng)根，顯露肩上的位置時，疼痛劇烈?guī)缀醪荒軌蚰褪苁中g，經(jīng)探查后發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根有粘連以及突出物卡壓；4例患者在摘除突出物時撕裂神經(jīng)根外膜并扯出部分神經(jīng)纖維束，但神經(jīng)根整體還是完整，術后患者小腿后方部分感覺麻木。

所有患者均獲得隨訪，隨訪8～12個月，平均7.1月 術后VAS 評分及ODI分別與術前相比，差異均有統(tǒng)計學意義；經(jīng)椎間孔入路VAS評分及ODI分別與椎板間入路相比，差異無統(tǒng)計學意義。

3討論

L5/S1節(jié)段椎間盤突出，經(jīng)皮內窺鏡治療，原理是通過腰椎生理性的孔隙進行手術，不破壞椎間關節(jié)以及脊柱的承重結構，在皮膚切開8mm切口后，通過6.5mm的錐形擴張管擴張肌肉組織，對腰背肌無明顯損傷。選擇椎間孔入路還是椎板間入路，得考慮到相關孔隙的大小、結構以及手術通道需要經(jīng)過部位的解剖結構；并根據(jù)突出物的位置、性質、是否伴有鈣化及骨性狹窄等多方面因素綜合考慮，取長補短，盡可能發(fā)揮脊柱內鏡的優(yōu)勢。

3.1 L5/S1椎間孔解剖概況及變異情況 腰椎從序列上從L1～L5，椎體及關節(jié)突都逐漸增大，L5/S1椎間孔大小相對于L4/5，L3/4都要小，因此，在經(jīng)椎間孔入路時，需要磨除上關節(jié)突的量較其它節(jié)段要多。另外如果患者因為椎間隙踏陷，造成椎間孔進一步縮小，通過椎間孔的L5出口神經(jīng)根距離手術部位很近，容易造成出口根的損傷。

3.2 髂嵴高度及髂嵴與脊柱距離 大部分患者髂嵴平L4/5椎間隙，部分患者髂嵴偏高或與L5/S1椎間孔穿刺角度成角太大，則很難完成由椎間孔入路手術。先從腰椎正側位片上測量髂嵴最高點與椎間孔的連線，如果髂嵴太高或者距離脊柱太近造成角度太大，則不宜選用椎間孔入路。

3.3 L5/S1椎板間孔大小 L5/S1椎板間孔與其它腰椎節(jié)段相比，明顯較大，所以為椎板間入路創(chuàng)造了極好的條件，在不需要咬除椎板骨質的情況下，穿破黃韌帶即可達到突出物靶點處。測量一側的椎板間隙最少達到8mm空隙，才能夠通過工作鞘管，椎間間隙太狹窄，則不宜選用椎板間入路。

3.4突出物的位置與性質 椎間盤突出物位于腋下，如果經(jīng)椎間孔入路時，直接接觸到手術器械的則是神經(jīng)根，需要經(jīng)過外側的神經(jīng)根才能夠取到突出物，相應地增加了手術風險及難度。對于腋下的突出物，經(jīng)椎板間入路則可以減少這個風險，在剪開黃韌帶進入椎管后，直接從腋下取出突出物。突出物位于椎間孔位置或者極外側，則是經(jīng)椎間孔入路有最大的優(yōu)勢，經(jīng)椎板間入路幾乎難以完成這一手術。突出物伴有鈣化，使手術難度增加，不管是在椎間孔入路還是椎板間入路，都難以夾出。

綜上所述 對于L5/S1 椎間盤突出癥患者來說，不管是采取椎間孔入路還是椎板間入路，都能夠很好的完成手術，應該跟據(jù)每個病例的具體情況及醫(yī)生的經(jīng)驗、習慣來選擇術式。

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