胎盤植入的產(chǎn)前超聲診斷及其影響因素研究

摘要：目的 評(píng)價(jià)胎盤植入產(chǎn)前超聲診斷效用，探討影響診斷效用因素，為提高診斷效率提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。方法 回顧性分析確診胎盤植入病例41例臨床資料，統(tǒng)計(jì)產(chǎn)前超聲診斷正確者與錯(cuò)誤者危險(xiǎn)因素、征象、超聲診斷情況，進(jìn)行因素分析。結(jié)果 41例患者，子宮內(nèi)膜損傷31例（73.81%）、前置胎盤8例（19.05%）、瘢痕子宮11例（26.19%）、漩渦形成15例（35.71%）、胎盤后間隙消失12例（28.57%）、局部子宮肌層菲薄7例（16.67%）、子宮前壁13例（30.95%）、超聲質(zhì)量?jī)?yōu)17例（40.48%）、醫(yī)師工齡≥10年13例（30.95%）、孕齡≥27+w 21例（50.00%），以上因素除孕齡外均成為影響超聲診斷正確與否的相關(guān)因素（P<0.05）；子宮內(nèi)膜損傷、前置胎盤、超聲質(zhì)量?jī)?yōu)、醫(yī)師工齡≥10年為診斷正確獨(dú)立影響因素。結(jié)論 產(chǎn)前超聲診斷胎盤植入準(zhǔn)確率仍不盡如人意，應(yīng)在篩選胎盤植入超聲直接、間接聲像基礎(chǔ)上，重點(diǎn)關(guān)注有子宮內(nèi)膜損傷史、前置胎盤者，針對(duì)可疑者，復(fù)查時(shí)應(yīng)盡量任用經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師診斷，提高超聲成像質(zhì)量，有助于提高診斷符合率。

關(guān)鍵詞：胎盤植入；產(chǎn)前超聲；影響因素

胎盤植入是一種常見的妊娠并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)發(fā)病率約為1/2500～1/7000，國(guó)外約為1/540～1/93000，近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)后二次妊娠率與流產(chǎn)率的上升，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。胎盤植入是產(chǎn)后大出血高危風(fēng)險(xiǎn)因素，增加感染、瘺管形成、凝血、腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，病死率可達(dá)7%以上，嚴(yán)重威脅孕婦與胎兒生命安全[2]。胎盤植入病理機(jī)制尚不明晰，但從生理學(xué)機(jī)制來(lái)看，呈漸進(jìn)性變化，為產(chǎn)前診斷提供了條件[3]。產(chǎn)前診斷對(duì)于改善胎盤植入孕婦與嬰兒預(yù)后非常關(guān)鍵，是選擇保守或手術(shù)治療的重要依據(jù)[4]。超聲使用方便、操作簡(jiǎn)單、實(shí)時(shí)、費(fèi)用低廉，在基層應(yīng)用極廣，是一種較為理想的胎盤植入產(chǎn)前篩查、診斷技術(shù)，但現(xiàn)階段其診斷準(zhǔn)確率仍不理想，漏診、誤診率較高[5]。本次研究就胎盤植入的產(chǎn)前超聲診斷及其影響因素進(jìn)行探討，總結(jié)診斷經(jīng)驗(yàn)。

1資料與方法

1.1一般資料 預(yù)見性收集2010年1月～2013年8月，我院收治確診的胎盤植入孕產(chǎn)婦41例。納入研究時(shí)，年齡22～35歲，平均（27.1±4.2）歲；孕齡25～35w，平均（27.0±2.4）w；單胎妊娠。有人工流產(chǎn)、刮宮、宮內(nèi)感染、生育史等子宮內(nèi)膜損傷史患者31例；合并有前置胎盤、陰道出血8例；合并瘢痕子宮者11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)B超檢查，懷疑有胎盤或胎兒異常；②均經(jīng)產(chǎn)后或病理確診；③臨床資料均完整；④均為初次檢查；⑤研究工作取得家屬支持與配合。

1.2方法 檢查前排除有相關(guān)禁忌者，嚴(yán)格篩選。檢查前告知相關(guān)注意事項(xiàng)，減輕患者緊張情緒。協(xié)助患者取仰臥位，選用菲利普HDI11【改為西門子Sequoia 512】多功能彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0MHz，探頭涂抹耦合劑，腹部超聲連續(xù)掃查，依次掃查胎兒頭部、四肢、胸腹等處，檢查胎盤血流情況，常規(guī)產(chǎn)檢掃查過(guò)程，發(fā)現(xiàn)胎盤可疑征象，確認(rèn)胎盤位置、厚度、形態(tài)，記錄回聲特點(diǎn)、胎盤與子宮壁關(guān)系，換彩色多普勒模式，觀察胎盤及其周圍血供情況。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) ①胎盤植入診斷標(biāo)準(zhǔn)：？訩陰道分娩或剖宮產(chǎn)，胎盤不能自行剝離，徒手剝離見胎盤局部或全部與子宮壁粘連，胎盤面粗糙、不完整，病理檢查底蛻膜缺失；？訪子宮全切或次切除時(shí)，見絨毛侵入肌層；？訫子宮全切或次切，發(fā)現(xiàn)絨毛侵入漿膜層甚至周圍組織器官[2]。②超聲質(zhì)量：？訩顯示清晰，胎盤結(jié)構(gòu)與周圍結(jié)構(gòu)層次清晰，可見胎盤內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)，清晰度優(yōu)；？訪顯示一般，胎盤結(jié)構(gòu)與周圍結(jié)構(gòu)可區(qū)分，內(nèi)部結(jié)構(gòu)依稀可見，但內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)不可見，良好；？訫顯示欠佳，胎盤與周圍結(jié)構(gòu)模糊，層次不清[2]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有資料數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS18.0軟件處理，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示計(jì)量資料，以數(shù)（n）與率（%）表示計(jì)數(shù)資料，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1檢查結(jié)果 41例患者中，12例產(chǎn)前超聲確診，占29.27%。

2.2 影響超聲診斷因素 41例患者，超聲診斷正確12例、錯(cuò)誤29例，相關(guān)因素（正確例數(shù)與百分比、錯(cuò)誤例數(shù)與百分比，P值）：①子宮內(nèi)膜損傷，正確12（100.00），錯(cuò)誤19（65.52），P=0.02；②前置胎盤，7（58.33），1（3.45），0.00；③瘢痕子宮，11（26.19），6（50.00），5（17.24），0.03；④漩渦形成，15（35.71），10（83.33），5（17.24），0.00；⑤胎盤后間隙消失，12（28.57），9（75.00），3（10.34），0.01；⑥局部子宮肌層菲薄7（16.67），5（41.67），2（6.90），0.00；⑦子宮前壁，13（30.95），7（58.33），6（20.69），0.02；⑧超聲質(zhì)量?jī)?yōu)，17（40.48），9（75.00），9（31.03），0.01；⑨醫(yī)師工齡≥10年，13（30.95），8（75.00），5（17.24），0.00；⑩孕齡≥27+w，21（50.00），9（75.00），12（41.38），0.05；除孕齡外，其它因素均成為產(chǎn)前超聲診斷胎盤植入正確與否影響因素（P<0.05）。

2.3相關(guān)因素logistic回歸性分析 對(duì)上文所得相關(guān)因素進(jìn)行賦值，\"有\(zhòng)"賦值1，\"無(wú)\"賦值2，以此為自變量，\"診斷正確\"為因變量，行l(wèi)ogistic回歸性分析，結(jié)果顯示子宮內(nèi)膜損傷（β=4.21，OR=1.53，2=5.81，P=0.01）、前置胎盤（β=13.19，OR=16.91，2=29.21，P=0.00）、超聲質(zhì)量?jī)?yōu)（β=5.76，OR=2.42，2=7.77，P=0.01）、醫(yī)師工齡≥10年（β=8.99，OR=4.35，2=10.32，P=0.00）為診斷正確獨(dú)立因素。

3討論

近年來(lái)產(chǎn)檢普及率越來(lái)越高，胎盤植入產(chǎn)前篩查例數(shù)逐漸上升，但明確診斷率仍不如人意，產(chǎn)前超聲診斷符合率約為6%～43%[2，4-6]。胎盤植入典型聲像為：①直接聲像：子宮結(jié)合帶模糊，子宮肌層異常強(qiáng)化，子宮漿膜層模糊，膀胱漿膜層信號(hào)消失或強(qiáng)化；②間接征象：胎盤局部外膨出改變，胎盤內(nèi)血管增多、增粗，下部子宮膨脹，胎盤信號(hào)不均，胎盤下方子宮肌壁變薄。但應(yīng)注意的是，這些征象均無(wú)明確的診斷劃分界限，部分正常妊娠者也可伴有以上一種甚至多種直接、間接聲像，超聲質(zhì)量、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)均影響診斷效用[4]。

本次研究中，超聲質(zhì)量?jī)?yōu)、醫(yī)師工齡≥10年成為產(chǎn)前超聲診斷胎盤植入正確獨(dú)立因素。超聲質(zhì)量是多種因素共同作用的結(jié)果，其中孕產(chǎn)婦身體條件與腹腔環(huán)境起主要作用，儀器設(shè)備功能與參數(shù)、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)技術(shù)起次要作用。有研究表明，肥胖、羊水較少、腸道內(nèi)氣體較多、胎盤位于子宮后壁孕婦若合并胎盤植入診斷符合率較低[3，5]。胎盤植入病情決定采取何種方式治療，部分患者無(wú)需終止妊娠，因此明確胎盤植入病情非常重要。筆者建議，對(duì)于懷疑胎盤植入者，可任用經(jīng)驗(yàn)更豐富的醫(yī)師復(fù)查，采取腸道保護(hù)等措施提高超聲聲像質(zhì)量，或聯(lián)合MRI等方法診斷，提高診斷符合率。

本次研究中，前置胎盤、子宮內(nèi)膜損傷均成為診斷正確獨(dú)立因素。針對(duì)伴有以上兩種因素懷疑胎盤植入者，醫(yī)師一般較為重視，檢查更細(xì)致，如增加掃查次數(shù)，聯(lián)合會(huì)診，有助于提高診斷效率。

綜上所述：產(chǎn)前超聲診斷胎盤植入準(zhǔn)確率仍不盡如人意，診斷效率易受超聲檢查質(zhì)量、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)水平影響；診斷應(yīng)關(guān)注胎盤植入典型超聲，包括直接征象、間接征象；針對(duì)有重大子宮內(nèi)膜損傷史、前置胎盤者，應(yīng)提高警惕；針對(duì)無(wú)法確診者，可選用經(jīng)驗(yàn)更豐富醫(yī)師診斷，必要時(shí)聯(lián)合MRI等其它技術(shù)確診。

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編輯/申磊