腦干梗死吞咽困難障礙篩查及康復(fù)護(hù)理

摘要：目的 探討早期吞咽障礙篩查及康復(fù)護(hù)理對(duì)腦干梗死患者的影響。方法 對(duì)50例腦干梗死患者采用Gugging吞咽功能評(píng)估表（Gugging Swallowing Screen，GUSS）進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)存在吞咽障礙的患者進(jìn)行相應(yīng)的飲食指導(dǎo)及康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果 35例存在吞咽障礙，經(jīng)過(guò)康復(fù)訓(xùn)練，出院時(shí)存在吞咽障礙的患者為19例。未因肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥導(dǎo)致死亡。結(jié)論 對(duì)腦干梗死患者早期進(jìn)行GUSS吞咽障礙篩查及康復(fù)護(hù)理，可改善預(yù)后。

關(guān)鍵詞：腦干梗死；吞咽障礙；康復(fù)護(hù)理

吞咽障礙是腦卒中后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，腦干梗死急性期吞咽障礙的發(fā)生率約為22～65%[1]。吞咽障礙常常導(dǎo)致患者誤吸、肺部感染、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良以及產(chǎn)生進(jìn)食恐懼、抑郁等，顯著影響患者康復(fù)及預(yù)后，并增加病死率。本研究主要是對(duì)急性腦干梗死致吞咽障礙患者早期采用Gugging吞咽功能評(píng)估表，進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)存在吞咽障礙的患者進(jìn)行相應(yīng)的飲食指導(dǎo)及康復(fù)訓(xùn)練，觀察臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料 本組50例患者為我科2013年2月～2014年2月收治的腦干梗死患者，其中男28例，女22例；平均年齡（64.2±5.8）歲，均MRI診斷明確符合2001年第5次全國(guó)腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2方法 患者在意識(shí)清醒、能配合接受評(píng)估時(shí)，立即接受床邊GUSS篩查，發(fā)現(xiàn)吞咽障礙的患者則進(jìn)行飲食指導(dǎo)及康復(fù)護(hù)理干預(yù)，出院前重復(fù)GUSS篩查。GUSS篩查由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的康復(fù)護(hù)士進(jìn)行，分間接吞咽測(cè)試和直接吞咽測(cè)試兩個(gè)部分

1.3 GUSS篩查方法

1.3.1間接吞咽測(cè)試 首先讓患者取至少60°坐位，然后按下列步驟進(jìn)行測(cè)試。①觀察患者是否有能力保持15min注意力。②患者能咳嗽或清嗓子2次。③吞咽口水成功。④無(wú)流口水。⑤囑患者發(fā)A、O等音，聲音正常，無(wú)含糊、微弱、嘶啞、過(guò)水聲等改變。每項(xiàng)記1分，順利完成上述測(cè)試計(jì)5分，繼續(xù)進(jìn)行直接吞咽測(cè)試。若無(wú)法完成間接吞咽測(cè)試，則評(píng)估終止。

1.3.2直接吞咽測(cè)試 直接吞咽測(cè)試按糊狀食物、液體食物、固體食物順序進(jìn)行測(cè)試。首先給予患者1/3～1/2勺糊狀食物，觀察患者下列指標(biāo)并計(jì)分。①吞咽：不能，計(jì)0分；延遲（糊狀、液體>2s，固體>10s）計(jì)1分；成功吞咽，計(jì)2分。②咳嗽（不自主）：在吞咽前、吞咽時(shí)、吞咽后3min出現(xiàn)咳嗽計(jì)0分，無(wú)咳嗽計(jì)1分。③流口水：出現(xiàn)流口水計(jì)0分，無(wú)流口水計(jì)1分。④聲音改變：有聲音改變計(jì)0分，無(wú)聲音改變計(jì)1分。連續(xù)3～5次，若沒(méi)有異常，則計(jì)5分并進(jìn)入液體食物評(píng)估，若出現(xiàn)異常則終止評(píng)估。液體食物評(píng)估為依次給予3、5、10、20ml水， 若無(wú)異常則液體食物評(píng)估為依次給予3、5、10、20ml水， 若無(wú)異常則至給予50ml水，要求患者以最快速度飲入，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)同糊狀食物。若無(wú)異常，則計(jì)5分并進(jìn)入固體食物評(píng)估，若出現(xiàn)異常則終止評(píng)估。固體食物評(píng)估時(shí)給予小片面包， 時(shí)間限制在10s，重復(fù)5次。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)同糊狀食物。順利完成沒(méi)有任何癥狀，則計(jì)5分，完成評(píng)估。

1.3.3 GUSS得分評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 直接和間接吞咽測(cè)試總計(jì)20分，依次進(jìn)行，每一部分測(cè)試不滿5分的則不再進(jìn)行下一步。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：20分為無(wú)吞咽障礙；15～19分為輕微吞咽障礙；10～14分為中度吞咽障礙；0～9分為嚴(yán)重吞咽障礙。

1.4康復(fù)護(hù)理

1.4.1飲食指導(dǎo) ①食物種類選擇：根據(jù)GUSS評(píng)估得分進(jìn)行相應(yīng)的食物種類選擇。GUSS評(píng)分為20分的患者，可進(jìn)食各種正常食物。15～19分的患者，進(jìn)食濃而軟的食物；10～14分的患者，進(jìn)食不含固體顆粒、基本不需咀嚼的食物；0～9分的患者8例，禁止經(jīng)口進(jìn)食。②進(jìn)食體位及方法指導(dǎo)：每次進(jìn)食前擺好體位，能坐起的患者取端坐位，不能坐起的患者取30～60°半坐臥位，偏癱側(cè)肩部墊起，喂食者位于患者健側(cè)。選用較表淺的小勺子，每勺約3～5ml，將食物置于患者健側(cè)口腔，給予足夠時(shí)間，確定患者安全吞咽后，方可再次喂食。如出現(xiàn)氣促、咳嗽等吞咽困難或誤吸癥狀，立即停止并做相應(yīng)處理。進(jìn)食5～6次/d，少量多餐為宜。

1.4.2吞咽功能訓(xùn)練 ①口咽活動(dòng)度訓(xùn)練：訓(xùn)練者將勺子放于患者口唇上、下、左、右位置，指導(dǎo)患者伸舌舔勺，并進(jìn)行咀嚼動(dòng)作，以鍛煉舌肌、咀嚼?。蛔龉娜?、笑、吹氣、吮手指動(dòng)作，以鍛煉顳肌、喉部?jī)?nèi)收肌。以上訓(xùn)練1～2次/d，20～30min/次，可根據(jù)患者病情適當(dāng)進(jìn)行增減。②咽部刺激：用冰凍的棉棒蘸少許水或食醋，刺激患者的軟腭、舌根及咽后壁，然后做空口吞咽動(dòng)作。訓(xùn)練3次/d，5～10min/次。

1.4.3出院前指導(dǎo) 對(duì)于出院時(shí)仍然存在吞咽障礙的患者除繼續(xù)給予相應(yīng)的飲食指導(dǎo)外，要求患者定期到醫(yī)院進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估。帶有鼻飼管的患者定期更換鼻飼管。定期進(jìn)行吞咽評(píng)估，以確定是否更改飲食或停止管飼。大部分出院患者有口服藥，指導(dǎo)患者采取合理的給藥途徑或給藥方法。另外，教會(huì)家屬和陪護(hù)人員掌握窒息的急救處理。

2結(jié)果

第一次接受床邊GUSS篩查后發(fā)現(xiàn)本組患者中，存在吞咽障礙的患者35例，占所有患者的70%，得分20分者15例，15～19分者18例，10～14分者10例，0～9分者7例，其中0～9分者全部發(fā)生墜積性肺炎，10～19分者28例中有17例發(fā)生墜積性肺炎，均治療后恢復(fù)。出院前重復(fù)GUSS篩查，得分20分者31例，15～19分者11例，10～14分者6例，0～9分者2例。

3討論

本組患者第1次篩查時(shí)吞咽障礙發(fā)生率為60%。吞咽障礙最大的危害是誤吸，約有1/3的患者會(huì)因此而發(fā)生肺炎。盡管吞咽障礙的發(fā)生率高、危害性大，但是目前國(guó)內(nèi)臨床工作中對(duì)吞咽障礙的認(rèn)識(shí)普遍不足，一定程度上影響了患者的康復(fù)。吞咽功能評(píng)估及治療是腦卒中治療指南中的重要組成部分，早期發(fā)現(xiàn)吞咽障礙是降低肺部并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)的前提。目前臨床評(píng)定吞咽功能障礙的金標(biāo)準(zhǔn)為X線透視下或內(nèi)鏡下吞咽功能檢查，該方法需要專業(yè)的設(shè)備和場(chǎng)所，對(duì)于病情危重、生命體征不平穩(wěn)的患者并不適合。而床邊吞咽功能評(píng)估簡(jiǎn)單、實(shí)用、且具有較高的預(yù)測(cè)效率，在國(guó)外通常由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士對(duì)新入院的患者進(jìn)行床邊吞咽障礙的篩查。目前常用的評(píng)估方法為洼田飲水實(shí)驗(yàn)，但該法僅以吞咽時(shí)間和嗆咳為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，相對(duì)較為粗糙。本研究使用的GUSS篩查由奧地利語(yǔ)言治療師Trapl等[3]編制。他使用GUSS對(duì)50例急性腦卒中患者進(jìn)行了評(píng)估，并與內(nèi)鏡下吞咽功能檢查相比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其敏感性為100%，特異性為50%～69%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)率為74%～81%，陰性預(yù)測(cè)率為100%。在本研究中對(duì)70%患者存在吞咽障礙，其中68.6%出現(xiàn)墜積性肺炎，說(shuō)明在腦干梗死患者中吞咽困難是常見(jiàn)病發(fā)癥，且會(huì)增加墜積性肺炎的發(fā)生；而經(jīng)過(guò)早期評(píng)估干預(yù)可明顯改善吞咽困難，提示早期Gugging吞咽功能評(píng)估，同時(shí)積極干預(yù)對(duì)腦干梗死患者有益。

參考文獻(xiàn)：

[1]Bours GJ，Speyer R，Lemmens J，et al. Bedside screening tests vs.videofluroscopy or fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing to detect dysphagia in patients with neurological disorders：systematicreview[J]. J Adv Nurs，2009，65（3）：477-493.

[2]Trapl M，Enderle P，Nowotny M，et al. Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients：the gugging swallowing screen[J].Stroke，2007，38（11）：2948-2952.

編輯/申磊