液體治療在術(shù)中管理中的應(yīng)用

摘要：液體治療一直是圍術(shù)期關(guān)注重點(diǎn)，但有關(guān)液體治療的量及液體種類(lèi)的選擇一直是臨床爭(zhēng)論焦點(diǎn)，近年來(lái)對(duì)于不同種類(lèi)液體生化性質(zhì)和生物學(xué)特點(diǎn)的進(jìn)一步了解和容量監(jiān)測(cè)方法的改進(jìn)，術(shù)中液體治療有了新的變化。現(xiàn)將術(shù)中液體治療的研究進(jìn)展作一綜述。

關(guān)鍵詞：液體治療；晶體液；膠體液；進(jìn)展

液體治療是圍手術(shù)期處置的重要組成部分，術(shù)中液體治療一直是圍術(shù)期維持有效血容量的重點(diǎn)之一。因不恰當(dāng)?shù)囊后w治療而導(dǎo)致患者死亡的個(gè)案仍時(shí)有報(bào)道[1]。適當(dāng)?shù)囊后w治療會(huì)對(duì)患者術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定和術(shù)后恢復(fù)帶來(lái)積極的作用。但有關(guān)液體治療的量及液體種類(lèi)的選擇一直是臨床爭(zhēng)論焦點(diǎn)。近年來(lái)對(duì)于不同種類(lèi)液體生化性質(zhì)和生物學(xué)特點(diǎn)的進(jìn)一步了解和容量監(jiān)測(cè)方法的改進(jìn)，術(shù)中液體治療有了新的變化。

1 術(shù)中液體治療的病生特點(diǎn)及必要性

需進(jìn)行手術(shù)的患者往往是有多種類(lèi)型的液體分布情況。有些患者術(shù)前即存在水電解質(zhì)失衡，水電解質(zhì)減少的原因多在于攝入減少（如術(shù)前禁食、厭食、意識(shí)不清），或因丟失增加（如腹瀉、嘔吐、發(fā)熱等）導(dǎo)致體液總量不足或循環(huán)容量不足。術(shù)中由于麻醉藥物的作用導(dǎo)致血管擴(kuò)張，循環(huán)容量相對(duì)不足?；蛞虺鲅?，腹水丟失，及體液在血管及第三間隙之間的分布轉(zhuǎn)移同樣可能導(dǎo)致有效循環(huán)容量下降。術(shù)中適當(dāng)?shù)囊后w治療對(duì)于維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定、改善組織器官的灌注和氧供及維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)等有積極的臨床意義[2]。

2 術(shù)中液體治療的種類(lèi)

2.1晶體液 是指溶質(zhì)分子或離子的直徑<1nm或當(dāng)光束透過(guò)時(shí)不產(chǎn)生反射現(xiàn)象的液體。晶體液主要包括各種濃度的葡萄糖、生理鹽水、高滲鹽水和乳酸林格液等。晶體液價(jià)格低廉，足量輸入有效，并對(duì)腎功能有保護(hù)作用，分布容積明顯大于膠體液，可快速恢復(fù)細(xì)胞外液容量，維持電解質(zhì)平衡。但大量晶體液輸注可以降低血漿膠體滲透壓，引起明顯的血液稀釋?zhuān)踔翆?dǎo)致組織水腫。

2.2膠體液 是指溶質(zhì)分子直徑>1nm或能使透過(guò)的光束出現(xiàn)反射現(xiàn)象的液體。膠體液是一種異源性的非晶體物質(zhì)，由大分子或一種物質(zhì)分散到另一種物質(zhì)中的超微粒子組成，這些粒子不會(huì)沉淀，也不會(huì)被過(guò)濾或離心分離。臨床所使用的膠體液可分為天然膠體液和人工膠體液。天然膠體液主要有人血白蛋白、新鮮冰凍血漿和免疫球蛋白等。人工膠體液主要包括明膠、右旋糖苷和羥乙基淀粉等。

3 液體治療監(jiān)測(cè)指標(biāo)

近年來(lái)，液體治療監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括心率、尿量、無(wú)創(chuàng)袖帶血壓、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓（CVP）或肺動(dòng)脈楔壓（PAOP），指測(cè)動(dòng)脈氧SpO2，混合靜脈血氧飽和度（mixedvenousoxygensaturation，SvO2），經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖。其中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖準(zhǔn)確了解心臟的充盈狀態(tài)，SvO2能充分反映組織的氧分壓，是重癥患者監(jiān)測(cè)循環(huán)血容量的可靠方法。但由于兩者的監(jiān)測(cè)要求較高，并難以被患者接受，限制其廣泛應(yīng)用。目前GDT尚缺乏確切的量化指標(biāo)，因其相關(guān)研究不多，有關(guān)術(shù)中GDT的研究有11項(xiàng)，術(shù)后早期GDT的研究有2項(xiàng)，缺乏術(shù)后晚期GDT的相關(guān)研究。而術(shù)后晚期常存在大量液體需求及轉(zhuǎn)移。因此，要良好地開(kāi)展圍手術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，進(jìn)一步設(shè)計(jì)合理的研究方案以及更為簡(jiǎn)便的監(jiān)測(cè)手段。

4 術(shù)中液體治療量

充足的血容量是術(shù)中液體治療的最終目的，由于液體分布室測(cè)定的困難，很難精確判斷術(shù)中液體所需量。目前術(shù)中液體治療所需輸入總量的計(jì)算公式如下：輸入液體總量=補(bǔ)償性擴(kuò)容+生理需要量+累計(jì)缺失量+繼續(xù)損失量+第三間隙缺失量[3]其需要的量均是臨床估算而來(lái)，精確的術(shù)中液體輸注沒(méi)有定論。

有關(guān)術(shù)中液體治療的量存在\"干\"與\"濕\"之爭(zhēng)[4]。支持\"更濕\"的理由有：限制液體量使有效循環(huán)血量減少，血液自非生命器官（胃腸道、皮膚、腎臟）向重要器官（腦、心等）轉(zhuǎn)移，非生命器官灌注不足，特別是胃腸道的灌注不足容易引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic in flammatory respon sesyndrome SIRS），組織低灌注和炎性反應(yīng)使血管通透性增加，加重容量的不足[5]。而足夠的液體治療量可以維持術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，降低術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率，提前進(jìn)食固體食物，縮短住院時(shí)間等等[6]。支持\"更干\"的理由有：靜脈系統(tǒng)壓力升高，使血管內(nèi)液向組織轉(zhuǎn)移，組織水腫導(dǎo)致氧彌散距離增加，并使小血管和毛細(xì)血管受壓，加重組織低灌注，肺水腫導(dǎo)致低氧血癥，胃腸道水腫致屏障功能破壞，菌群移位。主張限制輸液者[7]認(rèn)為常規(guī)容量治療的缺點(diǎn)：術(shù)后循環(huán)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加；影響傷口愈合；有增加圍術(shù)期死亡率的風(fēng)險(xiǎn)。由此可見(jiàn)，\"過(guò)濕\"或\"過(guò)干\"均是不良預(yù)后的重要原因。目前解決方案為目標(biāo)指導(dǎo)性容量治療[8]，即通過(guò)監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，制定個(gè)體化的補(bǔ)液方案，利于患者術(shù)后恢復(fù)。其意義是以維持有效的血管內(nèi)容量從而保證組織灌注和細(xì)胞氧合為目標(biāo)，采用那些易于監(jiān)測(cè)、并能及時(shí)對(duì)術(shù)中處理作出反應(yīng)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)指導(dǎo)輸液。為此，KehletH等[9]發(fā)表了題為《圍手術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療：為何，何時(shí)，如何？》的評(píng)論文章。他與WestphalM等均認(rèn)為，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療方案是個(gè)體化的輸液方案，具有成為圍手術(shù)期最優(yōu)化輸液策略的前景，有助于提高高危手術(shù)患者的預(yù)后。SenagoreAJ等卻持有反對(duì)意見(jiàn)，他們認(rèn)為在結(jié)直腸術(shù)后使用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，無(wú)論是晶體液還是膠體液，都沒(méi)有特殊的優(yōu)勢(shì)，徒然增加了醫(yī)療費(fèi)用。此外現(xiàn)有的臨床與基礎(chǔ)研究資料尚不全面，從何時(shí)開(kāi)始進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，如何確定\"目標(biāo)\"等問(wèn)題尚沒(méi)有明確的答案。

綜上所述，現(xiàn)在在臨床工作中普遍使用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療方案為時(shí)過(guò)早，最適宜的補(bǔ)液策略尚未明確。由于手術(shù)創(chuàng)傷激活了患者的應(yīng)激反應(yīng)，經(jīng)過(guò)一系列病理生理過(guò)程，內(nèi)分泌激素、炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子與組織因子共同作用，可使毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增強(qiáng)，易于發(fā)生組織水腫。當(dāng)合并使用硬膜外阻滯等神經(jīng)阻滯麻醉方法時(shí)，血容量并未改變，但由于神經(jīng)阻滯區(qū)域血管擴(kuò)張，外周循環(huán)阻力下降，造成相對(duì)性容量不足，血壓下降，此時(shí)若僅依靠大量補(bǔ)液糾正低血壓，不僅可使血液稀釋?zhuān)獫{蛋白濃度下降，而且極易引起組織水腫。我們認(rèn)為，過(guò)\"濕\"的補(bǔ)液方式是必須避免的，當(dāng)復(fù)合使用神經(jīng)阻滯麻醉發(fā)生低血壓時(shí)，建議以血管活性藥物治療為主，液體治療為輔[10]。目前較為合適的做法是不論\"干濕\"，避免過(guò)量，晶膠并用，因人而異。

參考文獻(xiàn)：

[1]Gill Schierhout，Lan Roberts.Fluid resuscitation with colloid orcrystalloid solutions in critically ill patient s：a systematic reviewof randomized t rials[J].BMJ，1998，316：961-964.

[2]HahnRG.Theuse of volume kinetics to optimize fluid therapy[J].J Trauma Injury Infect Crit Care，2003，54 （5） ：155-158.

[3]莊心良，曾因明，陳伯鑾，主編.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：625.

[4]BellamyMC.Wet，dryorsomethingelse 755 Vander LindenP.Volumeoptimizationinsurgical patients：wetordry[J].Acta Anaesthesiol Belg，2007，58（4）：245.

[5]GanTJ，SoppittA，MaroofM，etal.Goal-directedintraopera2tivefluidadministrat ionreduceslength

ofhospitalstayaftermajorsurgery，Anesthesiology[J].2002，97 （4）：820.

[6]Holte K，Klarskov B，Christensen DS，et al.Liberal versusre 2strictive fluid administration to improverec overy after laparos copicchole cystectomy：arandomized，double-blindstudy[J].Ann Surg，2004，240.

[7]JoshiGP.Intraoperativefluidrestrictionimprovesoutcomeaftermajorelectivegastrointestinalsurgery

[J]]Anesth Analg，2005，101（2）：601-605.

[8]Bundgaard NielsenM，HolteK，SecherNH，et al.Monitoring of peri-operative fluid administration by individualized goal-directedtherapy[J].Acta Anaesthesiol Scand，2007，51（3）：331.

[9]Kehlet H.Bundgaard2 Nielsen1 Goal2 directed perioperative fluid management[J].Anesthesiol ogy，2009，110（4）：4532-4551.

[10]YeagerMP.Spence BC1 Peri operative fluid management：current con2sensus and controversies[J].Semin Dial，2006，19（4）：4722-4791編輯/哈濤