甲狀腺全切術(shù)喉返神經(jīng)解剖方式選擇對(duì)甲狀旁腺功能影響的臨床研究

摘要：目的 通過對(duì)比甲狀腺全切術(shù)中不同喉返神經(jīng)（RLN）解剖方式對(duì)術(shù)后甲狀旁腺功能的影響，尋求甲狀腺全切術(shù)最佳的RLN解剖方式，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，在RLN解剖安全的前提下減低全甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率。方法 選擇已確診甲狀腺癌需行甲狀腺全切除手術(shù)的120例患者隨機(jī)分成三組（a、b、c），各40例，分別完成全甲狀腺切除術(shù)基礎(chǔ)上三組不同喉返神經(jīng)解剖方式（A甲狀腺下動(dòng)脈解剖法、B氣管食管溝解剖法、C環(huán)甲關(guān)節(jié)下方解剖法）各 40 例的手術(shù)。觀察比較三組患者術(shù)后甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率。同時(shí)觀察比較三組患者術(shù)后喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率。結(jié)果 c組患者術(shù)后甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率明顯低于a、b兩組。結(jié)論 甲狀腺全切除術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)解剖方式應(yīng)選擇經(jīng)環(huán)甲關(guān)節(jié)下方解剖方式，有利于保護(hù)甲狀旁腺功能，可明顯減少甲狀腺全切除術(shù)后甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：甲狀腺全切除術(shù)；喉返神經(jīng)解剖方式；甲狀旁腺功能

我們通過對(duì)比甲狀腺全切術(shù)中不同RLN解剖方式對(duì)術(shù)后甲狀旁腺功能的影響，尋求甲狀腺全切術(shù)最佳的RLN解剖方式，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，在RLN解剖安全的前提下減低甲狀腺全切除術(shù)后甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率。我們選取2013年1月～2014年5月在我科手術(shù)的已確診甲狀腺癌需行甲狀腺全切除手術(shù)的120例患者隨機(jī)分成a、b、c三組，各40例，在全甲狀腺切除術(shù)中解剖喉返神經(jīng)時(shí)分別采用A甲狀腺下動(dòng)脈解剖法、B氣管食管溝解剖法、C環(huán)甲關(guān)節(jié)下方解剖法。觀察比較三組患者術(shù)后甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率，同時(shí)觀察比較三組患者術(shù)后喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 首次治療的經(jīng)臨床評(píng)估需行甲狀腺全切除術(shù)的甲狀腺癌患者120例，術(shù)前抽血查血鈣及PTH正常，無聲音嘶啞，喉鏡檢查雙側(cè)聲帶活動(dòng)正常。男性28例，女性92例，男女之比1：3.3，年齡19～69歲，中位年齡44歲，<45歲患者44例（36.7%），>45歲患者76例（64.3%）；隨機(jī)分為a、b、c三組，每組40例?；颊咭话阗Y料見表1。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 ①手術(shù)范圍：手術(shù)方式均為甲狀腺全切除術(shù)，并根據(jù)術(shù)前增強(qiáng)CT及術(shù)中探查情況決定是否加行區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。②麻醉：全麻氣管插管。③體位及手術(shù)切口：墊肩仰臥位，取胸骨上窩上1～2橫指處的下頸部皮紋領(lǐng)式切口。④手術(shù)方法：分離皮瓣，沿頸中線分離頸前肌群充分暴露甲狀腺，在甲狀腺固有被膜和外科被膜之間鈍性及銳性分離甲狀腺。充分暴露出甲狀腺上極，分離結(jié)扎甲狀腺上極血管蒂。上極斷離后，在甲狀腺側(cè)面結(jié)扎切斷甲狀腺中靜脈，此時(shí)可充分暴露甲狀腺腺葉的后外側(cè)面，繼續(xù)進(jìn)行被膜解剖，分辨上下甲狀旁腺，將其與甲狀腺后方的被膜一起分離保留，游離甲狀腺后外側(cè)面至接近甲狀腺固有被膜返折處時(shí)開始解剖喉返神經(jīng)。a、b、c三組手術(shù)患者的喉返神經(jīng)解剖暴露分別按A、B、C三種不同方式進(jìn)行：A 甲狀腺下動(dòng)脈解剖法： 向內(nèi)上旋轉(zhuǎn)牽引甲狀腺， 辨認(rèn)出甲狀腺下動(dòng)脈， 用蚊式鉗在甲狀腺下動(dòng)脈深方由淺入深縱向鈍性分離， 發(fā)現(xiàn)白色條索狀組織，緊貼腺體向上分離，追蹤至環(huán)甲膜入喉處即可確定喉返神經(jīng)；B 氣管食管溝解剖法：向內(nèi)側(cè)牽拉甲狀腺，充分暴露側(cè)葉背面，在其中部沿氣管食管溝用蚊式鉗由淺入深縱向鈍性分離，一旦發(fā)現(xiàn)白色條索狀組織，向上追蹤至入喉處可確定為喉返神經(jīng)，沿神經(jīng)緊貼甲狀腺腺體暴露神經(jīng)；C環(huán)甲關(guān)節(jié)下方解剖法：自環(huán)甲關(guān)節(jié)或甲狀軟骨下角下方約 1 cm 處深面小心的用蚊式鉗縱向鈍性分離尋找喉返神經(jīng)， 此處為喉返神經(jīng)入喉處的下方，喉返神經(jīng)位置恒定，易于查找，解剖分離后可稍向上探查神經(jīng)入喉，即確認(rèn)為喉返神經(jīng)，再緊貼甲狀腺腺體沿神經(jīng)向下解剖暴露，可避免不必要的血管損傷。對(duì)三組患者分別解剖保護(hù)好喉返神經(jīng)后，結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈的分支，在氣管前切斷甲狀腺懸韌帶，將雙側(cè)甲狀腺腺葉連同峽部整塊切除。

1.2.2術(shù)后甲狀旁腺功能評(píng)估及喉返神經(jīng)損傷的評(píng)判 術(shù)后12h、24h及出院前抽血查血鈣和甲狀旁腺素（PTH），血鈣正常參考值為2.1～2.6mol/L，PTH正常值為8～24 ng/L，血清鈣<2.1mmol/L為低鈣血癥，PTH <8 ng/L即為甲狀旁腺功能減退，記錄患者有無低血鈣癥狀；比較術(shù)前及術(shù)后患者的發(fā)音情況， 術(shù)后第 1天及出院前用間接喉鏡觀察患者聲帶活動(dòng)情況，以判斷是否有喉返神經(jīng)損傷。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫。對(duì)不同喉返神經(jīng)解剖方式與甲狀旁腺損傷的關(guān)系行χ2檢驗(yàn)；對(duì)不同喉返神經(jīng)解剖方式與喉返神經(jīng)損傷的關(guān)系行χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

a組術(shù)后有4例發(fā)生甲狀旁腺損傷（均為暫時(shí)性甲狀旁功能低下，無永久性甲狀旁腺功能低下者），發(fā)生率為10%，b組術(shù)后有3例發(fā)生甲狀旁腺損傷（均為暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下，無永久性甲狀旁腺功能低下者），發(fā)生率為7.5%， c組術(shù)后有0例發(fā)生甲狀旁腺損傷，發(fā)生率為0%。比較術(shù)后甲狀旁腺損傷的發(fā)生率， c組明顯優(yōu)于a、b兩組， 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理P<0.05， c組與a、b兩組有顯著性差異 。同時(shí)a、b、c三組的喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率均為0，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理P>0.05，三組無顯著性差異，見表2。說明甲狀腺全切除術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)解剖方式應(yīng)選擇環(huán)甲關(guān)節(jié)下方解剖方式，其對(duì)甲狀旁腺血供損傷小，可明顯減少甲狀腺全切除術(shù)后甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率。

3討論

隨著甲狀腺被膜解剖技術(shù)和甲狀旁腺原位解剖保留技術(shù)的應(yīng)用，誤切除甲狀旁腺的發(fā)生率已大大降低。但保留了旁腺卻未能保留旁腺血供從而仍舊導(dǎo)致術(shù)后甲狀旁腺功能低下，特別是暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下的病例在臨床卻常有發(fā)生。如何于術(shù)中更好的保留甲狀旁腺血供是目前甲狀腺手術(shù)特別是甲狀腺全切除手術(shù)中的難題。甲狀旁腺血管細(xì)小，血供脆弱，易受刺激引起痙攣缺血。甲狀旁腺的血供來自甲狀腺下動(dòng)脈分支及其與甲狀腺上動(dòng)脈的吻合支，且80%的甲狀旁腺血供來源于唯一的甲狀腺下動(dòng)脈分支血管?？梢哉f甲狀腺下動(dòng)脈分支是甲狀旁腺最為重要的血供來源；甲狀腺全切術(shù)目前國內(nèi)外認(rèn)同的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是甲狀腺被膜解剖囊內(nèi)切除術(shù)，在甲狀腺被膜解剖囊內(nèi)切除的基礎(chǔ)上主要的喉返神經(jīng)解剖方式有三種：A甲狀腺下動(dòng)脈解剖法、B氣管食管溝解剖法、C環(huán)甲關(guān)節(jié)下方解剖法。目前臨床最為廣泛應(yīng)用的喉返神經(jīng)解剖方式為方式A和B，方式C臨床使用相對(duì)較少。然而根據(jù)甲狀旁腺的微血管解剖特點(diǎn)，方式A和B因需在甲狀腺下動(dòng)脈或其分支附近探查操作并向上長(zhǎng)程追蹤探查神經(jīng)，而極易造成下動(dòng)脈分支血管的損傷導(dǎo)致甲狀旁腺血供障礙，引起甲狀旁腺功能低下。

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編輯/孫杰