如何提高老年抑郁癥的診治水平

隨著人口老齡化，做為最常見的精神疾患之一的老年抑郁癥日益受到重視，由于常合并較多的內(nèi)科疾病，軀體化癥狀多樣，且抑郁癥狀不突出，故臨床識別率、治療率不高，大部分患者常常得不到充分有效的治療。本文圍繞老年抑郁癥的相關(guān)的診斷概念及治療做一綜述。

1老年抑郁癥的診斷進(jìn)展

1.1定義老年抑郁癥通常指年齡>65歲，符合DSM-IV和ICD-10抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的一類疾病[1]。

1.2診斷要點(diǎn) 由于老年抑郁癥的某些特有臨床特征，單純依據(jù)DSM-IV或ICD-10抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及年齡因素很難全部識別所有患者。診斷過程中應(yīng)高度注意老年抑郁癥的特殊臨床表現(xiàn)如精神運(yùn)動遲滯、軀體癥狀、疑病性、不安焦慮， 多數(shù)伴有認(rèn)知功能損害， 并以執(zhí)行功能損害為核心[2]。

2老年抑郁癥的治療進(jìn)展

有效治療老年抑郁癥可以改善患者的情感、社會和機(jī)體功能，防止復(fù)發(fā)，提高患者的生活質(zhì)量和社會功能，還可以提高慢性病患者的自我照料能力，降低患者的自殺風(fēng)險及死亡率。

2.1老年抑郁癥的藥物治療

2.1.1抗抑郁劑的選擇 目前，就療效而言，沒有發(fā)現(xiàn)哪一種抗抑郁劑比其它藥物優(yōu)越。由于老年人基礎(chǔ)疾病較多，除了注意老年人藥代學(xué)的特點(diǎn)外選藥時應(yīng)注意藥物間的相互作用。老年抑郁癥的一線抗抑郁藥物是選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI）、去甲腎上腺素和5-羥色胺雙重再攝取抑制劑（SNRI），也是老年抑郁癥中應(yīng)用最多的一類藥物。SNRI類藥物的耐受性要差于SSRI。但對于伴有慢性疼痛的老年抑郁患者，可考慮首選SNRI類藥物。同SSRI類藥物相比，三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）、單胺氧化酶抑制劑（MAOI）因有較大的副作用、較低的安全性，現(xiàn)已成為二線用藥，僅限于患者既往應(yīng)用該類藥物有效或?qū)ζ渌幬镏委煙o效時使用。米氮平（增加去甲腎上腺素和5-羥色胺的釋放，拮抗5-羥色胺2、3受體）對伴失眠的老年抑郁癥患者效果良好，且沒有性功能障礙等副作用，但可能會增加體重[3]。

2.1.2藥物劑量、療程及調(diào)整方案 抗抑郁劑的起始劑量要低，加量宜慢，但最低劑量應(yīng)當(dāng)和年輕人相同才能達(dá)到最佳治療效果[4]。判斷急性期抗抑郁藥物治療是否有效，至少要等待4 w，也有專家認(rèn)為12 w更為合適?；颊呓?jīng)抗抑郁藥治療病情緩解后，應(yīng)繼續(xù)使用足量抗抑郁藥治療至少6～12 個月。但也有專家主張，>60歲第一次起病的抑郁癥患者，達(dá)到臨床治愈后至少應(yīng)維持治療12個月；若出現(xiàn)復(fù)發(fā)，則需服藥2年以上；再次復(fù)發(fā)應(yīng)終身服藥。有研究表明，患者病情緩解后過早停藥會導(dǎo)致70%的患者復(fù)發(fā)。Reynolds及Klysner等人的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)抗抑郁劑治療獲得緩解的患者，繼續(xù)接受抗抑郁劑或安慰劑，前者抑郁復(fù)發(fā)的風(fēng)險要比后者低60%。經(jīng)過4 w的抗抑郁劑治療，如果患者病情無改善，可考慮藥物加量。若仍無反應(yīng)，可考慮換用另一種不同種類的藥物或給予強(qiáng)化治療，如起始治療藥物為SSRI類，可加用鋰劑。

2.2老年抑郁癥的心理治療 研究證明，心理治療對老年抑郁癥患者是有效的。其中包括認(rèn)知行為治療（cognitive behavior therapy CBT）：幫助患者糾正與抑郁癥相關(guān)的負(fù)面想法；人際關(guān)系治療（interpersonal psycho-therapy IPT）：側(cè)重于由人際關(guān)系原因?qū)е碌囊钟簦灰越鉀Q問題為主旨的治療（problem-solving therapy） ：幫助患者學(xué)習(xí)解決日常問題的策略，這些日常問題與抑郁是相關(guān)的。對于不喜歡使用抗抑郁藥或抗抑郁藥治療無效的患者，應(yīng)積極考慮這類治療。臨床試驗(yàn)證明IPT結(jié)合藥物治療在防止老年抑郁癥復(fù)發(fā)上優(yōu)于單獨(dú)使用藥物治療，而且 IPT 能改善患者藥物治療的依從性。

2.3老年抑郁癥的電驚厥治療（Electroconvulsive Therapy ECT） 幾項(xiàng)隨機(jī)對照研究證實(shí)了ECT的效果，其有效率范圍是60%～80%。ECT尤其適用于對其他治療反應(yīng)不佳的抑郁癥患者、精神病性抑郁癥、和因存在自殺意念或嚴(yán)重營養(yǎng)不良而有嚴(yán)重身體損害危險的患者。

2.4老年抑郁癥的治療隨訪 無論是接受藥物還是非藥物治療的患者，在開始的8～10 w中都應(yīng)對其進(jìn)行密切隨訪（如每周或隔周隨訪1次，可以讓患者到門診隨診或通過電話隨診），了解患者有無藥物不良反應(yīng)、藥物的相互作用和是否有抑郁癥加重的情況（如是否有精神病性癥狀、躁狂癥狀或自殺觀念），根據(jù)需要調(diào)整治療。在初始治療期進(jìn)行這樣的密切隨訪，可降低提前終止抗抑郁藥治療的發(fā)生率。

2.5老年抑郁癥的預(yù)防 有理論認(rèn)為：如果人們相信自己有能力實(shí)現(xiàn)自身目標(biāo)的話，就會促進(jìn)精神健康。因此，對那些伴有慢性病的、有抑郁發(fā)病風(fēng)險的老年人進(jìn)行軀體-精神之間相互關(guān)系的講解；講授放松技術(shù)；糾正他們的錯誤認(rèn)知、幫助其解決問題、增加交流；在睡眠、營養(yǎng)、身體鍛煉等方面給予指導(dǎo)，這樣就可以增加治療有效性，減少抑郁、焦慮、疼痛和失眠。另外，一級預(yù)防途徑還包括減少血管性抑郁的風(fēng)險（控制高血壓、糖尿病、吸煙、高脂血癥和血漿同型半胱氨酸濃度），，對有軀體疾病、有抑郁風(fēng)險的患者使用抗抑郁劑，對老年抑郁癥患者進(jìn)行治療方面的健康教育，減少他們對抑郁的偏見，增加治療依從性。二級預(yù)防研究發(fā)現(xiàn)，單純應(yīng)用抗抑郁劑或心理治療或兩者聯(lián)合使用，都減少了老年抑郁患者的復(fù)發(fā)與再燃。集體干預(yù)要比單獨(dú)治療更為有效。干預(yù)包括多學(xué)科的協(xié)作、家庭醫(yī)生和護(hù)理者的培訓(xùn)、對社區(qū)居民提供教育活動等。最后，三級預(yù)防研究表明：著眼于有效的改善癥狀的臨床治療，能夠減少自殺觀念，減少自殺的風(fēng)險。

參考文獻(xiàn)：

[1]Alexopoulos GS.Depression in the elderly[J].The Lancet，2005，1965（4）：1961-1970.

[2]Charney DS， Reynolds CF，et al. Depression and Bipolar Support Alliance consensus statement on the unmet needs in diagnosis and treatment of mood disorders in late life[J].Arch Gen Psychiatry，2003，60：664-672.

[3]Carney RM， Freedland KE. Depression， mortality， and medical morbidity in patients with coronary heart disease[J].Biol Psychiatry，2003，54：241-247.

[4]Wragg RE， Jeste DV. Overview of depression and psychosis in Alzheimer's disease. Am J Psychiatry，1989，146：577-589.編輯/肖慧