手術(shù)治療非小細胞肺癌合并孤立腎上腺轉(zhuǎn)移32例臨床分析

摘要：目的 探討非小細胞肺癌（NSCLC）合并孤立腎上腺轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療方法與效果。方法 回顧分析32例接受手術(shù)治療的NSCLC合并孤立腎上腺轉(zhuǎn)移的方法以及臨床預(yù)后。結(jié)果 本組32例患者均獲得手術(shù)成功，5年生存率為40.63%。結(jié)論 NSCLC孤立腎上腺轉(zhuǎn)移應(yīng)用手術(shù)治療具有可行性，合理設(shè)計輔助放化療方案有利于提高臨床療效。

關(guān)鍵詞：非小細胞肺癌；孤立腎上腺轉(zhuǎn)移；手術(shù)

腎上腺是肺癌轉(zhuǎn)移的常見部位，約有10%-59%的非小細胞肺癌（NSCLC）患者死于腎上腺轉(zhuǎn)移，但實際上，NSCLC孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移在臨床中較為少見[1]。NSCLC腎上腺轉(zhuǎn)移是一種遠處轉(zhuǎn)移，通常意味著全身性疾病以及不可治愈等。本研究回顧分析了32例NSCLC合并孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移患者的手術(shù)治療情況，旨在為臨床決策提供參考：

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2005年1月～2009年6月，我院收治的NSCLC孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移患者32例（男19例，女13例），年齡38～74歲，平均（51.2±4.4）歲；原發(fā)腫瘤類型：12例腺癌，9例鱗癌，10例肺泡細胞癌，1例腺鱗癌；腎上腺轉(zhuǎn)移部位：23例為同側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移，9例為對側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移；診斷時間：18例為NSCLC確診同期發(fā)現(xiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移，14例為NSCLC切除后異期發(fā)現(xiàn)。

1.2實驗室檢查結(jié)果 患者均接受胸腹部CT檢查、腹部彩超檢查或者MRI檢查初診為腎上腺轉(zhuǎn)移29例，3例經(jīng)PET-CT檢查確診。原發(fā)腫瘤術(shù)前TNM分期：7例為N0期，25例為N1期。

1.3方法 10例患者在全麻下開胸同期行肺癌根治術(shù)聯(lián)合經(jīng)膈肌入路切除腎上腺，3例患者同期開胸開腹雙切口腎上腺切除術(shù)，2例同期對側(cè)孤立腎上線轉(zhuǎn)移者例行腹腔鏡手術(shù)；另17例在NSCLC切除后異期發(fā)現(xiàn)為孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移者，術(shù)后3w待病情基本穩(wěn)定以后，在硬膜外麻醉下實施2次手術(shù)，8例經(jīng)腹部入路切除腎上腺，6例經(jīng)腰部入路切除腎上腺，3例異期鼓勵腎上腺轉(zhuǎn)移行腹腔鏡手術(shù)。22例行肺葉切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)，10例行全肺切除術(shù)。

2 結(jié)果

2.1臨床療效 32例患者均順利完成手術(shù)，無手術(shù)死亡病例。術(shù)后3例合并心律失常，予以鹽酸胺碘酮后得以糾正，2例老年患者由于咳嗽排痰不良發(fā)生肺不張，1例發(fā)生切口感染，予以對癥治療后均得以好轉(zhuǎn)。術(shù)后TNM分期：4例N0期，23例N1期，5例N2期，其中，3例由術(shù)前的N0期上升為N1期，5例由術(shù)前的N1期上升為N2期。術(shù)后予以追加3～4個周期的化療，化療方案為NP方案（長春瑞濱聯(lián)合順鉑）或者GP方案（吉西他濱聯(lián)合順鉑），對于N2期患者，另外追加胸部放療。

2.2隨訪 4例N0期患者均接受為期5年的隨訪，其中，3例存活，1例于術(shù)后3年因腦部和肝臟轉(zhuǎn)移死亡；23例N1期患者接受為期5年隨訪，10例存活，其中，3例無復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移，4例于術(shù)后2年出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，3例于術(shù)后2～4年發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，經(jīng)放化療等綜合治療病情穩(wěn)定，另13例患者因局部復(fù)發(fā)或者肝腦腎轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移等死亡；5例N2期患者均在隨訪1～2年內(nèi)死亡，死亡原因為局部復(fù)發(fā)或者遠處轉(zhuǎn)移。全組5年生存率為40.63%（13/32）。

3 討論

NSCLC孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移較罕見，發(fā)生率僅為1.62%左右。NSCLC腎上腺轉(zhuǎn)移的機制主要可分為血行轉(zhuǎn)移與淋巴轉(zhuǎn)移兩種，對側(cè)轉(zhuǎn)移多為血行轉(zhuǎn)移。在NSCLC患者中，約有36%的腎上腺腫塊是轉(zhuǎn)移的，但還有64%其他性質(zhì)的腎上腺腫塊，故NSCLC合并腎上腺腫塊時，并非必然是NSCLC轉(zhuǎn)移而來[2]。故準(zhǔn)確診斷對于合理選擇治療方案具有重要意義。大部分NSCLC腎上腺腫塊是經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)的，但CT掃描無法準(zhǔn)確判斷腫塊的良惡性[3]。CT引導(dǎo)下穿刺活檢能夠獲得準(zhǔn)確診斷效果，且無明顯并發(fā)癥。故在術(shù)前，在完善CT、MRI、PET-CT檢查的同時，必要時應(yīng)進行CT引導(dǎo)下穿刺活檢，以便早期準(zhǔn)確診斷。

對于Ⅳ期NSCLC患者的治療，標(biāo)準(zhǔn)方案是化療或者支持治療，放療及手術(shù)僅僅用于緩解癥狀，而手術(shù)切除原發(fā)病灶或者轉(zhuǎn)移病灶通常被視為禁忌[4]。臨床研究顯示，在NSCLC原發(fā)病灶已經(jīng)完全切除或者得到控制的情況下，手術(shù)切除同期或者異期孤立性腦轉(zhuǎn)移病灶后，5年存活率可達到10%～30%，且包括孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移在內(nèi)的其余孤立遠處轉(zhuǎn)移也可采取相似療法。對于NSCLC孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移的治療應(yīng)具備以下幾方面：根除原發(fā)腫瘤、明確轉(zhuǎn)移部位、徹底治療腎上腺轉(zhuǎn)移以及合理有效的全身治療而根除潛在微轉(zhuǎn)移。在經(jīng)組織學(xué)檢查確認(rèn)無遠處轉(zhuǎn)移的NSCLC，仍然應(yīng)進行影像學(xué)以及縱隔鏡等檢查以明確局部區(qū)域分期，并明確手術(shù)適應(yīng)證，合理選擇治療方案。特別強調(diào)NSCLC應(yīng)充分評估原發(fā)病灶以及腎上腺轉(zhuǎn)移根治性切除效果，并排除其他部位的遠處轉(zhuǎn)移以及縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大限度地降低術(shù)后早期復(fù)發(fā)率。

目前，臨床切除NSCLC孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移病灶的手術(shù)入路方式主要有經(jīng)胸經(jīng)膈肌入路、經(jīng)腹部切口、經(jīng)腰部切口以及腹腔鏡手術(shù)4類。Salah，S[3]等認(rèn)為，經(jīng)胸經(jīng)膈肌入路能夠有效切除原發(fā)病灶，并同時將同期同側(cè)孤立腎上腺轉(zhuǎn)移灶切除，且同期切除腎上腺不會增加并發(fā)癥，手術(shù)僅需行1次全麻，對于腎上腺穿刺活檢無法明確是否為轉(zhuǎn)移灶者尤為適用。而對于同期對側(cè)以及異期孤立腎上腺轉(zhuǎn)移灶，則實施經(jīng)腰部切口或者經(jīng)腹部切口以及腹腔鏡手術(shù)治療。對于無腎上腺囊外侵犯征象者，實施腹腔鏡手術(shù)可同時實現(xiàn)腹部探查以及腎上腺切除。關(guān)于同期孤立腎上腺轉(zhuǎn)移灶，是否能夠在切除原發(fā)病灶的同時切除轉(zhuǎn)移病灶，目前尚存在一定的爭議。Bastian等推薦行2次單獨手術(shù)，先將腎上腺轉(zhuǎn)移灶切除，確認(rèn)轉(zhuǎn)移病灶被完全切除以后再將原發(fā)病灶切除。黃邵洪[5]等則認(rèn)為，應(yīng)在一次性麻醉下同時實施兩個手術(shù)，以單純腎上腺切除術(shù)是足以切除腎上腺轉(zhuǎn)移灶的，無需對受累腎上腺區(qū)域淋巴結(jié)實施常規(guī)切除，以免造成不必要的創(chuàng)傷和并發(fā)癥。同期轉(zhuǎn)移以及異期轉(zhuǎn)移患者，如無瘤間期<6個月，實施手術(shù)切除轉(zhuǎn)移病灶以后的治愈機會仍然非常低，主要是由于其他部位隱匿性轉(zhuǎn)移病灶能夠在手術(shù)后短期內(nèi)快速增長，而對于無瘤間期>6個月者，其腫瘤生長相對緩慢，臨床預(yù)后相對較好。NSCLC孤立腎上腺轉(zhuǎn)移患者在積極手術(shù)后失敗的主要原因是隱匿性微轉(zhuǎn)移，故在術(shù)前或術(shù)后，應(yīng)配合化療方案。本組32例患者予以手術(shù)切除治療，均無手術(shù)死亡病例，術(shù)后配合NP或者GP化療方案，5年生存率達40.63%。但本組5例術(shù)前病理為N1期上升至N2期的患者，術(shù)后5年均無存活，提示N2期NSCLC孤立腎上腺轉(zhuǎn)移是腎上腺切除術(shù)的禁忌。

綜上，在準(zhǔn)確判斷孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移、排除N2期NSCLC等情況下，根據(jù)患者的耐受能力、病情等合理選擇入路方式、麻醉方式實施手術(shù)切除腎上腺治療NSCLC孤立腎上腺轉(zhuǎn)移是可行的，配合術(shù)后化療有望提高5年生存率并降低局部復(fù)發(fā)率。

參考文獻：

[1]田界勇，魏大中，馬冬春，等.非小細胞肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律分析[J].中國癌癥雜志，2012，22（5）：385-388.

[2]朱斌，柳倉生.非小細胞肺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素及規(guī)律的探討[J].中國腫瘤臨床，2012，39（15）：1115-1118.

[3]陸紅，周濤，劉升明，等.根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的非小細胞肺癌患者生活質(zhì)量及其影響因素的研究[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，30（10）：2392-2395.

[4]黃邵洪，李昀，張健，等.非小細胞肺癌合并孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移瘤預(yù)后及影響因素分析[J].中華腫瘤防治雜志，2014，21（1）：47-50.編輯/蘇小梅