老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生原因的分析與對(duì)策

摘要：目的 探討老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生的原因及護(hù)理對(duì)策。方法 將52例老年全髖關(guān)節(jié)置換的患者隨機(jī)隨機(jī)分為 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各26例。對(duì)照組按照常規(guī)的護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給以相應(yīng)的心理護(hù)理，術(shù)中保暖，創(chuàng)造溫暖的環(huán)境等護(hù)理干預(yù)措施，比較兩組患者寒戰(zhàn)的發(fā)生率和寒戰(zhàn)的程度。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，而且寒戰(zhàn)的程度也有顯著性的差異（P<0.05）。結(jié)論 老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中寒戰(zhàn)受多種因素的影響，有針對(duì)性的預(yù)防措施可以降低寒戰(zhàn)的發(fā)生率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)的成功率。

關(guān)鍵詞：老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；寒戰(zhàn)；原因分析；護(hù)理對(duì)策

人工全髖置換術(shù)（Total Hip Replacement，THR）是治療髖部癥患，重建髖關(guān)節(jié)功能最常見的手段之一，此項(xiàng)手術(shù)技術(shù)難度高、又具有創(chuàng)傷大、失血多、手術(shù)時(shí)間長等特點(diǎn)。寒戰(zhàn)是患者出現(xiàn)不隨意的肌肉收縮，體溫下降，尤其是四肢皮溫下降明顯可造成機(jī)體耗氧量增加及相應(yīng)動(dòng)力學(xué)變化。特別是老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，體溫調(diào)節(jié)功能差，基礎(chǔ)代謝率低，對(duì)溫度變化敏感，手術(shù)創(chuàng)面熱量損失大，致使機(jī)體自身產(chǎn)熱減少，導(dǎo)致體溫降低。而低體溫可引起交感神經(jīng)興奮，血壓升高，寒戰(zhàn)，機(jī)體的耗氧量增加，而加重心臟的負(fù)擔(dān)。因此對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者積極早期作出有效的保溫護(hù)理措施，并對(duì)術(shù)中發(fā)生寒戰(zhàn)的原因進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的護(hù)理，降低了寒戰(zhàn)的發(fā)生率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，獲得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院2012年1月～2013年12月，52例擇期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者，年齡65～85歲，平均75歲。其中男22例，女30例，均為外傷所致股骨頸骨折。全組中并存心血管、腦血管疾病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾患等常見老年病者約占70%。全組均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下，行單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。兩組患者在性別、年齡、病情、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2方法 對(duì)照組采用圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理， 實(shí)驗(yàn)組在實(shí)施常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)室溫，在麻醉手術(shù)時(shí)室溫為22℃～25℃，輸入加溫的液體，沖洗創(chuàng)面用37℃加溫液體，手術(shù)臺(tái)表面鋪墊一循環(huán)變溫水毯，溫度設(shè)定為38℃，上肢覆蓋棉墊等，術(shù)中加強(qiáng)體溫的監(jiān)測，，測溫后及時(shí)記錄，繪制體溫曲線并進(jìn)行分析，以上措施保證了患者體溫的正常。觀察兩組術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生的程度和發(fā)生率。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者寒戰(zhàn)的發(fā)生率及寒戰(zhàn)發(fā)生的時(shí)間及程度。寒戰(zhàn)程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)按0～3級(jí)評(píng)分，0級(jí)：無寒戰(zhàn)；1級(jí)：面部或頸部輕微纖維顫動(dòng)；2級(jí)：1個(gè)以上肌群可見明顯顫抖；3級(jí)：全身大群肌肉可見明顯抖動(dòng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

對(duì)照組患者有顯著性的差異，實(shí)驗(yàn)組寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，而且寒戰(zhàn)的程度也有顯著性的差異（P<0.05）

3討論

3.1寒戰(zhàn)發(fā)生的原因分析

3.1.1 環(huán)境因素 近年來，隨著無菌技術(shù)的發(fā)展，越來越多的手術(shù)室采用凈化空氣層流設(shè)備，手術(shù)室的溫度一般控制在22～24℃。層流手術(shù)室的常規(guī)溫度和室內(nèi)空氣快速對(duì)流會(huì)增加患者機(jī)體的散熱，更容易導(dǎo)至患者寒戰(zhàn)。對(duì)于手術(shù)患者來說皮膚溫度與環(huán)境溫度相差過大，使對(duì)流和輻射明顯增加，容易出現(xiàn)低體溫。有研究表明，在小于21℃的手術(shù)室環(huán)境下，至少有50%的患者會(huì)出現(xiàn)低體溫。有文獻(xiàn)報(bào)道，冬春季節(jié)全身麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生率達(dá)72.5%，而夏秋季節(jié)為27.5%，說明季節(jié)變化與寒戰(zhàn)發(fā)生率有密切關(guān)系。

3.1.2麻醉的因素 不同的麻醉方法對(duì)體溫調(diào)節(jié)的影響機(jī)制不同， 全身麻醉時(shí)，人體對(duì)溫度的調(diào)節(jié)功能受到抑制，耗氧量和產(chǎn)熱量顯著降低，核心溫度也降低，熱量從機(jī)體核心向外周轉(zhuǎn)移，熱量散失超過代謝產(chǎn)熱。全身麻醉藥物均可抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞；揮發(fā)性麻醉藥有直接的外周血管擴(kuò)張作用；肌松藥可降低肌肉張力，使機(jī)體產(chǎn)熱減少，產(chǎn)生寒戰(zhàn)。

3.1.3手術(shù)因素 皮膚具有調(diào)節(jié)體溫的作用，完整的皮膚是天然屏障。老年人基礎(chǔ)代謝率低，遇冷時(shí)血管收縮，反應(yīng)遲鈍，對(duì)周圍溫度的感知能力下降，易發(fā)生低體溫。手術(shù)過程中冷的消毒液直接刺激皮膚引起寒戰(zhàn)：術(shù)中使用低溫或未加溫的液體反復(fù)沖洗體腔或手術(shù)切口、術(shù)中大量快速的補(bǔ)充容量，輸入低溫液體或輸入冷藏庫血，大手術(shù)體腔（胸腹腔）長時(shí)間暴露等因素，引起外周血管收縮反應(yīng)致熱量喪失，體核溫度可下降至33～35℃，這是手術(shù)導(dǎo)致體內(nèi)熱量喪失引起寒戰(zhàn)的主要原因。研究表明手術(shù)時(shí)間越長，對(duì)體溫的影響越大，也使體溫容易下降，手術(shù)時(shí)間超過2h術(shù)中低體溫的發(fā)生率更高。

3.1.4 患者自身因素 老年人各個(gè)臟器功能減弱，機(jī)體抵抗力差，通過寒戰(zhàn)、血管收縮等方式調(diào)節(jié)體溫的能力較差，老年人肌肉量減少，靜息肌張力降低，體表面積與體重之比升高，皮膚血管收縮反應(yīng)減退及心血管儲(chǔ)備有限，使其對(duì)冷的耐受力差更易發(fā)生低體溫導(dǎo)致寒戰(zhàn)的發(fā)生。加之對(duì)手術(shù)產(chǎn)生恐懼、緊張情緒，以及術(shù)前禁食8h，熱量來源少，都可使患者體溫下降。

3.1.5藥物因素 術(shù)前使用抗膽堿藥，可減少寒戰(zhàn)。術(shù)中應(yīng)用阿芬太尼和哌替啶可減少寒戰(zhàn)，術(shù)中應(yīng)用揮發(fā)性麻醉劑者容易發(fā)生寒戰(zhàn)。Goold報(bào)道，術(shù)前應(yīng)用止痛藥，寒戰(zhàn)發(fā)生率高于不用止痛藥者。術(shù)前給安定藥的患者，寒戰(zhàn)率低于不用者[1]。

3.2護(hù)理干預(yù)措施 手術(shù)室護(hù)士應(yīng)充分重視術(shù)中患者低體溫引起的寒戰(zhàn)，合理選擇監(jiān)測部位，把術(shù)中體溫的監(jiān)測作為重點(diǎn)監(jiān)測項(xiàng)目，對(duì)于麻醉、手術(shù)引起的寒戰(zhàn)，做到早發(fā)現(xiàn)，早處理，防止低體溫等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.1加強(qiáng)術(shù)前心理護(hù)理 有文獻(xiàn)報(bào)道，患者的情緒波動(dòng)會(huì)導(dǎo)致血液重新分配，影響回心血量和微循環(huán)，術(shù)中易至寒戰(zhàn)。術(shù)前一天巡回護(hù)士要到病房查閱病歷，對(duì)患者的機(jī)體狀況進(jìn)行全面評(píng)估?？謶指泻凸陋?dú)感是老年人特有的心理狀態(tài)，在骨折創(chuàng)傷后顯得更為突出。巡回護(hù)士用通俗易懂的語言講解手術(shù)的必要性和安全性，讓患者了解手術(shù)過程及預(yù)后，從而積極配合手術(shù)。消除患者疑慮，增強(qiáng)患者信心，從而減輕患者的恐懼、焦慮心理，使患者在術(shù)前處于最佳生理和心理階段，減輕患者因?yàn)榫褚蛩貙?dǎo)致對(duì)冷刺激的域值下降。

3.2.2保持環(huán)境溫度的適宜 手術(shù)室環(huán)境溫度直接影響老年患者手術(shù)期間體溫的變化。動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)環(huán)境溫度，患者入室前1h，先設(shè)置手術(shù)間溫度在22～24℃，室內(nèi)濕度40～60%，待室溫與設(shè)定溫度接近平衡后患者進(jìn)入，常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏、血氧飽和度。麻醉前蓋好被子。醫(yī)生在給患者皮膚消毒時(shí)，可調(diào)高室溫在26℃，提醒醫(yī)生盡快縮短消毒時(shí)間，覆蓋無菌巾后再調(diào)到恒定狀態(tài)。

3.2.3采用保暖覆蓋物 保暖棉被服、循環(huán)水毯、熱風(fēng)機(jī)、沖氣式保溫毯等一方面能提高外周皮膚溫度，減少體內(nèi)熱量向外周轉(zhuǎn)移；另一方面隔除體表熱量向周圍環(huán)境擴(kuò)散。有效預(yù)防了術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生，是目前較新的保暖措施。預(yù)防性的保暖措施多種多樣，首先在接送患者時(shí)注意保溫，特別在冬春季節(jié)要加蓋棉被毛毯，不要過多的暴露患者。由于軀體暴露體表熱量容易散失，而且體表溫度比中心溫度下降更快，因此實(shí)施麻醉和手術(shù)時(shí)盡可能減少身體暴露面積，注意對(duì)肢體加強(qiáng)保暖。有實(shí)驗(yàn)表明，單層覆蓋物即能有效降低散熱的30%。在手術(shù)臺(tái)表面鋪墊一循環(huán)變溫水毯，連接于變溫水箱溫度設(shè)定為38℃，術(shù)中持續(xù)對(duì)患者加溫。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)需要擺放側(cè)臥位，患者上半身加蓋小棉被，雙上肢放在托手架上用小棉墊包裹，不要過度外展，使之與周圍的空氣隔離，盡量避免弄濕被服，保持手術(shù)床干燥。對(duì)于手術(shù)部位的皮膚，采用含碘的3M手術(shù)粘貼巾黏貼在切口周圍裸露的部位，保護(hù)皮膚，減少皮膚散熱，減少手術(shù)中無菌單對(duì)皮膚的冷刺激[2]。提醒手術(shù)者盡量縮短消毒時(shí)間，以減少消毒液的揮發(fā)帶走熱量。

3.2.4使用加溫的液體 有研究表明術(shù)中每輸入1個(gè)單位或1L低溫環(huán)境下的液體，核心體溫可下降0.25℃。由于患者多為老年人，手術(shù)創(chuàng)傷大，失血多，如果短時(shí)間內(nèi)輸入大量的4度的庫血，不但可造成低溫，還可引起心律失常，甚至心臟驟停。所以在進(jìn)行輸液，輸血前對(duì)液體和庫血進(jìn)行加溫（36～37℃）是最簡單，最有效的預(yù)防低體溫，減少寒戰(zhàn)的方法。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中需用大量的生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔周圍，沖洗液的溫度在37℃，接近人體體溫，以減少體熱散失。 經(jīng)氣道加溫，呼吸道熱丟失約占總量的10%通過使用麻醉機(jī)架溫模塊與濕熱交換器，可有效加熱吸入氣體，減少呼吸道熱量丟失。術(shù)中輸血、輸液過程中，可突發(fā)寒戰(zhàn)，高熱達(dá)38～41℃，伴惡心、頭疼、脈速等癥狀，系輸血、輸液引起的致熱原反應(yīng)，應(yīng)與低溫導(dǎo)致的寒戰(zhàn)相鑒別。在輸血、輸液過程中，要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，嚴(yán)密觀察輸液反應(yīng)，防止寒戰(zhàn)的發(fā)生。

3.2.5加強(qiáng)術(shù)中對(duì)患者的體溫檢測 巡回護(hù)士嚴(yán)密觀察患者的生命體征的變化，予心電監(jiān)護(hù)。注意患者意識(shí)狀態(tài)。吸氧，根據(jù)SpO2監(jiān)測調(diào)節(jié)氧流量。對(duì)于合并心肺疾患者要控制輸液量及速度，防止肺水腫、心衰發(fā)生。每15min監(jiān)測體溫一次，并做好記錄。對(duì)有寒戰(zhàn)發(fā)生的患者，遵醫(yī)矚給與抗寒戰(zhàn)的藥物如 舒芬太尼地佐辛等 。評(píng)估寒戰(zhàn)的分級(jí)，嚴(yán)密觀察血壓和脈搏的變化，持續(xù)面罩吸氧，防止低氧血癥的發(fā)生。

4討論

術(shù)中低溫致寒戰(zhàn)是一個(gè)普遍和潛在的嚴(yán)重問題，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率在5%～65%。而低體溫又可導(dǎo)致麻醉藥物代謝減慢，凝血功能障礙，免疫功能受抑制，術(shù)后出血和切口感染等并發(fā)癥[3]。另外寒戰(zhàn)還可影響術(shù)中監(jiān)測的準(zhǔn)確性和手術(shù)操作的順利進(jìn)行，從而影響手術(shù)的安全性甚至影響預(yù)后。結(jié)果顯示，未作有效加溫的患者，寒戰(zhàn)發(fā)生率為40%，寒戰(zhàn)引起的肌肉活動(dòng)使氧耗量明顯增加，并伴有二氧化碳和每分鐘通氣量增加，此將導(dǎo)致血壓增高，心率增快，使老年患者心、腦血管意外的發(fā)生率大大增加。資料顯示，老年髖部骨折的發(fā)生率高，術(shù)后1年的死亡率也高，而且大多數(shù)合并內(nèi)科疾患如高血壓、糖尿病慢性支氣管炎等，所以在對(duì)這一類高?；颊叩氖中g(shù)中，我們更要加強(qiáng)責(zé)任心，全面細(xì)致地做好各項(xiàng)手術(shù)工作，保障患者的生命安全很重要。在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者中，我們通過手術(shù)前和手術(shù)過程中控制體表和體腔的散熱，采取多種保溫措施營造從體內(nèi)到體外溫暖舒適的內(nèi)外環(huán)境，可有效地防止了患者術(shù)中發(fā)生低體溫。，有效地阻止了低體溫導(dǎo)致的熱量丟失和體溫下降，使患者圍術(shù)期的體溫恒定，，避免了寒戰(zhàn)的誘發(fā)因素，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了手術(shù)的成功率。保障了患者的手術(shù)安全性，從而提高了手術(shù)護(hù)理的質(zhì)量及患者的滿意度。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳安石，黃宇光，徐慶，等.國產(chǎn)舒芬太尼用于手術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的療效和安全性[J].國際麻醉學(xué)與蘇醒雜志，2010，30（8）：4.

[2]吳治敏，岳曾俊.肝移植麻醉手術(shù)期間低體溫的研究與護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21（9）：98.

[3]李國芹.保溫毯對(duì)手術(shù)患者體溫的影響觀察[J].中國臨床保健雜志，2008，11（2）：154-155.

編輯/孫杰