1例百草枯中毒患者的急救護(hù)理

百草枯（paraquat，PQ）又名克蕪蹤?；瘜W(xué)上屬聯(lián)吡啶雜環(huán)化合物，它屬接觸滅生性除草劑，接觸土壤后較快失去活性，無殘留也不污染環(huán)境，是目前使用最廣泛的除草劑之一。

該品種屬中等毒類，在正常使用情況下，對(duì)人的健康影響不大，但經(jīng)消化道和皮膚黏膜吸收時(shí)毒性卻較高，成人估計(jì)致死量20%百草枯溶液為5～15 mL或40 mg/Kg左右，是人類急性中毒病死率最高的除草劑，口服中毒是中毒的主要途徑。在國內(nèi)外報(bào)道的病例中，經(jīng)口服20%百草枯溶液30 mL以上者，全部死亡[1]。目前百草枯中毒無特效解毒劑[2]病死率極高，對(duì)百草枯中毒患者的救治已經(jīng)成為急救醫(yī)學(xué)的重要課題之一。筆者在2014年5月參與了1例百草枯中毒患者的搶救，現(xiàn)將救治與護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1臨床資料

患者，女，32歲，因與家人吵架將含20%百草枯的農(nóng)藥約5 mL兌在飲料中服用，30 min后送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治，給予洗胃、補(bǔ)液等治療，于2 h后轉(zhuǎn)至我院醫(yī)治。入院時(shí)意識(shí)清楚，煩躁，惡心，無胸悶氣急，無腹痛腹瀉，血壓128/70 mmHg（1 mmHg=0.133 KPa），呼吸20次/min，經(jīng)皮血氧飽和度99%，心率100/min，節(jié)律齊。查體：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對(duì)光反射靈敏，唇無發(fā)紺，兩肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音，腹平軟，無壓痛反跳痛，四肢活動(dòng)可，生理反射存在，病理反射未引出。入院后未給予吸氧； 再次用清水洗胃，并留置鼻胃管，洗胃，1次/4 h，后自胃管注入十六角蒙脫石保護(hù) 胃 黏膜，25%硫酸鎂導(dǎo)瀉；盡早進(jìn)行血液灌流治療；給予激素地塞米松抑制肺纖維化；應(yīng)用大量維生素C、還原型谷胱甘肽抗自由基、抗氧化治療；同時(shí)給予胃黏膜保護(hù)劑、腎毒性較小的抗生素、維持水電解質(zhì)平衡、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等支持治療。向家屬交代病情危重，可能預(yù)后不良?；颊哂诋?dāng)天轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療，1個(gè)月后患者經(jīng)治療后病情逐漸改善康復(fù)出院 。

2護(hù)理

2.1清除胃腸道毒物，促進(jìn)排泄 因PQ對(duì)黏膜有較強(qiáng)的腐蝕性，為了避免催吐對(duì)口咽、食管造成二次損傷，采取插胃管洗胃法，洗胃及導(dǎo)瀉的遲早與患者的預(yù)后有著直接關(guān)系[3]。用清 水反復(fù)灌洗，水溫32℃～35℃，水溫過高可促進(jìn)胃腸道黏膜擴(kuò)張加速毒素吸收，水溫過低可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)從而促進(jìn)毒素向腸道排空[4]。注入量250～300 mL/次，觀察洗胃液的顏色、出入量等情況，至洗出液澄清為止。洗胃完畢胃管內(nèi)注入十六角蒙脫石30 g，繼用25%硫酸鎂進(jìn)行導(dǎo)瀉，以后重復(fù)洗胃1次/6 h，洗胃量 2000 mL/次，2次/d。嚴(yán)密觀察患者的生命體征，面色、排便情況，根據(jù)丟失水分的多少，及時(shí)補(bǔ)充當(dāng)日的液體量和電解質(zhì)，防止發(fā)生脫水、休克及電解質(zhì)紊亂。

2.2血液灌流護(hù)理 血液灌流開始的早晚與患者的存活有很大關(guān)系，灌流越早病死率越 低[4]。灌流過程中應(yīng)保持管道的通暢，防止管路凝血和空氣栓塞，嚴(yán)密觀察患者生命體征、意識(shí)變化，15 min記錄1次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理，在灌流過程中給患者保暖，灌流結(jié)束后做好穿 刺點(diǎn)的壓迫和消毒，觀察穿刺處有無出血、 血腫等，繼續(xù)觀察生命體征的變化，30 min記錄1次。

2.3口腔護(hù)理 口服百草枯中毒患者因服毒量不等及毒物在消化道內(nèi)滯留時(shí)間不同，可在數(shù)小時(shí)或2～5 d后出現(xiàn)口腔咽部、舌體及食道黏膜充血水腫、糜爛，口腔微生物大量繁殖，黏膜易發(fā)生感染。因此，做好口腔護(hù)理顯得尤為重要。用生理鹽水做口腔護(hù)理或含漱，2次/d， 并嚴(yán)密觀察患者口腔黏膜、舌苔情況，隨時(shí)清除口腔黏膜的分泌物和脫落的腐敗組織。鼓勵(lì)多飲水，>2000 mL/d，同時(shí)口服維生素C、維生素B族類藥物，促進(jìn)黏膜創(chuàng)面的愈合。早期飲食以微溫或涼的牛奶、米湯、豆?jié){等流質(zhì)飲食為主，少量多餐。口腔疼痛嚴(yán)重者，用1%利多卡因含咽后再進(jìn)食，不能進(jìn)食者，可行鼻飼，恢復(fù)期可改為半流質(zhì)飲食。

2.4呼吸道護(hù)理 肺是百草枯中毒主要的靶器官，易造成肺水腫、呼吸窘迫綜合征、肺纖維化等，較小劑量的中毒往往引起遲發(fā)性的肺纖維化[5]。所以要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血氧飽和度和血?dú)夥治?。?jǐn)慎用氧，高濃度氧可增加活性氧形成，加重肺組織損害，加重百草枯毒性，動(dòng)脈血氧分壓<40 mmHg時(shí)，可給予低濃度、低流量、短時(shí)間吸氧[6]。

2.5嚴(yán)密觀察病情變化，百草枯進(jìn)入人體后， 可分布于全身各個(gè)臟器而導(dǎo)致多臟器功能衰竭。對(duì)該患者持續(xù)24 h心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)意識(shí)、呼吸、血壓、脈搏、脈氧、心電圖、心率.肝功能的改變； 準(zhǔn)確記錄24 h出入量，定期復(fù)查腎功能、電解質(zhì)。

2.6心理護(hù)理 由于本院地處城鄉(xiāng)結(jié)合處，該患者是因與家人吵架而服藥，情緒很不穩(wěn)定，對(duì)搶救治療及護(hù)理存在強(qiáng)烈的抵觸情緒?；颊呒凹覍賹?duì)本病初期不重視，因中毒前期癥狀不明顯，這樣延誤了救治的黃金期。急診處置時(shí)護(hù)士及時(shí)與患者溝通，向患者及家屬告知該病的發(fā)展趨勢(shì)及不良的預(yù)后，以取得他們的配合。為患者創(chuàng)造良好的環(huán)境，將患者安置在安全、舒適、整潔的病室內(nèi)，囑家屬多給患者一些關(guān)心、呵護(hù)，讓患者感到周圍人對(duì)他的愛，給其多講解相同治愈病例，從而使他樹立生活的信心和希望。

2.7健康宣教 主要宣傳預(yù)防百草枯中毒的有關(guān)知識(shí)。百草枯農(nóng)藥毒性大，應(yīng)單獨(dú)放置，小孩接觸不到的地方，要有特殊標(biāo)識(shí)。農(nóng)業(yè)勞作過程中，在配藥、噴藥時(shí)要有防護(hù)措施，戴橡膠手套、口罩，穿工作服。如有藥液進(jìn)入眼睛或皮膚上要馬上進(jìn)行沖洗。因百草枯不宜經(jīng)完整的皮膚吸收。有些患者聲稱進(jìn)口未咽下也需按中毒處理。在中毒現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)立即口服肥皂水，普通粘土用紗布過濾后，服用泥漿水，必須爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行口服催吐，之后盡早到醫(yī)院治療。 3討論

百草枯主要經(jīng)消化道、 皮膚吸收中毒，進(jìn)入人體后可產(chǎn)生大量的氧自由基，而引起組織器官細(xì)胞脂質(zhì)過氧化，導(dǎo)致多器官損傷[7]，因致毒機(jī)制尚未完全闡明，無特效解毒藥，常規(guī)治療病死率較高。 在洗胃搶救的過程中做到忙而不亂，注意護(hù)理操作細(xì)節(jié)，如根據(jù)胃的解剖和生理特性，患者體位取頭低左側(cè)臥位，使胃體中上部和胃底處于胃的最低處，而胃竇部處于高處，減少毒物進(jìn)入腸道，間斷洗胃時(shí)左側(cè)臥位與仰臥位交替 可以充 分清洗胃壁的各個(gè)部位，每次灌洗量和壓力要控制得當(dāng)，防止黏膜損傷和降低胃竇部的壓力，注意入量和出量要 大致相等。

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[7]張百田.農(nóng)藥中毒急救手冊(cè)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1998：229-230.編輯/肖慧