頸動脈狹窄支架植入術(shù)后并發(fā)高灌注綜合征的護理

摘要：目的 探討頸動脈狹窄支架植入術(shù)后并發(fā)癥高灌注綜合癥臨床特點及護理。方法 回顧性分析50例頸動脈狹窄支架植入術(shù)后發(fā)生5例高灌注綜合癥，指出術(shù)前評估患者是否有高灌注危險因素，確保腦灌注積極完善術(shù)前各項準(zhǔn)備工作，針對性進行心理護理及健康教育，術(shù)中，術(shù)后加強病情觀察，密切觀察患者神志，瞳孔，生命體征等觀察，耐心傾聽患者主訴，保持血壓穩(wěn)定，特別注意預(yù)防腦出血，術(shù)后加強監(jiān)護及其它術(shù)后飲食護理，患者舒適體位護理，嚴(yán)密觀察生命體征監(jiān)測及對癥護理，能有效預(yù)防和護理高灌注綜合癥。結(jié)果 50例患者成功植入支架，5例發(fā)生高灌注綜合癥，其中2例并發(fā)出現(xiàn)腦出血，2例并發(fā)出現(xiàn)腦水腫，1例無明顯變化。結(jié)論 高灌注綜合癥是可預(yù)測和預(yù)防的。

關(guān)鍵詞：頸動脈狹窄；支架植入術(shù)；高灌注綜合癥；護理

頸動脈狹窄多數(shù)由于動脈內(nèi)粥樣硬化斑塊形成，中層組織變性鈣化、管腔內(nèi)繼發(fā)血栓，導(dǎo)致管腦狹窄；甚至閉塞[1]，造成腦缺血，甚至發(fā)生腦梗死。也是引起死亡率、致殘率最高的主要原因。隨著神經(jīng)介入技術(shù)和材料科學(xué)的迅猛發(fā)展，頸動脈支架形成術(shù)（Carotid arterystenting，CAS）已成為治療頸動脈狹窄的主要手段，取得較好臨床效果，同時也出現(xiàn)較多術(shù)后并發(fā)癥，其術(shù)后并發(fā)癥高灌注綜合癥（Hyperperfusiom Symdrome，HS）也逐步得到重視。高灌注綜合癥是由于頸動脈支架植入術(shù)后，腦血流量突然增加超過了其代謝需要而引起的一系列臨床綜合癥，有較高的病死率和致殘率。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，可改善患者的預(yù)后。我科2012年1月～2013年12月共收治頸動脈狹窄支架植入術(shù)患者50例，其中發(fā)生高灌注綜合癥5例，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組男4例，女1例；年齡49～75歲，平均61歲。5例有高血壓病史；2例有糖尿病史，1例有高血壓伴糖尿病史；腦梗死2例，短暫性腦缺發(fā)作3例。術(shù)中造影確診頸動脈狹窄75%～98%，其中伴對側(cè)狹窄75%。

1.2結(jié)果 本組50例頸動脈支架成形術(shù)，5例發(fā)生高灌注綜合癥，均行CT提示有同側(cè)顱內(nèi)出血2例，腦組織水腫2例，無明顯變化1例。經(jīng)積極搶救治療和精心護理，死亡1例，其余康復(fù)出院。

1.3方法 經(jīng)股動脈穿刺選擇血管造影評價頸動脈狹窄程度，置入指引導(dǎo)管，將腦保護裝置通過狹窄部位實施保護后，狹窄段擴張，支架植入，整復(fù)、造影評價擴張效果。

2護理

2.1心理護理 頸動脈狹窄的患者多為老年人，常伴有腦梗死、高血壓、糖尿病等疾病，責(zé)任護士應(yīng)該了解基本情況，術(shù)前應(yīng)主動與患者及其家屬多溝通，耐心講解手術(shù)的重要性和必要性，消除緊張心理，避免血壓波動，術(shù)后要加強心理護理，理解患者的痛苦，注意觀察患者的情緒和心理需求，給予精神上的支持和關(guān)懷。避免出現(xiàn)緊張情緒激動可引起交感神經(jīng)興奮，使血壓升高，加重病情。有1例患者術(shù)后，告知患者手術(shù)很成功，患者情緒激動興奮，3 h后，出現(xiàn)頭痛，血壓升高，立即按醫(yī)囑給予降壓，甘露醇脫水，吸氧等處理后，無不適主訴。

2.2心動過綬、低血壓 心動過緩、低血壓是頸動脈支架成形術(shù)后常見并發(fā)癥之一，多在術(shù)中，術(shù)后30 min～1 h發(fā)生。因支架膨脹刺激頸動脈竇壓力感受器，刺激迷走神經(jīng)反應(yīng)，反射性引起心率、血壓下降。因此，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者生命體征變化，隨時詢問患者有無胸悶、胸痛、心悸、出冷汗等不適，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。低血壓患者可增加補液、擴容，使用升壓藥。對于血壓持續(xù)不升的患者可靜脈持續(xù)泵入多巴胺維持24～72 h，根據(jù)血壓調(diào)整藥物劑量。將血壓控制在正常范圍。術(shù)中有3例患者出現(xiàn)心率減慢，心率<50次/min，立即給予阿托品靜脈注射后，心率恢復(fù)正常。還有1例患者術(shù)中同時裝上臨時起搏器。同時密切觀察患者意識狀態(tài)。

2.3生命體征監(jiān)測 術(shù)后密切觀察患者生命體征，注意神態(tài)、瞳孔、生命體征變化，尤其術(shù)后患者的血壓波動情況。因此，患者術(shù)后要持續(xù)全機監(jiān)護，密切觀察患者血壓的變化。術(shù)后6 h內(nèi)每5～15 min監(jiān)測1次，12 h內(nèi)監(jiān)測1次/30 min，24 h內(nèi)監(jiān)測1次/h，同時注意詢問患者主觀感受。當(dāng)患者出現(xiàn)低血壓時，立即給予擴容、補液及給升壓藥等處理。同時，不要使血壓提升太快或過高，以免發(fā)生高灌注綜合癥及血壓過低引起心、腎及腦缺血。尤其對重度狹窄的患者，術(shù)后血壓控制在90～120/60～70 mmHg，應(yīng)用降壓藥物等不增加腦血管量為宜。血壓過高時，腦出血危險性增加；血壓過低時，血液在血管流動速度減慢，對血管壁的沖刷作用減弱，易造成血栓形成。血壓穩(wěn)定后先減少降壓藥物用量直至停用，加用口服降壓藥物，此過程要注意防止血壓反跳，再逐漸減少尼莫通用量，直至停用。本組5例患者，均為術(shù)后6 h內(nèi)，出現(xiàn)頭痛，血壓升高，均行CT檢查，結(jié)果提示顱內(nèi)出血2例，腦水腫2例，無明顯變化1例。立即停用抗凝劑，給予20%甘露醇脫水劑快速靜滴，速尿靜脈注射，使用神經(jīng)保護劑，自由基清除劑，同時密切觀察患者意識狀態(tài)。經(jīng)過積極治療后，4例完全恢復(fù)，1例有高血壓伴糖尿病史并發(fā)顱內(nèi)出血死亡。

2.4舒適護理 頸動脈支架植入術(shù)后要求患者絕對臥床，頭部抬高15°～30°，以減少腦灌注，促進腦血液回流。鼻導(dǎo)管1～3 L/min給氧，以防腦缺氧加重腦組織水腫。穿刺側(cè)下肢平伸嚴(yán)格制動。床上大小便留置尿管都會增加了患者的不適感，會影響血壓變化。長時間臥應(yīng)會導(dǎo)致腰背酸痛，躁動，會使血壓波動，還有可能導(dǎo)致壓瘡，因此，應(yīng)定時協(xié)助患者翻身，并為患者按摩疼痛部位，講解臥床的重要性。很多患者感覺不舒適，引起血壓波動，可以逐漸加大尼莫同滴速。

2.5飲食護理 清醒患者宜清淡、高蛋白、易消化飲食，以避免空腔器強烈刺激，應(yīng)激性消化道出血。不吃油膩、脹氣的食物，應(yīng)少食多餐，以促進胃腸蠕動，保持大便通暢，避免用力大便，導(dǎo)致腦出血。囑多飲水，以促進排尿，減少造影劑對腎臟的的損害。有1例患者嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物，立即給予處理后，病情好轉(zhuǎn)。

2.6出院宣教 指導(dǎo)患者注意休息，避免重體力勞動，飲食宜清淡易消化，保持大便通暢，避免情緒激動。向患者解釋術(shù)后服用阿斯匹林及鹽酸氫氯比格雷的必要性，注意服用抗凝藥物的副作用，如果出現(xiàn)牙齦出血或皮膚粘膜出血等，及時就診。監(jiān)測血壓、血糖、血脂的變化，保持穩(wěn)定情緒，按醫(yī)囑服藥，切勿擅自停藥，定期門診隨訪。術(shù)后1個月內(nèi)警惕高灌注綜合征，迷走反射發(fā)生，如有頭痛，惡心，嘔吐，心悸，大汗癥狀要及時就醫(yī)，禁止行頸部推拿，按摩及外力的撞擊。此組有1例患者出院回家后10 d，出現(xiàn)頭痛，左側(cè)肢體癱瘓，立即就醫(yī)，給予快速靜滴20%甘露醇，速尿靜推，使用腦保護劑等處理，患者完全恢復(fù)，沒留下任何后遺癥。

3討論

高灌注綜合征是頸動脈支架植入術(shù)后少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，表現(xiàn)為頭痛，惡心，嘔吐，驚厥，血壓升高甚至顱內(nèi)出血等一系列臨床綜合征。頸動脈狹窄導(dǎo)致腦血管長期處于低灌注狀態(tài)，為了維持正常腦血流，小動脈擴張，慢性擴張可導(dǎo)致自動調(diào)節(jié)功能障礙，無法適應(yīng)頸動脈狹窄后瞬間高血流量，產(chǎn)生腦高灌注綜合征。故術(shù)前評估患者是否有高灌注危險因素是非常重要的。有研究表明術(shù)前腦血管的狹窄程度與術(shù)后高灌注綜合癥發(fā)生成正相關(guān)[2]狹窄率大于80%時頸動脈術(shù)后易發(fā)生高灌注綜合癥，而狹窄率在95%～99%發(fā)生高灌注綜合癥的危險性最高。頭痛是最常見，為早期的癥狀，多發(fā)生于術(shù)中及術(shù)后3 d，表現(xiàn)為同側(cè)額顳部或眶周部嚴(yán)重疼痛。綜上所述，高灌注綜合征主要由于血壓控制不好引起，控制血壓是關(guān)鍵，一般血壓波動范圍90～130/60～70 mmHg或者低于基礎(chǔ)血壓?；颊咭坏┏霈F(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生給予降壓同時采取脫水降顱壓，使用神經(jīng)保護劑，清除自由基等措施。經(jīng)過以上處理，患者都能完全恢復(fù)正?；蛘呔徑?。因此，控制性血壓治療的護理是支架植入術(shù)后重要的護理方法之一，術(shù)后血壓的調(diào)控對于腦高灌注綜合癥的性發(fā)生且有重要意義。我們應(yīng)該從以上幾方面觀察血壓的變化，提高護理人員對高灌注綜合癥的早期認(rèn)識以及防范意識，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療尤為重要，盡量避免高灌注綜合癥的發(fā)生。

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編輯/張燕