527例有機磷農(nóng)藥中毒并發(fā)癥匯總分析及救治體會

摘要：目的 探討急性有機磷農(nóng)藥中毒的并發(fā)癥與救治。方法 回顧分析我院2004年1月～2014年1月收治2051例有機磷農(nóng)藥中毒。結(jié)果 527例并發(fā)癥患者中死亡51例，治愈462例，14例放棄治療。結(jié)論 早期識別及有效干預(yù)是提高成功率的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：中毒；有機磷；并發(fā)癥

有機磷農(nóng)藥是我國農(nóng)村使用最廣泛的殺蟲劑，急性有機磷農(nóng)藥中毒（AOPP）是國內(nèi)尤其是農(nóng)村地區(qū)急性中毒的主要致死原因，其發(fā)病率、死亡率明顯高于其他類型中毒。盡早識別和有效救治并發(fā)癥能顯著提高搶救的成功率，結(jié)合我院2004年1月～2014年1月收治2051例有機磷農(nóng)藥中毒，其中出現(xiàn)并發(fā)癥527例：

1 資料與方法

1.1一般資料 本組527例，其中男性326例女性201例，年齡14～86歲，平均年齡46歲。中毒農(nóng)藥：敵敵畏135例、甲拌磷89例、氧化樂果67例、樂果58例、毒死蜱49例、敵百蟲36例、對硫磷12例、甲基異柳磷23例、馬拉硫磷14例，有機磷名稱不詳或混合其他農(nóng)藥44例。病情分類：輕度中毒109例，中度中毒221例，重度中毒197例；服毒藥量：<50mL168例55～100mL202例100～250mL146例>250mL11例；就診時間：<1h121例，1～3h247例，3～5h95例>5h64例；救治方法：脫離中毒環(huán)境、清除污染衣物、保持開放氣道、吸氧、利尿，盡早洗胃及靜脈應(yīng)用抗膽堿藥物和膽堿酯酶復(fù)能劑，保護臟器預(yù)防感染及應(yīng)激反應(yīng)等，嚴重呼吸衰竭者氣管插管、機械通氣等常規(guī)治療措施后，我科在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上盡早行血液灌流聯(lián)合血漿置換清除血液當中毒物等全方位治療。

1.2并發(fā)癥及原因

1.2.1并發(fā)癥 肺水腫231例，呼吸衰竭163例，腦水腫46例，吸入性肺炎137例，中毒性休克117例，上消化道出血68例，中間綜合癥37例，心肌損傷29例，反跳與猝死35例，遲發(fā)型周圍神經(jīng)病18例，阿托品中毒17例，合并2中以上并發(fā)癥176例。

1.2.2原因 中毒程度嚴重89例，就診延遲27例，洗胃不徹底68例，解毒劑應(yīng)用過量或中毒13例，輸液不當11例，基礎(chǔ)疾病復(fù)發(fā)加重病情27例，其他原因16例，

1.3結(jié)果與轉(zhuǎn)歸 527例患者中治愈462例87.6%，死亡51例9%，放棄14例。死亡病例中腦水腫21例，中樞性呼吸衰竭13例，阿托品中毒5例，反跳3例，誤吸重癥肺炎3例，兩個臟器功能衰竭6例

2 討論

2.1本組患者男性高于女性，發(fā)生并發(fā)癥農(nóng)藥以敵敵畏最常見，其次為甲拌磷、氧化樂果、樂果，其中毒死蜱、異硫磷膽堿酯酶回復(fù)最慢，并發(fā)癥主要見于中、重度中毒患者，輕度中毒主要原因為就診不及時、洗胃及特效解毒劑使用不及時等原因所致。

2.2對有機磷農(nóng)藥中毒并發(fā)癥原因分析及救治

2.2.1肺水腫 是有機磷農(nóng)藥中毒最常見并發(fā)癥之一，其機理為①毒蕈堿樣作用使肺泡毛細血管通透性增高及粘膜腺體分泌增多。②腦缺氧可導(dǎo)致反射性肺靜脈收縮，肺毛細血管壓增高。血液中水分及少量膠體物質(zhì)則由肺毛細血管內(nèi)滲到肺間質(zhì)及肺泡內(nèi)，從而影響氣體交換形成肺水腫。③醫(yī)源性靜脈注入超量低滲藥液；④大量的低滲洗胃液被吸收以及過量輸液或輸液過快等。主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，呼吸道分泌物增多咳出大量白色或粉紅色泡沫痰，呼吸困難分布廣泛濕羅音及哮鳴音，進一步加重則出現(xiàn)呼吸衰竭。

救治措施：阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑及時、足量使用，迅速達阿托品化。同時注意保持呼吸道通暢，保證有效通氣。短期內(nèi)吸入高濃度氧氣，必要時予以無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣，增加肺泡內(nèi)壓力。

2.2.2呼吸衰竭 是急性有機磷農(nóng)藥中毒早期最主要的死亡原因，可分為周圍性呼吸衰竭和中樞性呼吸衰竭，分析機理：①周圍性呼吸衰竭主要見于肺水腫和呼吸肌麻痹。②中樞性呼吸衰竭為毒物經(jīng)過血液吸收直接作用于呼吸中樞，其次繼發(fā)于周圍性呼吸衰竭、酸中毒、水電解質(zhì)紊亂等引起的腦缺氧、腦水腫等。

救治措施：①及時徹底洗胃、阻斷毒物再吸收，洗胃越早越好，6h內(nèi)至少2次徹底洗胃；②正確使用抗膽堿藥物及膽堿酯酶復(fù)能劑，爭取2～6h內(nèi)控制中毒癥狀消失或達到阿托品化；③及時清理呼吸道分泌物，防止呼吸道分泌物積聚窒息，如果氧飽和度過低可予以人工呼吸，及時的氣管插管、切開、機械通氣是非常有必要的[1]；④時監(jiān)測動脈血氣糾正酸堿平衡失調(diào)和水電解質(zhì)紊亂。

2.2.3腦水腫 分析機理：①有機磷農(nóng)藥進入體內(nèi)使得腦組織小血管壁及血腦屏障通透性增大引起腦組織內(nèi)外水分增多，造成彌漫性腦水腫。②中毒導(dǎo)致呼吸抑制造成嚴重低氧血癥，可使血壓下降、循環(huán)衰竭導(dǎo)致腦水腫。③反復(fù)洗胃、大量水分吸收入血及搶救室大量使用等低滲液體造成水分向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。表現(xiàn)為意識由清醒轉(zhuǎn)為昏迷、肌張力增加，阿托品正常使用是患者特別煩躁或者頻繁抽搐，常規(guī)劑量鎮(zhèn)靜劑無效，球結(jié)膜及眼底水腫、呼吸不規(guī)則、心率緩慢、雙側(cè)瞳孔不等大。

2.2.4吸入性肺炎 分析原因：①中、重度有機磷中毒患者大多數(shù)都合并昏迷各種保護反射消失，胃內(nèi)容物反流，易發(fā)生誤吸。②部分意識存在的患者洗胃時不配合，反射性嘔吐，或體位不合理等都易發(fā)生誤吸。大量誤吸可導(dǎo)致患者窒息短時間急性缺氧加重全身中毒癥狀，少量誤吸在中毒早期分泌物多不易被發(fā)現(xiàn)，當達到阿托品化后肺部仍有固定濕性羅音，可考慮并發(fā)肺部感染。

救治措施：①及時清理口鼻分泌物、嘔吐物；②采取正確洗胃方式和體位，對有合并意識障礙患者盡早留置氣管插管保證呼吸前提下徹底洗胃；③長時間臥床患者定時翻身、拍背、吸痰；④經(jīng)驗性性應(yīng)用抗生素。

2.2.5中毒性休克 休克是中毒嚴重的并發(fā)癥，分析原因：①毒物直接作用于心臟及周圍血管；②毒物吸收入血對中樞抑制；③中毒后并發(fā)癥全身缺血、缺氧，酸中毒等直接導(dǎo)致?lián)p傷。其表現(xiàn)為面色蒼白，四肢濕冷，脈搏細弱甚至觸摸不到，血壓監(jiān)測不出等。

救治措施：①盡早脫離中毒環(huán)境、洗胃清除胃腸毒物是搶救根本；②盡早使用特效解毒劑控制中毒癥狀、迅速恢復(fù)膽堿酯酶活性；③根據(jù)血壓予以血管活性藥物，或短時間內(nèi)皮質(zhì)激素應(yīng)用；④促進毒物排出，導(dǎo)瀉、灌腸，糾正水電解質(zhì)、酸堿紊亂，保證有效循環(huán)同時積極性血液凈化治療才是重中之中。

2.2.6上消化道出血 分析原因：①口服農(nóng)藥毒物直接刺激、腐蝕、損壞胃粘膜保護層，導(dǎo)致糜爛性或腐蝕性胃炎；②留置胃管及反復(fù)洗胃機械性損傷所致及患者劇烈嘔吐導(dǎo)致賁門粘膜撕裂出血；③中、重農(nóng)藥中毒患者全身應(yīng)激性潰瘍等。

救治措施：①盡早洗胃，插管是動作輕柔，減少機械性損傷，注意保護胃腸粘膜，洗胃液盡可能采用溫度適宜鹽水，洗胃過程中和洗胃后要密切觀察引流液顏色；②爭取患者配合，避免劇烈嘔吐，洗胃機吸引壓力不宜過大；③早期禁食24～72h，減輕已經(jīng)被毒物損傷胃腸粘膜的負擔(dān)，有利于粘膜修復(fù)；④重度中毒患者盡早預(yù)防性應(yīng)用抑酸制劑，直至膽堿能危象緩解；⑤局部應(yīng)用止血及保護胃腸粘膜藥物。

2.2.7中間綜合征 多見于中毒后2～4d，個別為7d，為急性膽堿能危象消失后繼遲發(fā)性周圍神經(jīng)病變之前出現(xiàn)以肌無力為突出表現(xiàn)的綜合征，一般認為是乙酰膽堿酯酶活性被抑制后，蓄積在突觸間隙內(nèi)大量的乙酰膽堿持續(xù)作用于突觸后膜上的N2受體，使其失敏，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭處傳遞障礙而出現(xiàn)骨骼肌麻痹。主要受累部位肢體近端肌肉、屈頸肌、顱神經(jīng)Ⅲ～Ⅶ和Ⅹ支配的肌肉，重癥者可因呼吸肌麻痹致外周呼吸衰竭而死亡[2]。主要表現(xiàn)為瞳孔散大，心率增快，呼吸深快，輕度煩躁，不能抬頭，眼球活動不靈活，瞼下垂，飲水嗆咳，約30min后出現(xiàn)呼吸淺快，漸出現(xiàn)面色及口唇紫紺，在5～10min內(nèi)呼吸停止，若不及時經(jīng)氣管插管人工維持呼吸則很快死亡。

救治措施：①對重度有機磷中毒患者，密切觀察肌力情況和呼吸情況，積極做好搶救準備。一旦發(fā)生迅速建立有效的人工呼吸；②最近發(fā)現(xiàn)早期足量應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑也是治療IMS的關(guān)鍵，國內(nèi)有突擊劑量、氯磷定方案搶救IMS至呼吸肌麻痹的成功報道[3]；③應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)適量應(yīng)用阿托品。④其他維生素、營養(yǎng)神經(jīng)、支持對癥治療。

2.2.8心肌損傷 有機磷中毒可引起中毒性心肌炎，其機制為：①乙酰膽堿在神經(jīng)末梢積聚，作用于膽堿能受體，可使冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致心肌供血不足，心肌及傳導(dǎo)功能收到抑制，心肌細胞直接損害引起心律失常，使心室充盈發(fā)生障礙及心肌耗氧量增加[4]。②毒物收受入血后經(jīng)過血液循環(huán)直接作用于心肌細胞，導(dǎo)致心肌損傷。表現(xiàn)為各樣的心電監(jiān)護及心電圖異常、心肌酶明顯升高。

救治措施：①給予促進心肌代謝的藥物，如維生素C、輔酶A、肌苷、心肌極化液等；②室性心律失常均在運用利多卡因后得到控制。三度房室傳導(dǎo)阻滯經(jīng)阿托品、異丙腎上腺素治療后糾正。大多數(shù)心電圖異常患者治療1～2w后臨床癥狀緩解，心律失常得到控制。

2.2.9反跳 AOPP反跳是緩解期的一個常見并發(fā)癥，多于入院后第7～10d。分析原因①毒物的再吸收主要是毒物代謝的肝腸循環(huán)，其次分布于脂肪及肌肉組織內(nèi)毒物緩慢釋放；②緩解期阿托品減量過快或過早停用；③大量補充含糖、含輔酶A類藥物。臨床表現(xiàn)與有機磷中毒表現(xiàn)相似，多表現(xiàn)為精神萎靡、頭昏、面色蒼白、惡心、嘔吐、皮膚出汗、流涎、分泌物增多、瞳孔縮小、胸悶、心悸、甚至肌顫，呼吸衰竭等。

救治措施：①早期應(yīng)反復(fù)洗胃盡早清除，徹底清洗皮膚，以防止繼續(xù)吸收中毒②特殊有機磷農(nóng)藥中毒解毒藥物應(yīng)緩慢減量，維持用藥7～10d；③早期足量應(yīng)用阿托品和復(fù)能劑治療減量時應(yīng)嚴密觀察病情變化；④一旦發(fā)生迅速重建阿托品化，阿托品用量較反跳前數(shù)倍致數(shù)十倍，但須防止阿托品中毒；⑤吸氧，必要時機械通氣給氧；⑥積極治療并發(fā)癥糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。

2.2.10遲發(fā)型周圍神經(jīng)病 急性病情好轉(zhuǎn)后，經(jīng)4～45d天的潛伏期可出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)病，主要機制是有機磷抑制神經(jīng)組織中的神經(jīng)靶并使其老化，從而產(chǎn)生遲發(fā)性神經(jīng)炎。主要臨床表現(xiàn)為感覺-運動型多發(fā)性神經(jīng)病。一般是下肢較上肢嚴重，運動障礙較感覺損害明顯，病變兩側(cè)對稱。感覺異常表現(xiàn)為肢端麻木、疼痛，逐漸向肢體近端發(fā)展。運動障礙表現(xiàn)為肢體無力，共濟失調(diào)，逐漸發(fā)展為遲緩性麻痹，出現(xiàn)垂足、垂腕，腱反射消失；較嚴重者可出現(xiàn)肢體遠端肌萎縮；少數(shù)患者可發(fā)展為痙攣性麻痹，一般6～12個月康復(fù)。

救治措施：治療以營養(yǎng)神經(jīng)為主，疼痛劇烈者可輔以皮質(zhì)激素治療。B族維生素有助于末梢神經(jīng)炎的恢復(fù)，對于有機磷農(nóng)藥中毒者，早期應(yīng)用B族維生素對預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)炎有一定的療效。有報道高壓氧治療有效。

2.2.11阿托品過量或中毒 分析原因：①少數(shù)臨床醫(yī)師仍抱有“寧多勿少，寧可中毒，不可不足”的錯誤指導(dǎo)思想；②對病情判斷不準確；③“阿托品化”后沒有及時減量或延長時間.

救治措施：①輕度中毒迅速減少用量和延長時間癥狀即可緩解；②中、重度中毒應(yīng)停用阿托品同時可給予皮下注射毛果蕓香堿5～10mg，每20～30min 1次，直至中毒癥狀緩解而不能用毒扁豆堿和新斯的明；③利尿以加速阿托品排泄；④昏迷者常規(guī)用甘露醇快速靜脈滴注以減輕腦水腫；⑤高熱者以物理降溫為主；⑥狂躁者明顯者，可予適度常規(guī)鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用；⑦患者躁動在鎮(zhèn)靜同時密切觀察呼吸、血壓監(jiān)測。

有機磷農(nóng)藥中毒并發(fā)癥多見于中、重度中毒患者，是導(dǎo)致死亡的主要因素，及時就診、清除毒物、正確使用特效解毒劑，盡早識別和發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并采取合理的搶救措施，在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上盡早行血液灌流聯(lián)合血漿置換清除血液當中毒物等全方位治療可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生，明顯縮短了住院時間，降低了住院治療費用。

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編輯/蘇小梅