腹腔鏡下膽囊、闌尾聯(lián)合同孔多臟器切除的臨床分析

摘要：目的 觀察腹腔鏡下進行膽囊、闌尾聯(lián)合同孔多臟器切除的臨床效果。方法 選取我院2010年5月～2014年5月收治的腹腔鏡下行膽囊+闌尾聯(lián)合同孔切除術患者38例，對他們的臨床資料進行回顧性分析。結果 38例患者全部順利完成手術，沒有發(fā)生中轉開腹，也沒有嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結論 在腹腔鏡下行膽囊+闌尾聯(lián)合同孔多臟器切除術，具有微創(chuàng)、高效、靈活的特點，可以一次性切除兩種或者多種病灶，不增加患者痛苦，減少了醫(yī)療費用。

關鍵詞：腹腔鏡；膽囊；闌尾

腹腔鏡膽囊切除術（LC）由于具有損傷小、恢復快的優(yōu)勢而成為膽囊切除術最理想方式。而LC聯(lián)合闌尾同孔切除術，也因為這種優(yōu)點而受到臨床醫(yī)生及患者的青睞。臨床上膽囊疾病+闌尾炎患者聯(lián)合手術，要嚴格把握手術指征[1]。本研究選取我院膽囊良性疾病聯(lián)合慢性或者急性闌尾炎患者38例，在腹腔鏡下聯(lián)合切除術，臨床效果理想，報告如下

1 研究病例及方法

1.1研究病例 本組患者38例均為我院外科2010年5月～2014年5月收治的膽囊聯(lián)合闌尾切除術患者，其中男23例，女15例，年齡28～65歲，平均（48.5±6.2）歲，38例患者中，有4例合并高血壓、3例合并糖尿病。

1.2方法 38例患者確診后，對于有合并癥的患者先進行基礎疾病治療，待基礎疾病病情得到有效控制后方能進行手術。由于這類疾病患者病情牽涉到多項學科，術前要邀請相關專業(yè)臨床醫(yī)生進行會診，共同協(xié)商手術方法，明確是否適合行膽囊聯(lián)合闌尾多臟器切除術，如有必要，也可邀請其他專業(yè)的臨床醫(yī)師共同完成手術，讓手術順利實施，同時避免并發(fā)癥發(fā)生?？上葘⒛懩仪谐?，對膽囊床進行止血后，把切除的膽囊放于右肝葉膈下面。將觀察鏡移到劍突下，取平臥往左傾斜體位，沿著結腸帶找出闌尾，將其提起，使用電刀或者超聲刀沿著闌尾系膜和闌尾交界處切斷，同時將系膜至闌尾根部進行分離，使用扎線結扎根部，在五毫米位置將闌尾切斷，于觀察鏡下將闌尾和膽囊取出。

2 結果

全部患者均順利完成手術，沒有發(fā)生中轉開腹，也沒有嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1嚴格選擇患者 對患者病情明確后，若發(fā)現(xiàn)患者感染發(fā)展較快，此時大網(wǎng)膜容易把感染灶包住，嚴重的還會形成膿腫。因此，術前必須進行B超檢查，再決定手術方法，這樣可以減少中轉開腹的機會。通常來說，一旦確診為急性闌尾炎，就應立即手術，急性膽囊炎或者膽囊結石通常要在發(fā)病后的2～3d內(nèi)進行手術，因為這個時間段局部水腫粘連不嚴重，方便操作。若闌尾或者膽囊炎癥比較嚴重，腹腔炎的范圍較大，在闌尾炎與膽囊炎不同時發(fā)病情況下，這時一般要先處理急性感染灶[2]。若不存在膽囊結石癥狀且有較好的膽囊形態(tài)，那么，膽囊切除指征就不明確，只要對其隨訪就可。存在以下情況，就可斷定為腹腔鏡下膽囊、闌尾聯(lián)合切除術的禁忌癥：膽囊實性存在占位性病變；發(fā)生急性壞疽性或者穿孔性闌尾炎；存在其他腹腔鏡手術禁忌癥。

3.2嚴格把握手術適應癥和操作原則 通過臨床實踐研究證實，在腹腔鏡下是可以同時、同孔進行多臟器手術的，但操作者要嚴格把握手術適應癥，劃分手術主次。首先要先處理好主要病變，再盡量聯(lián)合手術對其他較次要的腹部疾病進行治療。腹腔鏡多臟器手術，一大部分患者主要的臨床癥狀為結石性膽囊炎，只有先進行腹腔鏡膽囊切除術后，才可考慮其他手術。開展腹腔鏡膽囊切除術同時、同孔多臟器聯(lián)合手術，要加強注意污染手術及無菌手術，避免因為腹腔鏡同時多臟器手術引發(fā)污染，擴大了感染范圍，提高感染發(fā)生率。例如碰到急性化膿性膽囊炎患者，這時所要進行的手術就是感染性手術，具有高難度、高風險的特點，這種情況下若同時進行多臟器手術勢必會擴大腹腔污染范圍，提高患者感染發(fā)生率[3]。由此，要進行多臟器手術，一般應在膽囊沒有發(fā)生嚴重急性炎癥情況下進行。本組患者膽囊+闌尾切除術，均沒有發(fā)生感染或者其他并發(fā)癥，手術均獲得成功。臨床上對于不能明確診斷是否為腫瘤癌變患者，不倡議在腹腔鏡下同時進行多臟器手術。

腹腔鏡膽囊切除術在同時、同孔情況下進行多臟器聯(lián)合術，打破了傳統(tǒng)單項、單次手術的局限性，雖然創(chuàng)傷范圍有所增加，但仍然具有安全、高效、微創(chuàng)的特點，在很大程度上減少了患者的痛苦，而且患者身體恢復快。通過一次性麻醉就可同時完成兩項或者多項手術，患者無需在治愈完一種疾病后再次入院治療另一種疾病，減少了再次住院時間，也為患者節(jié)省了醫(yī)藥費。腹腔鏡膽囊切除術同時進行多臟器手術，雖然需要較高的操作水平，但所需要的手術時間仍然不用很長，本研究聯(lián)合闌尾切除術的平均時間為一個小時，和單純的腹腔鏡膽囊切除術比較，術后住院時間及患者恢復正常生活、工作時間不存在明顯差異。

3.3手術技術要點分析 在腹腔鏡下進行多臟器手術，操作者和助手必須熟練掌握操作技術，特別是在完成切開、縫合及打結這幾項技術時，要緊密配合，確保腹腔鏡手術中不出現(xiàn)意外情況。若有些聯(lián)合手術比較復雜，要邀請有關科室的專業(yè)醫(yī)師親自參與，對手術進行指導。腹腔鏡膽囊切除術同時、同孔進行多臟器手術，要以不給患者增加痛苦為前提，盡量利用腹腔鏡膽囊切除術的原戳孔，若手術操作難度確實很大，不可再繼續(xù)，在這樣的情況下，可增加一個或者兩個0.5～1cm的戳孔，保證順利完成手術。通常來說，使用腹腔鏡膽囊切除術的手術方式和體位均可完成上腹部手術，若有必要，也可按照手術不同的需求，靈活變動手術戳孔。若患者身高比較矮，可以不對腹腔鏡位置進行調(diào)整，適當增加體位斜臥位。一旦完成腹腔鏡膽囊切除術后進行下腹部手術時，為了充分暴露手術視野，可頭低足高10°～15°。進行下腹部手術時，要常規(guī)留置尿管，避免穿刺給膀胱造成損傷，而進行上腹部手術時，如有必要可在術中留置胃管[4]。

3.4腹腔鏡下聯(lián)合切除膽囊及闌尾的優(yōu)勢分析 ①腹腔鏡聯(lián)合切除膽囊及闌尾手術，通過單次麻醉、單次手術就可同時切除兩種病灶，不但讓腹腔鏡手術的微創(chuàng)、高效特點得以充分體現(xiàn)，不增加患者痛苦，縮短住院時間，而且還無需增加穿刺孔，擴大了手術范圍。而且腹腔鏡手術可有效緩解因粘連性腸梗阻引發(fā)的一種慢性腹痛，降低術后并發(fā)新粘連的發(fā)生率；②患者術后由于降低了腸粘連的發(fā)生率，減少了腹部手術留下的瘢痕，對保持腹部美觀具有重要意義；③此種手術方法可為患者節(jié)省醫(yī)藥費，只要嚴格把握腹腔鏡聯(lián)合手術指征，這種手術方式可安全、高效處理兩項或者多項的腹部病變，還可跨越科室聯(lián)合手術，在腹腔鏡內(nèi)進行兩個或者兩個以上遠距離臟器手術更具有其優(yōu)越性。

綜述，在腹腔鏡下行膽囊+闌尾聯(lián)合同孔多臟器切除術，具有微創(chuàng)、高效、靈活的特點，不增加患者痛苦，為患者節(jié)省了醫(yī)療費用，值得在各大醫(yī)院推廣并應用。

參考文獻：

[1]劉鳳軍，智緒亭，壽楠海，等.腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療膽石癥[J].中華肝膽外科雜志，2011，10（1）：26-28.

[2]王廣義，王英超，呂國悅，等.膽囊結石合并膽總管結石的現(xiàn)代外科治療模式[J].世界華人消化雜志，2011，17（35）：3579-3582.

[3]龍奎，孫敏，莫小華.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術[J].肝膽外科雜志，2010，18（2）：125-126.

[4]劉宇，劉乾俊，張瑜，等.腹腔鏡膽囊切除術中轉原因及其并發(fā)癥防治（附5000例報告）[J].海南醫(yī)學，2012，20（3）：162-164.

編輯/蘇小梅